<h3> 銀離子液是臨床創(chuàng)面常用的抗菌劑，但是卻因各種各樣的問(wèn)題被人誤解，如有人認(rèn)為銀離子液療效不足、用起來(lái)更貴或者存在安全性問(wèn)題，這些問(wèn)題和誤解在銀離子液/敷料中同樣存在。</h3><h3> </h3><h3> <b>Wounds International 2012曾發(fā)表了一個(gè)專(zhuān)家共識(shí)——《含銀敷料在傷口上的合理使用》</b><i><u><b>1</b></u></i>，在這篇共識(shí)中，詳細(xì)分析了傷口護(hù)理中銀離子液/敷料應(yīng)用的常見(jiàn)誤解，并提出建議。本文分享部分專(zhuān)家共識(shí)的內(nèi)容，帶大家重新認(rèn)識(shí)銀離子液/敷料。</h3><h3></h3><h3> <br /></h3> <h1><span style="color: rgb(255, 138, 0);"><b>誤解 1：銀離子液/敷料不能提高愈合率</b></span></h1> <h1 style="text-align: center;"><b><i><span style="color: rgb(237, 35, 8);">銀離子不能提高傷口愈合率？</span></i></b></h1> <h3><span style="color: rgb(22, 126, 251);"><b><br /></b></span></h3><h3><span style="color: rgb(22, 126, 251);"><b>原因和分析</b></span></h3><h3> </h3><h3> 在傷口護(hù)理的臨床研究中，傷口完全愈合的比例是普遍終點(diǎn)，而且也是很多監(jiān)管機(jī)構(gòu)如美國(guó)FDA所重視的評(píng)估項(xiàng)目。由于慢性傷口很難愈合，其作為評(píng)價(jià)終點(diǎn)的適宜性一直被質(zhì)疑。使用含銀離子液/敷料的治療目的在于減少傷口生物負(fù)載，治療局部感染以及阻止全身擴(kuò)散：其主要目的不是直接促進(jìn)傷口愈合。臨床指南中推薦銀離子液/敷料可用于以下情況：傷口出現(xiàn)感染或傷口中生物負(fù)載過(guò)多導(dǎo)致延遲愈合（‘嚴(yán)重定植’或‘感染前期’）、進(jìn)行重新評(píng)估前短期使用。</h3><h3><br /></h3><h3><br /></h3><h3></h3><h3>1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究和2項(xiàng)Cochrane回顧性研究的結(jié)果提示2-4，與非銀離子液/敷料如泡沫敷料、藻酸鹽敷料等相比，銀離子液/敷料不能夠改善傷口愈合率。然而，這些研究存在一些問(wèn)題，如銀離子液/敷料的使用并沒(méi)有完全按照說(shuō)明書(shū)；有些病例使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，有些則應(yīng)用在沒(méi)有感染或并沒(méi)有證據(jù)顯示高生物負(fù)荷的傷口上。但是這些研究的結(jié)論使人們對(duì)銀離子液/敷料的效果產(chǎn)生了懷疑。</h3><h3></h3><h3><br /></h3><h3><span style="color: rgb(22, 126, 251);"><b>重新認(rèn)識(shí)</b></span><span style="color: rgb(57, 181, 74);">：</span></h3><h3>通過(guò)臨床醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)和很多新發(fā)表的系統(tǒng)回顧研究和薈萃分析的結(jié)果都證實(shí)，當(dāng)正確使用銀離子液/敷料時(shí)能獲得積極的療效。</h3><h3> <br /></h3> <h1><span style="color: rgb(255, 138, 0);"><br /></span><span style="color: rgb(255, 138, 0);">誤解2: 銀離子液/敷料會(huì)引起全身毒性反應(yīng)，如銀中毒</span></h1> <h1 style="text-align: center;"><b><i><span style="color: rgb(237, 35, 8);">銀中毒？</span></i></b></h1> <h3><span style="color: rgb(22, 126, 251);"><b><br /></b></span></h3><h3><span style="color: rgb(22, 126, 251);"><b>原因和分析</b></span></h3><h3><br /></h3><h3> 銀離子液/敷料偶爾會(huì)引起局部皮膚變色或色素沉著，但是這種情況是無(wú)害的而且可逆。這種皮膚變色并不是真的全身銀中毒。銀中毒非常少見(jiàn)，通常與口服銀溶液有關(guān)。銀中毒是銀復(fù)合物在皮膚和內(nèi)臟器官沉積的結(jié)果，常常表現(xiàn)為藍(lán)灰色皮膚改變，尤其是暴露的皮膚區(qū)域。當(dāng)銀在角膜或結(jié)膜沉積時(shí)會(huì)發(fā)生銀質(zhì)沉著病。當(dāng)真正發(fā)生銀中毒和銀質(zhì)沉著病時(shí)，患者會(huì)變得像《阿凡達(dá)》里的人一樣呈藍(lán)色，且不可逆轉(zhuǎn)；但通常不會(huì)對(duì)生命構(gòu)成威脅?？梢疸y中毒的銀的總量還未可知，但是建議銀在整個(gè)身體中的含量為 3.8-6.4 g 5。</h3><h3></h3><h3><br /></h3><h3><br /></h3><h3><span style="color: rgb(22, 126, 251);"><b>重新認(rèn)識(shí)</b>：</span></h3><h3> </h3><h3> 局部使用時(shí)，全身吸收銀的水平很低，因此銀離子液/敷料不可能會(huì)引起真正銀中毒</h3><h3> <br /></h3> <h1><span style="color: rgb(255, 138, 0);">誤解 3：含銀敷料對(duì)傷口有毒性且延遲愈合</span></h1> <h1 style="text-align: center;"><b><i><span style="color: rgb(237, 35, 8);">促進(jìn)愈合or延遲愈合？</span></i></b></h1> <h3><span style="color: rgb(22, 126, 251);"><b> </b></span></h3><h3><span style="color: rgb(22, 126, 251);"><b>原因和分析</b></span></h3><h3><br /></h3><h3> 一些體外研究表明有些含銀敷料對(duì)角質(zhì)形成細(xì)胞和成纖維細(xì)胞具有細(xì)胞毒性，并且延遲動(dòng)物傷口模型中的上皮再生 6-7。<span style="color: rgb(237, 35, 8);"><b>相反地，其他研究發(fā)現(xiàn)銀離子液不具毒性，并且表明銀具有促進(jìn)愈合的作用6-9。</b></span>盡管存在相互沖突的證據(jù)，但是也存在積極的關(guān)于銀的臨床實(shí)踐，因此形成了比較務(wù)實(shí)的論點(diǎn)，即正確使用銀離子液/敷料時(shí)，可以獲得良好的效果。</h3><h3><br /></h3><h3></h3><h3></h3><h3><b><span style="color: rgb(22, 126, 251);">重新認(rèn)識(shí)：</span></b></h3><h3><br /></h3><h3></h3><h3> 如果傷口不存在生物負(fù)荷的問(wèn)題，則不建議使用銀離子液/敷料。即銀離子液/敷料應(yīng)該用于有高生物負(fù)荷或局部感染風(fēng)險(xiǎn)的傷口。</h3><h3> <br /></h3> <h1><span style="color: rgb(255, 138, 0);">誤解4：細(xì)菌會(huì)對(duì)銀離子耐藥</span></h1> <h1 style="text-align: center;"><b><i><span style="color: rgb(237, 35, 8);">細(xì)菌對(duì)銀離子耐藥？</span></i></b></h1> <h3><br /></h3><h3><span style="color: rgb(22, 126, 251);"><b>原因和分析</b></span></h3><h3><br /></h3><h3> 目前對(duì)銀離子耐藥的發(fā)生率還不清楚，但這種耐藥性非常少見(jiàn)，并且鑒于銀制劑已經(jīng)投入使用相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間以及在大范圍內(nèi)銀的水平偏低，因此這種耐藥性要低于預(yù)期所想10-14。銀對(duì)微生物細(xì)胞具有多重作用，減少了產(chǎn)生耐藥性的機(jī)會(huì)。與此相反，抗生素一般只針對(duì)單一靶點(diǎn)，因此細(xì)菌細(xì)胞可能會(huì)更容易產(chǎn)生耐藥性15。臨床上，對(duì)銀離子產(chǎn)生耐藥性可能存在另外的原因，例如，對(duì)抗菌敷料不產(chǎn)生反應(yīng)可能是已感染傷口存在更深的未識(shí)別感染，可能含有促進(jìn)抗藥性的生物膜，或可能有未控制的并發(fā)癥16。</h3><h3></h3><h3><br /></h3><h3><span style="color: rgb(22, 126, 251);"><b>重新認(rèn)識(shí)：</b></span></h3><h3><br /></h3><h3> 對(duì)銀離子沒(méi)有明顯的反應(yīng)與對(duì)銀離子耐受沒(méi)有直接聯(lián)系，而是與治療方法的不當(dāng)、對(duì)感染灶和／或傷口病因沒(méi)有達(dá)到有效治療有關(guān)。</h3><h3> <br /></h3> <h1><span style="color: rgb(255, 138, 0);">誤解5: 銀離子液/敷料會(huì)致使細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥</span></h1> <h1 style="text-align: center;"><b><i><span style="color: rgb(237, 35, 8);">使細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥？</span></i></b></h1> <h3><br /></h3><h3><span style="color: rgb(22, 126, 251);"><b>原因和分析</b></span></h3><h3><br /></h3><h3></h3><h3>有人擔(dān)心使用銀離子液/敷料可能會(huì)產(chǎn)生對(duì)抗生素耐藥的細(xì)菌。雖然這在理論上有可能性，但沒(méi)有直接證據(jù)證明在銀離子和抗生素之間已經(jīng)出現(xiàn)了交叉耐藥18-19。</h3><h3><br /></h3><h3><span style="color: rgb(22, 126, 251);"><b>重新認(rèn)識(shí)：</b></span></h3><h3><br /></h3><h3></h3><h3>抗生素耐藥發(fā)生的主要原因仍然是錯(cuò)誤使用或?yàn)E用抗生素。</h3><h3> <br /></h3> <h1><span style="color: rgb(255, 138, 0);">誤解6: 銀離子液/敷料不應(yīng)該用于兒童</span></h1> <h1 style="text-align: center;"><b><i><span style="color: rgb(237, 35, 8);">Baby能不能用？</span></i></b></h1> <h3><br /></h3><h3><span style="color: rgb(22, 126, 251);"><b>原因和分析</b></span></h3><h3></h3><h3><br /></h3><h3> 燒傷和大皰性表皮松解癥（EBS）兒童血液中銀離子水平的增高引起了人們的擔(dān)心，因此停止使用銀離子液/敷料20-23。然而，臨床上很多兒科傷口可以從銀離子液/敷料的使用中受益。</h3><h3></h3><h3><br /></h3><h3><span style="color: rgb(22, 126, 251);"><b>重新認(rèn)識(shí)：</b></span></h3><h3><br /></h3><h3></h3><h3>在<span style="line-height: 1.5;">使用銀離子液/敷料治療兒科傷口時(shí)應(yīng)該非常慎重，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，敷料的使用時(shí)間不能超過(guò)2周，除非有確切的適應(yīng)癥支持。</span></h3><h3> <br /></h3> <h1><span style="color: rgb(255, 138, 0);">誤解7: 銀離子液/敷料可能對(duì)環(huán)境有害</span></h1> <h1 style="text-align: center;"><b><i><span style="color: rgb(237, 35, 8);">對(duì)環(huán)境有影響嗎？</span></i></b></h1> <h3><br /></h3><h3><span style="color: rgb(22, 126, 251);"><b>原因和分析</b></span></h3><h3><br /></h3><h3></h3><h3> 有人提出銀離子液/敷料的使用中銀離子的釋放有可能會(huì)損害環(huán)境。但是銀離子產(chǎn)品在全世界被廣泛使用，用于各種技術(shù)和應(yīng)用，但銀離子對(duì)環(huán)境的影響并不明確。一個(gè)主要的銀離子液/敷料生產(chǎn)商估計(jì)其每年使用的銀離子僅占全球消耗量的0.0008%24。</h3><h3><br /></h3><h3></h3><h3><span style="color: rgb(22, 126, 251);"><b>重新認(rèn)識(shí)：</b></span></h3><h3><br /></h3><h3></h3><h3> 用于銀離子液/敷料生產(chǎn)的銀的分量只占很少一部分。</h3><h3> <br /></h3> <h1><span style="color: rgb(255, 138, 0);">誤解8: 銀離子液/敷料太貴</span></h1> <h1 style="text-align: center;"><b><i><span style="color: rgb(237, 35, 8);">貴嗎？</span></i></b></h1> <h3><br /></h3><h3><span style="color: rgb(22, 126, 251);"><b>原因和分析</b></span></h3><h3><br /></h3><h3></h3><h3> 傷口治療方法的性?xún)r(jià)比評(píng)估并不是簡(jiǎn)單直接的。傷口治療的總成本涵蓋很多直接和間接成本，有些成本很難衡量，例如患病對(duì)工作能力的影響、生活質(zhì)量的影響和社會(huì)隔離等。一些對(duì)銀離子液/敷料的研究已經(jīng)證明了其對(duì)傷口管理總成本和生活質(zhì)量具有顯著改善的效果25-27。</h3><h3><br /></h3><h3></h3><h3><span style="color: rgb(22, 126, 251);"><b>重新認(rèn)識(shí)</b></span></h3><h3><br /></h3><h3></h3><h3>通常來(lái)說(shuō)，銀離子液/敷料并不比其它抗菌敷料貴。</h3><h3><br /></h3><h3></h3><h3>以上為《含銀敷料在傷口上的合理使用》里闡述的誤區(qū)。其它的臨床數(shù)據(jù)也佐證了銀離子液的安全性和有效性：</h3><h3> <br /></h3> <h1><span style="color: rgb(255, 138, 0);">誤解9：銀離子液有較強(qiáng)的細(xì)胞毒性</span></h1> <h1 style="text-align: center;"><b><i><span style="color: rgb(237, 35, 8);">細(xì)胞毒性強(qiáng)？？</span></i></b></h1> <h3><br /></h3><h3><span style="color: rgb(22, 126, 251);"><b>分析：</b></span></h3><h3> </h3><h3>一項(xiàng)口腔材料的臨床試驗(yàn)中，對(duì)6種納米載銀無(wú)機(jī)抗菌劑的體外細(xì)胞毒性進(jìn)行了比較，結(jié)果6種納米載銀無(wú)機(jī)抗菌劑的高濃度稀釋液對(duì)小鼠成纖維細(xì)胞L-929均有毒性, 隨著濃度下降, 細(xì)胞毒性亦下降, 當(dāng)濃度≤25 g/L時(shí)已無(wú)毒性28。25g /L濃度值遠(yuǎn)大于以往研究顯示的納米載銀無(wú)機(jī)抗菌劑對(duì)變形鏈球菌、乳酸桿菌、黏性放線菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和白色念珠菌的最小殺菌濃度。</h3><h3> </h3><h3><span style="color: rgb(22, 126, 251);"><b>認(rèn)識(shí)：</b></span></h3><h3><br /></h3><h3> 因此，適當(dāng)濃度足以殺菌的銀離子液，使用是安全的。</h3><h3> <br /></h3> <h1><span style="color: rgb(255, 138, 0);">誤解10：創(chuàng)面只要銀離子敷料，無(wú)需銀離子液<br /></span><span style="color: rgb(255, 138, 0);"> <br /></span> </h1> <h1 style="text-align: center;"><b><i><span style="color: rgb(237, 35, 8);">銀敷料不能代替銀離子液用于所有創(chuàng)面</span></i></b></h1> <h3><br /></h3><h3><span style="color: rgb(22, 126, 251);"><b>分析</b></span></h3><h3><br /></h3><h3> 會(huì)陰部燒傷屬于難治性燒傷，傷處易被大小便污染，且皮膚皺褶多，毛發(fā)、皮脂腺、汗腺豐富，利于細(xì)菌繁殖，因此會(huì)陰部感染是全身創(chuàng)面感染最早和最嚴(yán)重的部位。會(huì)陰部的燒傷創(chuàng)面，多采用暴露的方法，使用銀離子液或SSD冷霜，但SSD冷霜屬短效，需12小時(shí)使用一次，使用和去除均不便。且兒童和磺胺嘧啶過(guò)敏患者不宜使用。</h3><h3> <br /></h3><h3><span style="color: rgb(22, 126, 251);"><b>認(rèn)識(shí)：</b></span></h3><h3><br /></h3><h3>銀離子液是特殊部位燒傷創(chuàng)面的第一選擇。</h3><h3> <br /></h3><h3>除了以上種種誤解的原因和正確認(rèn)識(shí)這些問(wèn)題之外，共識(shí)里還對(duì)銀離子液/敷料的作用機(jī)制進(jìn)行闡述，并推薦如何正確使用銀離子液/敷料、如何選擇銀離子液/敷料，并對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行了匯總分析，后期繼續(xù)報(bào)道，敬請(qǐng)關(guān)注。</h3><h3></h3><h3> <br /></h3> <h3>參考文獻(xiàn)</h3><h3></h3><h3>1.International consensus. 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