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球囊再塑形也可以火炬冰激凌

天壇呂明手術(shù)筆記

<h3>火炬是醬嬸兒的！</h3> <h3>冰激凌是醬嬸兒的！</h3> <h3>所以，醬嬸兒的顱內(nèi)動脈瘤栓塞技術(shù)就被命名為火炬冰激凌技術(shù)！</h3> <h3>承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院田師傅的手繪圖也很傳神！</h3> <h3>所謂火炬冰激凌技術(shù)，是指在栓塞頂端動脈瘤（特別是基底動脈頂端動脈瘤）的時候，將支架頭端直接釋放在瘤頸內(nèi)，起到底座作用，托起置入瘤腔的彈簧圈，以保障載瘤動脈遠端分支的暢通。稱之為蓮花寶座技術(shù)是不是更吉祥？</h3> <h3>目前國內(nèi)常用的顱內(nèi)動脈瘤專用支架有強生的Enterprise，Microvention的Lvis，史賽克的Neuroform和ev3的Solitaire，除Solitaire支架外，其它支架的推桿頭端都有穩(wěn)定導(dǎo)絲，只有Solitaire支架頭端沒有導(dǎo)絲，所以只有Solitaire支架才能用于火炬冰激凌技術(shù)。</h3> <h3>感謝學(xué)生們翻墻Google到的各類支架的高清照片。記得當年在Cleveland clinic導(dǎo)管室觀摩手術(shù)時，老外遇到不明血管變異時，一律求助于Google，立等解惑。在這里就不吐槽我天朝的某度了。</h3> <h3>強生的Enterprise支架</h3> <h3>Microvention的Lvis支架</h3> <h3>史賽克的Neuroform EZ支架</h3> <h3>ev3的Solitaire支架</h3> <h3>那么在使用球囊再塑形技術(shù)栓塞顱內(nèi)動脈瘤時，能不能采取火炬冰激凌方式呢？所謂球囊再塑形技術(shù)（remodeling technique），最早由Moret報道，是指用一枚不可脫球囊封堵動脈瘤開口，在球囊保護下用彈簧圈填塞瘤腔，防止彈簧圈逸入載瘤動脈。特制封堵球囊有ev3的Hyperglide、Hyperform球囊以及Microvention的Scepter球囊。</h3> <h3>經(jīng)典的球囊再塑形技術(shù)是醬嬸兒的！</h3> <h3>火炬冰激凌式的球囊再塑形是醬嬸兒的！</h3> <h3>幾年前我就用過火炬冰激凌式的球囊再塑形技術(shù)（好拗口）成功栓塞過中動脈分叉部動脈瘤，當時純粹是突發(fā)奇想，后來一檢索文獻，人家老外早用過了，所以你能想到的，別人也能想到，誰都不比誰更聰明。</h3> <h3>下面介紹的實戰(zhàn)病例是我前兩天剛做的，仍然是中動脈分叉部動脈瘤，應(yīng)用火炬冰激凌式的球囊再塑形技術(shù)栓塞。</h3> <h3>患者女性，58歲，2017.8.22以SAH發(fā)病，后轉(zhuǎn)來我院，行CTA發(fā)現(xiàn)左側(cè)中動脈分叉部動脈瘤，于9.8介入治療。</h3> <h3>栓塞前造影，左頸內(nèi)動脈造影三維重建顯示中動脈分叉部動脈瘤，分叉后較細的上干更多受累。</h3> <h3>瘤體4.5×6.0mm，頸寬3.1mm</h3> <h3>左頸內(nèi)動脈工作位（右前斜30°，頭3°）造影</h3> <h3>栓塞策略：火炬冰激凌式球囊再塑形技術(shù)。顯然，跟理想化的模型圖不同，就該實戰(zhàn)病例來講，球囊并不能覆蓋保護全部瘤頸，只能封堵部分瘤頸，也就是說，球囊在該病例中的作用是把寬頸動脈瘤轉(zhuǎn)化為窄頸動脈瘤。那么，為什么不干脆把球囊導(dǎo)管選入分叉后上干，以便完全保護瘤頸呢？理由有二，一是上干和M1平直段角度銳利，球囊導(dǎo)絲很難越過瘤頸進入上干；二是即便勉為其難把球囊置入了上干，由于上干分支跟M1段直徑相差較大，而且球囊導(dǎo)管較硬，對中動脈分叉部的解剖走形改變大，所以球囊的充盈可能會帶來撕裂血管的額外風(fēng)險。</h3> <h3>工作位路圖下，Hyperform 4×7球囊到位，球囊頭端進入瘤頸，注意球囊導(dǎo)絲不要過深，以免戳破動脈瘤。</h3> <h3>頭端塑成S形的Echelon微導(dǎo)管進入瘤腔</h3> <h3>造影劑充盈球囊（對于新手來講，Hyperform球囊的使用還是有相當大的風(fēng)險的，具體操作細節(jié)此處不贅述，發(fā)紅包后私聊??）。</h3> <h3>在球囊輔助下，首枚彈簧圈（ev3, PC-5-15-3D）的成籃形狀很滿意。在球囊再塑形時，首枚成籃彈簧圈的規(guī)格選擇有一定講究，就是要選取稍大一些的三維彈簧圈，以保證彈簧圈穩(wěn)定地卡在瘤壁上，比如該瘤短徑是4.5mm，那么我們就選用了直徑為5mm的圈，如果是在支架輔助栓塞的情況下，我們可能更傾向于選用稍小直徑的彈簧圈（4mm）作為首發(fā)。</h3> <h3>繼續(xù)填塞</h3> <h3>中途造影顯示瘤體還有明顯殘留</h3> <h3>球囊保護下繼續(xù)填塞，每填入一枚彈簧圈后，均排空球囊，做路圖或造影了解栓塞效果。</h3> <h3>到了最關(guān)鍵最困難的時刻了——栓塞瘤頸</h3> <h3>造影顯示瘤頸仍殘留，任重道遠??！</h3> <h3>繼續(xù)在球囊保護下用小圈填塞瘤頸，一度試圖不充盈球囊填圈，但圈往載瘤動脈跑，可見球囊的不可或缺！</h3> <h3>嗯！透視下覺得填塞滿意了！</h3> <h3>工作位造影和蒙片顯示動脈瘤填塞滿意，收手！</h3> <h3>術(shù)后左頸內(nèi)動脈正位造影和蒙片</h3> <h3>術(shù)后左頸內(nèi)動脈側(cè)位造影和蒙片</h3> <h3>術(shù)后左頸內(nèi)動脈三維旋轉(zhuǎn)造影</h3> <h3>主要耗材：Navien 072，Echelon 10，Traxcess 14，Hyperform 4×7，PC-5-15-3D，PC-4-8-3D，PC-2-4-3D，QC-2-6-3D，Target NANO 360-1.5-4，QC-1.5-2-Helix，QC-2-4-3D，Microplex 10-1-2-Hypersoft Helical</h3> <h3>今天是教師節(jié)，謹以此文獻給敬愛的吳老師！</h3> <h3>增補</h3> <h3>最早于2012年應(yīng)用火炬冰激凌式球囊再塑形技術(shù)栓塞的一例中動脈分叉部動脈瘤</h3> <h3>Hyperform 4×7球囊封堵下栓塞動脈瘤</h3> <h3>術(shù)后工作位蒙片和減影顯示動脈瘤完全栓塞</h3> <h3>術(shù)后1年（2013年）復(fù)查</h3> <h3>術(shù)后5年（2017年）復(fù)查</h3>