友情提示 <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">本文是對(duì)一群小伙伴的中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)進(jìn)行記錄，也歡迎感興趣的小伙伴一起學(xué)習(xí)。中醫(yī)經(jīng)典博大精深，文中內(nèi)容僅供參考。請(qǐng)大家科學(xué)辯證，理性學(xué)習(xí)。</span></p> <p class="ql-block">條文199-208</p> 文字版 <p class="ql-block">@所有人?大家好！一會(huì)開(kāi)始我們《傷寒論》學(xué)習(xí)的第40次課，陽(yáng)明病條文199－208條的學(xué)習(xí)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">199、陽(yáng)明病，無(wú)汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">心中懊憹ào náo：意思是懊惱、煩悶。參見(jiàn)第18次課，76條的解析。熱郁于胸膈，氣機(jī)就難于宣達(dá)，輕微就會(huì)引起虛煩不眠、嚴(yán)重些的就會(huì)反復(fù)顛倒、心中懊憹，再?lài)?yán)重的就會(huì)煩熱胸中窒，更嚴(yán)重的就會(huì)心中結(jié)痛。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">傷寒論有6條條文提到心中懊憹：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【76】發(fā)汗后，水藥不得入口，為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之?！侗嫣?yáng)病脈證并治（中）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【134】太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃?！侗嫣?yáng)病脈證并治（下）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【199】陽(yáng)明病，無(wú)汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃?！侗骊?yáng)明病脈證并治》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【221】陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語(yǔ)，若加溫針，必怵愓煩躁不得眠，若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹。舌上胎者。梔子豉湯主之?！侗骊?yáng)明病脈證并治》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【228】陽(yáng)明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之?！侗骊?yáng)明病脈證并治）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【238】陽(yáng)明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯?！侗骊?yáng)明病脈證并治》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這6條提到心中懊憹的條文，都是熱郁胸膈，氣機(jī)難于宣達(dá)而引起，用梔子系列藥方來(lái)治療。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">梔子氣微香，味苦，苦往里走，香則往體表走，不太香也不太苦，兩頭都跨一點(diǎn)，作用的區(qū)域就是胸中（包括食道），即里向表的過(guò)渡區(qū)域，比里略淺一點(diǎn)，比表又略深一點(diǎn)。香能散，苦能清熱，降火。所以梔子的作用主要是利胸中（包括心、肺、食道所在區(qū)域），廣義的說(shuō)是三焦的熱。這樣的熱不得散，就稱(chēng)為“郁熱”，熱郁于胸膈，氣機(jī)就難于宣達(dá)，輕微就會(huì)引起虛煩不眠、嚴(yán)重些的就會(huì)反復(fù)顛倒、心中懊儂，再?lài)?yán)重的就會(huì)煩熱胸中窒，更嚴(yán)重的就會(huì)心中結(jié)痛。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">身必發(fā)黃：第25次課學(xué)習(xí)120-127條文時(shí)我們分析過(guò)身體發(fā)黃的機(jī)理。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">中醫(yī)的角度：食物經(jīng)過(guò)胃的消化，人體分化為兩種營(yíng)養(yǎng)，一種是紅色的營(yíng)養(yǎng)，主要經(jīng)過(guò)肝臟的過(guò)濾送入心臟來(lái)輸布，這就是血液；一種是黃色的營(yíng)養(yǎng)，主要是經(jīng)過(guò)脾臟送及肺臟來(lái)輸布，這就是津液。當(dāng)然，這種顏色也有膽汁類(lèi)分泌物，膽汁是整個(gè)消化循環(huán)的一部分，涵蓋在這里面。如果水液或者血液代謝不利，津液就會(huì)淤積而發(fā)黃。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度：血液中的紅細(xì)胞（紅血球）死亡后，每個(gè)血紅蛋白分解成一個(gè)蛋白分子和一個(gè)亞鐵血紅素分子。鐵質(zhì)從血紅素中釋放出來(lái) ，儲(chǔ)存在網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞中或用于生成新的血紅素分子。而原先這個(gè)血紅素分子的剩余部分則轉(zhuǎn)化為膽綠素，進(jìn)而由肝臟的庫(kù)弗氏細(xì)胞（Kupffer cells）及脾臟被轉(zhuǎn)化為膽紅素。膽紅素經(jīng)肝臟處理后，隨膽汁分泌至十二指腸，最后透過(guò)消化系統(tǒng)，與糞便一同排出體外。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 黃疸癥可根據(jù)上述的血紅素代謝過(guò)程分為三類(lèi)：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 1、肝前性黃疸/溶血性黃疸：當(dāng)大量紅血球被分解時(shí)出現(xiàn)的黃疸病癥（如新生兒）</p><p class="ql-block"> 2、肝源性黃疸：當(dāng)肝臟無(wú)法正常處理膽紅素時(shí)出現(xiàn)的黃疸病癥。</p><p class="ql-block"> 3、肝后性黃疸：當(dāng)肝臟無(wú)法正常排除膽紅素時(shí)出現(xiàn)的黃疸病癥。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">膽紅素是橙黃色的，由于膽紅素代謝障礙而引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高所致就會(huì)發(fā)生黃疸。臨床上表現(xiàn)為鞏膜、黏膜、皮膚及其他組織被染成黃色。因鞏膜含有較多的彈性硬蛋白，與膽紅素有較強(qiáng)的親和力，故黃疸患者鞏膜黃染常先于黏膜、皮膚而首先被察覺(jué)。當(dāng)血清總膽紅素在17.1～34.2μmol/L，而肉眼看不出黃疸時(shí)，稱(chēng)隱性黃疸或亞臨床黃疸；當(dāng)血清總膽紅素濃度超過(guò)34.2μmol/L時(shí)，臨床上即可發(fā)現(xiàn)黃疸，也稱(chēng)為顯性黃疸。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">不管是中醫(yī)的角度還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，我們可以看出，身體發(fā)黃的這個(gè)黃來(lái)自于血液，根源在于人的脾胃，肝膽、或排泄系統(tǒng)出了問(wèn)題。也就是說(shuō)水液或血液代謝不利會(huì)出現(xiàn)身黃。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">《傷寒論》中有15條關(guān)于發(fā)黃、身黃、身必黃、谷疸（黃疸的一種）的條文：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【6】太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出。若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時(shí)瘈疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。《辨太陽(yáng)病脈證并治（上）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【98】得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦?！侗嫣?yáng)病脈證并治（中）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【111】太陽(yáng)病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕?，失其常度。兩?yáng)相熏灼，其身發(fā)黃，陽(yáng)盛則欲衄，陰虛小便難，陰陽(yáng)俱虛竭，身體則枯燥。但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便。久則譫語(yǔ)，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床，小便利者，其人可治?！侗嫣?yáng)病脈證并治（中）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【125】太陽(yáng)病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無(wú)血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之?！侗嫣?yáng)病脈證并治（中）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【134】太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因鞭，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃?！侗嫣?yáng)病脈證并治（下）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【187】傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，大便硬者，為陽(yáng)明病也?！侗骊?yáng)明病脈證并治》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【195】陽(yáng)明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作谷癉。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。《辨陽(yáng)明病脈證并治》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【199】陽(yáng)明病，無(wú)汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃?！侗骊?yáng)明病脈證并治》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【200】陽(yáng)明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發(fā)黃。《辨陽(yáng)明病脈證并治》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【236】陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也；但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。《辨陽(yáng)明病脈證并治》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【259】傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【260】傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之?！侗骊?yáng)明病脈證并治》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【261】傷寒身黃發(fā)熱，梔子檗皮湯主之?！侗骊?yáng)明病脈證并治》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【262】傷寒淤熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【278】傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖暴煩，下利，日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也?！侗嫣幉∶}證并治》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">根據(jù)以上《傷寒論》條文，身體發(fā)黃的原因：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1、濕熱（條文134、199、236、260、261、262）</p><p class="ql-block">2、濕寒（條文98、187、195、259、278）</p><p class="ql-block">3、瘀血（條文125）</p><p class="ql-block">4、被火（條文6、111、200）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，濕熱、濕寒是郁阻中焦，影響了肝膽的疏泄功能，瘀血是瘀血停滯，蓄血而發(fā)黃，被火是火熱熏炙肝膽，導(dǎo)致膽汁不循常道，膽汁外溢而發(fā)黃。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">發(fā)黃除了條文中的原因，平常比較多的原因還有：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">5、脾虛血弱</p><p class="ql-block">6、肝膽功能異常</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">我們?cè)倩氐?99條條文來(lái)：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">199、陽(yáng)明病，無(wú)汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">直譯如下：陽(yáng)明病，沒(méi)有汗，小便不通利，心中懊惱、煩悶不安的，病人身上可能會(huì)發(fā)黃。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽(yáng)明病，主要是身體里面有熱結(jié)引起的。人體排熱主要是通過(guò)汗和下兩個(gè)途經(jīng)。陽(yáng)明病因?yàn)橛欣餆?，所以正常是汗多的，因?yàn)槿梭w要通過(guò)出汗來(lái)排熱。現(xiàn)在無(wú)汗，小便又不通利，那么里熱無(wú)法通過(guò)汗和小便排出，就會(huì)郁滯；小便不通利導(dǎo)致水濕也無(wú)法正常排出，就會(huì)水濕囤積。熱郁胸膈，嚴(yán)重了就會(huì)心中懊憹。濕熱郁阻中焦，影響了肝膽的疏泄功能，就會(huì)出現(xiàn)目黃、身黃、小便黃為特征的黃疸癥狀。這一條沒(méi)給出藥方，心中懊憹用梔子，可以參考236條的茵陳蒿湯或261條的梔子檗皮湯。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽(yáng)明病，里有熱，為什么會(huì)無(wú)汗呢？因?yàn)榛颊呃镉袧?，熱與濕相合，由于濕性粘滯，濕熱不能外泄，所以就無(wú)汗。由于濕熱粘滯重濁，郁阻下焦，所以小便不利。所以這個(gè)無(wú)汗，小便不利都是因?yàn)殛?yáng)明病，同時(shí)里有濕引起的。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這一條也是對(duì)陽(yáng)明病身將發(fā)黃的預(yù)判，陽(yáng)明病如果無(wú)汗，小便不利，心中懊憹，則身體有可能發(fā)黃。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">200、陽(yáng)明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發(fā)黃。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">被火：被是被動(dòng)，蒙受、遭受的意思?；鸺椿鸠?，是漢代非常流行的一種治療方法，包括艾灸、熏、蒸、熨、溫針等。被火，指誤用火法治療。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽(yáng)明病，誤用火法治療，以致額部微微汗出，而小便不通暢的，身體可能會(huì)發(fā)黃。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這一條說(shuō)明陽(yáng)明病，如果內(nèi)有濕的話，誤用火法，可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)黃。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這一條我們思考幾個(gè)問(wèn)題：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1、陽(yáng)明病，醫(yī)生為什么會(huì)采取火法治療？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">200條是緊接199條，199條提到陽(yáng)明病無(wú)汗，我們分析過(guò)，無(wú)汗是因?yàn)閮?nèi)有濕。但是醫(yī)生因?yàn)闊o(wú)汗，就想著用火法治療來(lái)發(fā)汗。陽(yáng)明病里有熱，加上濕，可以用后面的茵陳蒿湯或梔子檗皮湯來(lái)治療。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2、為什么被火是誤治？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽(yáng)明病，本來(lái)就里有熱，加上火法治療，里熱就會(huì)更加嚴(yán)重。因?yàn)橥瑫r(shí)里有濕，熱與濕相合，由于濕性粘滯，濕熱不能往體外排出，所以之前無(wú)汗，現(xiàn)在火法治療后，郁熱與濕氣蒸騰向上，所以?xún)H僅是額頭微汗。濕性粘滯重濁，妨礙陽(yáng)氣往體表走，所以除了額頭微汗，別的地方?jīng)]有汗。里熱而只有額頭微汗，小便不利，濕熱郁阻，就會(huì)導(dǎo)致肝膽疏泄失常，所以發(fā)黃。已經(jīng)被火誤治后還是用茵陳蒿湯來(lái)治療。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">《傷寒論》第6，第111條，也提到被火后身發(fā)黃。第6、111條被火后微發(fā)黃色，身發(fā)黃，其機(jī)理是火熱熏炙肝膽，導(dǎo)致膽汁不循常道，膽汁外溢而發(fā)黃。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【6】太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出。若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時(shí)瘈疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期?！侗嫣?yáng)病脈證并治（上）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【111】太陽(yáng)病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕?，失其常度。兩?yáng)相熏灼，其身發(fā)黃，陽(yáng)盛則欲衄，陰虛小便難，陰陽(yáng)俱虛竭，身體則枯燥。但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便。久則譫語(yǔ)，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床，小便利者，其人可治?！侗嫣?yáng)病脈證并治（中）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">201、陽(yáng)明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時(shí)，但浮者，必盜汗出。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">潮熱：發(fā)熱的一種，熱像潮水一樣發(fā)作。包括午后潮熱、夜間潮熱等。《傷寒論》關(guān)于潮熱的條文有12條：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">傷寒論（12條）：</p><p class="ql-block">【104】傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【137】太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱。從心下至少腹鞭滿，而痛不可近者，大陷胸湯主之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【201】陽(yáng)明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時(shí)，但浮者，必盜汗出。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【208】陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘；有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，桂枝湯主之，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【209】陽(yáng)明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【212】傷寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀。若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，愓而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死，微者，但發(fā)熱譫語(yǔ)者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【214】陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升。若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之；明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【215】陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但鞭耳，宜大承氣湯下之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【220】二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語(yǔ)者，下之則愈，宜大承氣湯。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【229】陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【231】陽(yáng)明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫。刺之小差，外不解。病過(guò)十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【240】病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽(yáng)明也。脈實(shí)者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">上面的條文提到的潮熱都是陽(yáng)明病，潮熱是里有實(shí)，有積滯。有積滯的人到了日晡，也就是下午3到5點(diǎn)，黃昏的時(shí)候，天地間的陰氣上升，陽(yáng)氣下降，受天地間能量的影響，人的氣血運(yùn)行能力開(kāi)始變?nèi)?，瘀滯就?huì)更嚴(yán)重，于是發(fā)生潮熱。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">有瘀血證人會(huì)睡前煩躁發(fā)熱，甚至越睡越興奮也是這個(gè)道理，睡前是陰氣最重的時(shí)候，內(nèi)有瘀血此時(shí)也會(huì)瘀滯得更嚴(yán)重，于是瘀而生熱。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">補(bǔ)充：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">除了《傷寒論》提到的陽(yáng)明潮熱，多發(fā)生在日晡所（也就是說(shuō)下午3點(diǎn)到5點(diǎn)左右），還有幾種常見(jiàn)的潮熱：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1、婦女更年期潮熱</p><p class="ql-block">更年期后子宮卵巢萎縮則原來(lái)子宮卵巢占的腹腔之處就會(huì)有空隙，小腸之火就會(huì)上去故身熱。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2、夜間潮熱</p><p class="ql-block">白天不潮熱，夜間才潮熱，是津液虛表現(xiàn)，常見(jiàn)于絕經(jīng)期前后綜合癥，肺結(jié)核等疾病。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">盜汗：這個(gè)癥比較常見(jiàn)，盜汗是睡眠中不自主的異常出汗現(xiàn)象，通常在深夜及黎明前明顯，而睡醒后就會(huì)停止出汗。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起盜汗的原因眾多，既有生理性的因素，也有病理性因素，還有藥物作用引起的盜汗。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">盜汗從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度看來(lái)非常復(fù)雜，我們從中醫(yī)的角度分析一下：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">睡著了出汗，醒來(lái)就不出汗。睡著了，氣血消耗少了，能量足了就出汗；醒著氣血消耗了，就不出汗了，說(shuō)明還是氣血虛。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">人體出汗本質(zhì)是三點(diǎn)：1、往體表排邪 2、往體表排熱 3、陽(yáng)虛，陰不固（如臨死前很多人出油汗）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">所以盜汗我們可以理解為津液虛，里有熱（這個(gè)熱可能是里有淤堵如淤血引起，或陽(yáng)明里熱引起或陰虛陽(yáng)亢引起）或里有邪。如果將熱也歸入邪氣的一種，則可更加歸納為津液虛，里有邪。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">脈浮而緊：之前我們總結(jié)過(guò)，《傷寒論》中的浮脈：主表，主熱，主虛。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">條文舉例：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">主表：</p><p class="ql-block">1、太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">主熱：</p><p class="ql-block">6、風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出。</p><p class="ql-block">223、若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">主虛：</p><p class="ql-block">29、傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也...</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">手碗的脈和人體的氣血是對(duì)應(yīng)的，脈浮說(shuō)明人體的氣血或能量偏體表，其中的原因可能是：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1、表有邪氣，人體能量往體表驅(qū)邪。人體有一個(gè)自動(dòng)防御和修復(fù)系統(tǒng)，當(dāng)哪有邪氣或功能發(fā)生障礙的時(shí)候，氣血就往哪里調(diào)以便排邪或修復(fù)。同樣，當(dāng)人的體表感受到邪氣的時(shí)候，氣血就會(huì)往體表調(diào)，以驅(qū)趕這個(gè)邪氣。于是脈就浮于表，手指輕取就能摸到。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2、人體內(nèi)有熱，往體表排熱。同樣一個(gè)正常人，夏天天熱，需要往體表排汗散熱，人體氣血相對(duì)偏體表，脈相對(duì)冬天就要浮一些。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">3、里虛（血虛氣浮，或陰虛陽(yáng)不斂，脈浮而無(wú)力）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">脈緊：脈體周?chē)毓潭缺绕矫}緊束有力，稱(chēng)為緊。緊脈為脈管約束性能（脈體周?chē)鷱?qiáng)度）太過(guò)之脈。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">《傷寒論》關(guān)于脈緊的條文：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">傷寒論（26條）：</p><p class="ql-block">【3】太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒?！侗嫣?yáng)病脈證并治（上）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【16】太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識(shí)此，勿令誤也?！侗嫣?yáng)病脈證并治（上）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【38】太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋?lèi)杖獠{，此為逆也?！侗嫣?yáng)病脈證并治（中）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【46】太陽(yáng)病，脈浮緊，無(wú)汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽(yáng)氣重故也。麻黃湯主之?！侗嫣?yáng)病脈證并治（中）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【47】太陽(yáng)病，脈浮緊，發(fā)熱，身無(wú)汗，自衄者，愈?！侗嫣?yáng)病脈證并治（中）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【50】脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然？以榮氣不足，血少故也。《辨太陽(yáng)疼脈證并治（中）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【55】傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之?！侗嫣?yáng)病脈證并治（中）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【67】傷寒若吐、若下、若發(fā)汗后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。《辨太陽(yáng)病脈證并治（中）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【86】衄家不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠?！侗嫣?yáng)病脈證并治（中）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【108】傷寒，腹?jié)M譫語(yǔ)，寸口脈浮而緊，此肝乘睥也，名曰縱，刺期門(mén)?！侗嫣?yáng)病脈證并治（中）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【113】形作傷寒，其脈不弦緊而弱，弱者必渴，被火必譫語(yǔ)，弱者發(fā)熱脈浮，解之當(dāng)汗出愈?！短?yáng)病脈證并治（中）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【129】何謂臟結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰臟結(jié)，舌上白胎滑者，難治?！侗嫣?yáng)病脈證并治（下）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【135】傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之?！侗嫣?yáng)病脈證并治（下）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【140】太陽(yáng)病，下之，其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也；脈浮者，必結(jié)胸，脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細(xì)數(shù)者，頭痛未止：脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協(xié)熱利；脈浮滑者，必下血?！侗嫣?yáng)病脈證并治（下）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【148】傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽(yáng)微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解?！侗嫣?yáng)病脈證并治（下）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【151】脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳?！侗嫣?yáng)病脈證并治（下）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【189】陽(yáng)明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M小便難也?！侗骊?yáng)明病脈證并治》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【192】陽(yáng)明病，初欲食，小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈?！侗骊?yáng)明病脈證并治》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【201】陽(yáng)明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時(shí)，但浮者，必盜汗出?！侗骊?yáng)明病脈證并治》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【221】陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語(yǔ)，若加溫針，必怵愓煩躁不得眠，若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹。舌上胎者。梔子豉湯主之?！侗骊?yáng)明病脈證并治）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【266】本太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來(lái)寒熱。尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯?！侗嫔訇?yáng)病脈證并治》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【283】病人脈陰陽(yáng)俱緊，反汗出者，亡陽(yáng)也，此屬少陰，法當(dāng)咽痛，而復(fù)吐利?！侗嫔訇幉∶}證并治》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【287】少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩，下利，必自愈。《辨少陰病脈證并治》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【355】病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中；心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中；當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散?！侗尕赎幉∶}證并治》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【361】下利，脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈；設(shè)復(fù)緊，為未解?！侗尕赎幉∶}證并治》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【394】傷寒差以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之；脈沉實(shí)者（一作緊），以下解之?！侗骊庩?yáng)易差后勞復(fù)病脈證并治》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">我們對(duì)上面的條文脈緊的情況歸納一下：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1、太陽(yáng)表實(shí)（傷寒）典型脈是浮緊，緊是指因?yàn)楸碛行?，氣血郁于體表不得出。</p><p class="ql-block">2、主里有邪，包括寒、飲、宿食。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">有了上面對(duì)于潮熱，盜汗、脈浮、脈緊知識(shí)的補(bǔ)充，我們?cè)賮?lái)看201條條文：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">201、陽(yáng)明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時(shí)，但浮者，必盜汗出。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">根據(jù)上面的總結(jié)，《傷寒論》中的浮脈：主表，主熱，主虛。脈緊主表有邪，氣血郁于體表不得出，也主里有邪，包括寒、飲、宿食。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">所以這里的脈浮而緊，不是表實(shí)無(wú)汗的太陽(yáng)傷寒證（麻黃湯證），因?yàn)槊}證需要相符。癥狀是潮熱，沒(méi)有太陽(yáng)傷寒表實(shí)證的癥狀。所以這里的浮是因?yàn)橛袩?，緊是因?yàn)橛兴奘场?lt;/p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">浮而緊說(shuō)明陽(yáng)明熱盛燥結(jié)?！秱摗分械谋刂拔覀兘馕鲞^(guò)，不是一定，必然，而是可能的意思。陽(yáng)明熱盛燥結(jié)，就可能發(fā)生日晡所潮熱，這種潮熱可以根據(jù)具體燥結(jié)的程度用調(diào)胃承氣湯、小承氣湯或大承氣湯來(lái)進(jìn)行治療。如果只是浮，沒(méi)有緊則說(shuō)明里實(shí)或腸胃里面的積滯不嚴(yán)重，只是有熱。盜汗是津液虛而里有邪，從盜汗反推津液是虛的，是因?yàn)闊崾私蛞海瑢?dǎo)致津液虛，津液虛加上里熱，所以盜汗。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">如果沒(méi)有其他的癥狀了，只是陽(yáng)明病，脈浮，盜汗，治療的話可以在陽(yáng)明病藥方的基礎(chǔ)上加上補(bǔ)津液的藥。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">同樣提到陽(yáng)明病，脈浮而緊的條文221條：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【221】陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語(yǔ)，若加溫針，必怵愓煩躁不得眠，若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹。舌上胎者。梔子豉湯主之?！侗骊?yáng)明病脈證并治）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">221條的陽(yáng)明病條文比較復(fù)雜，具體內(nèi)容我們后續(xù)會(huì)學(xué)習(xí)，這里只是提一下，221條的脈浮而緊，也同樣不是太陽(yáng)傷寒證，醫(yī)者誤以為是表實(shí)證，發(fā)汗誤治后產(chǎn)生變證。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">201條我們翻譯一下：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽(yáng)明病，如果脈浮而緊，則說(shuō)明里有熱，有宿食，就可能定時(shí)發(fā)作潮熱，如果只脈浮，則說(shuō)明里面積滯不嚴(yán)重，只是有里熱，熱傷津，就有可能出現(xiàn)盜汗的癥狀。</p> <p class="ql-block">202、陽(yáng)明病，口燥但欲漱水，不欲咽者，此必衄。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">口燥但欲漱水，不欲咽：口燥就是口腔干燥。但欲漱水，不欲咽：只是想口腔里含著水，不想咽下去。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">衄就是流鼻血，必我們說(shuō)過(guò)多次，《傷寒論》中的必不是必然、一定的意思，是可能的意思。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這一條翻譯一下：得了陽(yáng)明病，口腔干燥，只是想口腔里含著水，卻不想咽下去，這種情況下可能會(huì)流鼻血。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">我們需要思考幾個(gè)問(wèn)題：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1、陽(yáng)明病，口燥，是什么原因？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">口腔干燥，說(shuō)明口腔是熱的，所以想含著水潤(rùn)一下?？谇皇菬岬模舱f(shuō)明這里的陽(yáng)明病是腸胃實(shí)熱的陽(yáng)明病。陽(yáng)明病有里熱，為什么會(huì)口燥呢？這個(gè)可以從經(jīng)絡(luò)學(xué)來(lái)解釋?zhuān)@里的陽(yáng)明病是胃腸積滯而郁熱。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">足陽(yáng)明胃經(jīng)起于鼻…下循鼻外，入上齒中，還出挾口環(huán)唇…大腸手陽(yáng)明之脈…其支者，從缺盆上頸貫頰，入下齒中，還出挾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔…</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">也就是說(shuō)胃經(jīng)和和大腸經(jīng)都結(jié)過(guò)口腔和鼻子。胃經(jīng)，大腸經(jīng)的問(wèn)題，都可以導(dǎo)致鼻衄。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻，交頞中，旁納太陽(yáng)之脈，下循鼻外，入上齒中，還出挾口環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車(chē)，上耳前，過(guò)客主人，循發(fā)際，至額顱；其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈，屬胃，絡(luò)脾；其直者，從缺盆下乳內(nèi)廉，下挾臍，入氣街中；其支者，起于胃口，下循腹里，下至氣街中而合，以下髀關(guān)，抵伏兔，下膝臏中，下循脛外廉，下足跗，入中指內(nèi)間；其支者，下膝三寸而別下入中趾外間；其支者，別跗上，入大趾間出其端。是動(dòng)則病灑灑振寒，善呻，數(shù)欠，顏黑，病至則惡人與火，聞木聲則惕然而驚，心欲動(dòng)，獨(dú)閉戶(hù)塞牖而處。甚則欲上高而歌，棄衣而走，賁向腹脹，是為骭厥。是主血所生病者，狂瘧，溫淫，汗出，鼽衄，口喎，唇胗，頸腫，喉痹，大腹水腫，膝臏腫痛。循膺乳、氣沖、股、伏兔、骭外廉、足跗上皆痛，中趾不用，氣盛則身以前皆熱，其有余于胃，則消谷善饑，溺色黃；氣不足則身以前皆寒栗，胃中寒則脹滿。為此諸病，盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之。盛者，人迎大三倍于寸口；虛者，人迎反小于寸口也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">大腸手陽(yáng)明之脈，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷兩骨之間，上入兩筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之會(huì)上，下入缺盆，絡(luò)肺，下膈，屬大腸。其支者，從缺盆上頸貫頰，入下齒中，還出挾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔。是動(dòng)則病齒痛頸腫。是主津液所生病者，目黃口干，鼽衄，喉痹，肩前臑痛，大指次指痛不用。氣有余則當(dāng)脈所過(guò)者熱腫，虛則寒栗不復(fù)。為此諸病，盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛以經(jīng)取之。盛者，人迎大三倍于寸口；虛者，人迎反小于寸口也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2、但欲漱水，不欲咽是什么原因？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">口腔有熱，所以想用水漱口，或含水潤(rùn)一下。不欲咽，是不想喝水，說(shuō)明不渴，也就是說(shuō)身體整體不缺水。正常情況下人有里熱，就會(huì)汗多，通過(guò)出汗來(lái)排熱。如果出汗多了，傷了津液，就會(huì)口渴。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">現(xiàn)在的情況是口腔有熱，但是并不渴，不想喝水，說(shuō)明出汗并不多，沒(méi)有傷到津液。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽(yáng)明病里熱，什么情況下出汗不多呢？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">兩種可能性：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1、是里有水飲。如199條，熱與濕相合，由于濕性粘滯，濕熱不能外泄，所以就無(wú)汗或少汗。這種情況202條可以排除，因?yàn)槿绻?yáng)明有熱，無(wú)汗如196條，是久虛的原因，不符；無(wú)汗如果小便不利，則如199條，身必發(fā)黃，不符；無(wú)汗如果小便利，如197條，手足厥…也不符。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2、第二種可能性，胃熱不嚴(yán)重。如果胃熱不嚴(yán)重，則身體因熱而損耗的津液就不多，所以可以就不渴，就不想喝水。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">里熱不能通過(guò)汗出排掉，熱就有可能循胃經(jīng)，大腸經(jīng)而上，《黃帝內(nèi)經(jīng).靈樞》胃經(jīng)和大腸經(jīng)都經(jīng)過(guò)口腔和鼻子，這兩條經(jīng)絡(luò)的問(wèn)題都能導(dǎo)致口腔干燥和鼻衄，鼻黏膜下血管豐富、脈絡(luò)脆弱，最易被熱邪侵襲，熱不得汗出，就通過(guò)鼻血排熱，這也是人體的一種自保行為。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">人體局部因熱而燥，如眼睛干澀，如果沒(méi)有全身性缺水，也不會(huì)渴。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">3、陽(yáng)明病，口燥但欲漱水，不欲咽者，此必衄。為什么這種情況下必衄？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">胃腸有熱，根據(jù)第2點(diǎn)的分析，是可能導(dǎo)致鼻衄的。什么情況下鼻衄的可能性大？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這一條加了一個(gè)條件，就是口燥但欲漱水，不欲咽，這種情況下的陽(yáng)明病，可能出鼻血，為什么是這樣呢？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">因?yàn)椴挥?，說(shuō)明胃熱不嚴(yán)重，陽(yáng)明病的熱如果胃部熱不嚴(yán)重，現(xiàn)在口腔有熱，說(shuō)明這個(gè)熱循經(jīng)而上，導(dǎo)致頭面部熱多。熱邪進(jìn)入鼻部，會(huì)使氣血運(yùn)行加快，脈絡(luò)擴(kuò)張。鼻黏膜內(nèi)血管豐富且脆弱，熱邪灼傷脈絡(luò)后，血液就容易突破脈管約束，出現(xiàn)出血（即 “血熱妄行”）。另外，熱邪同時(shí)會(huì)消耗鼻黏膜的津液，導(dǎo)致鼻黏膜干燥、脆弱，更易因微小損傷（如擤鼻、觸碰）而出血。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">通過(guò)上面三個(gè)問(wèn)題的分析，這一條就很清晰了：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽(yáng)明病，里熱不嚴(yán)重，沒(méi)有汗出多，身體因熱而損耗的津液不多，所以不渴，這種情況下，因?yàn)槲笩岵粐?yán)重，里熱循經(jīng)而上，導(dǎo)致口腔和鼻部的邪熱就會(huì)比較多，口腔感受邪熱后，就口燥，但是不渴，所以只是想用水漱一下口，潤(rùn)一下燥，并不想喝水。鼻部感受邪熱后，鼻黏膜內(nèi)血管豐富且脆弱，熱邪灼傷脈絡(luò)后，血液就容易突破脈管約束，出現(xiàn)出血。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這一條目前主流的解釋如下：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">引入氣分，血分的概念。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽(yáng)明里熱傷津，口中大多干燥，這種情況下必須口渴想喝水，這是熱在氣分。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">現(xiàn)在口燥，卻不渴，只是想漱口，不想喝水，說(shuō)明這不是陽(yáng)明氣熱傷津，而是邪入營(yíng)血，即熱不在胃而在血分。足陽(yáng)明胃經(jīng)起于鼻旁，熱邪循經(jīng)而上灼傷脈絡(luò)，，所以可能鼻衄。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">和202條相似的條文：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">227、脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">都是陽(yáng)明病，口燥，鼻衄的情況。202條是胃中不熱，227條是胃中熱（因?yàn)槟苁常?02條的陽(yáng)明熱輕一些，227條的陽(yáng)明熱重一些，所以202條是必衄，可能衄，227條是則衄，更加肯定一些。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">關(guān)于衄的條文，傷寒論有8條：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【46】太陽(yáng)病，脈浮緊，無(wú)汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽(yáng)氣重故也。麻黃湯主之。《辨太陽(yáng)病脈證并治（中）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【47】太陽(yáng)病，脈浮緊，發(fā)熱，身無(wú)汗，自衄者，愈?！侗嫣?yáng)病脈證并治（中）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【55】傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之?！侗嫣?yáng)病脈證并治（中）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【56】傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯，其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗；若頭痛者，必衄，宜桂枝湯?！侗嫣?yáng)病脈證并治（中）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【86】衄家不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠?！侗嫣?yáng)病脈證并治（中）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【111】太陽(yáng)病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕纾涑６?。兩?yáng)相熏灼，其身發(fā)黃，陽(yáng)盛則欲衄，陰虛小便難，陰陽(yáng)俱虛竭，身體則枯燥。但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便。久則譫語(yǔ)，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床，小便利者，其人可治?！侗嫣?yáng)病脈證并治（中）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【202】陽(yáng)明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄?！侗骊?yáng)明病脈證并治》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【227】脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄?！侗骊?yáng)明病脈證并治》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">我們總結(jié)一下這個(gè)衄（流鼻血）的原因：人體動(dòng)血來(lái)排邪，包括表邪和陽(yáng)明里的熱邪。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1、排表邪（以衄代汗）：1是津液不虛，但是因?yàn)槌龊古判暗耐ǖ啦粫惩?，人體就動(dòng)出血來(lái)排邪（如第46、47、55），2津液虛，不能出汗排邪，就出血排邪（如56、86、111條）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2、陽(yáng)明熱進(jìn)入血的層面，如第202，227條，陽(yáng)明熱進(jìn)入血的層面，迫血上行。從經(jīng)絡(luò)的角度來(lái)分析，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)過(guò)鼻子的經(jīng)絡(luò)有四條，分別為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，足陽(yáng)明胃經(jīng)，手陽(yáng)明大腸經(jīng)和督脈。如是陽(yáng)明（胃腸）有熱，這個(gè)熱就有可能循胃經(jīng)，大腸經(jīng)而上，而通過(guò)鼻血排出。比如平常吃了上火的食物也可能流鼻血，是同樣的道理。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">203、陽(yáng)明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。當(dāng)問(wèn)其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">病已差：這個(gè)差同瘥（chai）指臨床癥狀已經(jīng)解除，但是沒(méi)有康復(fù)。</p><p class="ql-block">今日再行：現(xiàn)在一天兩次小便</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">我們先直譯一下：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽(yáng)明病，本來(lái)是自己在流汗，醫(yī)生又重用發(fā)汗的方法來(lái)進(jìn)行治療，病證已經(jīng)解除，還有一些微煩不爽，這可能是大便硬結(jié)的原因。因?yàn)楹钩鲞^(guò)多而損耗了津液，胃腸干燥，所以大便干硬。這個(gè)時(shí)候應(yīng)當(dāng)詢(xún)問(wèn)病人一天幾次小便，如果本來(lái)一天三到 四次小便，現(xiàn)在一天兩次小便，就知道大便不久自出。根據(jù)小便次數(shù)少，推知津液歸入腸胃，所以知道不久會(huì)解大便。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這一條比較簡(jiǎn)單，容易理解。主要說(shuō)了兩個(gè)問(wèn)題：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1是陽(yáng)明病自汗，誤用發(fā)汗治療后的情況。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">醫(yī)生將陽(yáng)明病的自汗出，當(dāng)成太陽(yáng)病的汗出，誤用了發(fā)汗的方法來(lái)進(jìn)行治療。結(jié)果沒(méi)有出汗了，以為病好了，只是微煩不了了。其中的原因是傷了胃腸的津液?？梢?jiàn)這個(gè)微煩是大便硬的原因，大便一出則微煩自愈。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2、根據(jù)大便和小便之間的關(guān)系，推出如果小便次數(shù)減少，津液歸入腸胃，大便自然就會(huì)通。臨證當(dāng)中，小便多的，大便必硬，大便溏泄的，小便必少。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">204、傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">204，205，206連續(xù)三條講的都是陽(yáng)明病下法禁忌。結(jié)合之前的189、192條，共計(jì)5條講陽(yáng)明病下法禁忌。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">雖：即使的意思</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">攻：是指攻下的方法</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">《傷寒論》條文中傷寒有兩種意思，一是狹義的“傷寒”，和中風(fēng)相對(duì)，是以無(wú)汗為典型證的，以津液不虛為實(shí)質(zhì)的太陽(yáng)病，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是津液不虛的表證。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">二是廣義的“傷寒”，泛指太陽(yáng)病。204條的傷寒，是泛指太陽(yáng)病更合理一些。</p><p class="ql-block">因?yàn)楸举|(zhì)是講陽(yáng)明病如果同時(shí)有表證的情況，而且表證更嚴(yán)重突出時(shí)，禁用下法。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">翻譯：傷寒如果嘔多，即使有陽(yáng)明病，也不能用攻下的方法來(lái)治療。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">傷寒是表證，表證嘔的機(jī)理是這樣的：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">3、太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">嘔逆的原因：1、氣血往體表走，胃的所獲得的氣血會(huì)減少（也可以理解為胃的氣血被調(diào)往體表支援），從而胃的運(yùn)化能量減弱，胃就會(huì)產(chǎn)生一種本能的嘔吐反應(yīng)，將不能運(yùn)化受納的食物吐出去，此為“嘔：“。我們大家都有體會(huì)，感冒嚴(yán)重時(shí)一般胃口都比平常差一些，所以感冒時(shí)要清淡飲食，減小腸胃的負(fù)擔(dān)。 2、氣血的運(yùn)行是先往上走才能往表走，這種往上的運(yùn)行會(huì)帶動(dòng)胃有一種上逆的反應(yīng)，此為“逆”。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">12、太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">因?yàn)樾皻庠诒?，邪氣在哪，人的氣血就往哪調(diào)以便排邪。人體的氣血往表走時(shí)，壅塞多余的氣血就會(huì)上沖到頭部，就會(huì)形成鼻腔充血，于是鼻鳴。氣血往表調(diào)，里就空虛了，于胃變?nèi)酰蜁?huì)有干嘔的感覺(jué)。另外氣血的運(yùn)行是先往上走才能往表走，這種往上的運(yùn)行會(huì)帶動(dòng)胃有一種上逆的反應(yīng)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">傷寒嘔多，嘔說(shuō)明兩點(diǎn)：1、氣血往體表走，胃所獲得的氣血會(huì)減少（也可以理解為胃的氣血被調(diào)往體表支援），從而胃的運(yùn)化能量減弱，嘔多說(shuō)明胃的津液已傷。 2、胃氣上逆 </p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">嘔多說(shuō)明嘔的反應(yīng)比陽(yáng)明病腸道的反應(yīng)更大。太陽(yáng)陽(yáng)明合病，大局為表證，人體選擇以嘔的方式來(lái)解病。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">所以結(jié)合以上三點(diǎn)，胃的津液已傷，胃氣上逆，人體選擇向上來(lái)排病，所以即使是有陽(yáng)明病，也不能用攻下的方法來(lái)治療，否則胃的津液更傷，邪氣內(nèi)陷。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這一條再延伸一下，太陽(yáng)陽(yáng)明合病或并病，如果陽(yáng)明病不是特別突出，則先表后里的原則進(jìn)行處理。表證如果更突出，是大局，則不可用攻下的方法進(jìn)行治療。</p> <p class="ql-block">205、陽(yáng)明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">心下：《傷寒論》中的心下都是指胃脘部</p><p class="ql-block">硬滿：堅(jiān)硬脹滿</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽(yáng)明病，胃脘部堅(jiān)硬脹滿的，不可以用攻下的方法進(jìn)行治療。誤用攻下的方法，而導(dǎo)致腹瀉不止的，就可能出現(xiàn)死亡的情況，如果腹瀉可以自己停止的話，可以自愈。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這一條說(shuō)的是病位在上，禁用攻下。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">《傷寒論》中提到心下硬滿的條文共有四條：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">137、太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">149、傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">158、傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">205、陽(yáng)明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">除了205條以外，其他137、149心下硬滿是結(jié)胸證，158是痞證。所以這個(gè)硬滿是指結(jié)胸癥或痞證。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">痞的癥狀：胃脘區(qū)域悶滿，滿而不痛（以示和結(jié)胸證的區(qū)別）。沒(méi)有形成實(shí)質(zhì)的包塊，硬塊。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">痞是水熱之結(jié)，結(jié)胸也是水熱之結(jié)，但是結(jié)胸更嚴(yán)重，所以結(jié)胸比痞多一個(gè)痛證。痞證的位置是胃及胃周?chē)Y(jié)胸證范圍更廣，嚴(yán)重時(shí)可以從胸到腹。痞證心下滿而不痛，結(jié)胸心下滿而硬痛（大結(jié)胸是不按就痛，小結(jié)胸是不按不痛，按則痛）。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽(yáng)明病是胃腸有積滯，如果這個(gè)積滯導(dǎo)致心下也就是胃脘區(qū)域硬滿，如果硬滿而痛（不按就痛，或按就痛），則是結(jié)胸證，如果硬滿，按或不按都不痛，則是痞證。需要視具體情況用藥。有的是可以攻的，有的是不可以攻的。攻下后，如果腹瀉不止會(huì)有死亡的問(wèn)題，這是不應(yīng)該攻而去攻了，傷了元?dú)?，破壞了人體自我協(xié)調(diào)的能力了；如果腹瀉很快自己止住了，這是邪去腹瀉自止，說(shuō)明攻對(duì)了，病就會(huì)好。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這時(shí)說(shuō)的會(huì)死，應(yīng)該是有前提的，就是危重癥，或者失控性腹瀉一直不止，一般的情況下不會(huì)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">206、陽(yáng)明病，面合色赤，不可攻之。必發(fā)熱，色黃者，小便不利也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">面合色赤：合是全部，總共的意思，面合色赤意思是滿面顏色通紅。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這一條和205對(duì)比一下，應(yīng)當(dāng)是有省略，補(bǔ)充后如下：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽(yáng)明病，面合色赤，不可攻之。攻之必發(fā)熱，色黃。發(fā)熱色黃者，小便不利也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">直接翻譯：陽(yáng)明病，滿面顏色通紅的，不可用攻下的方法進(jìn)行治療。如果攻下，就可能出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚發(fā)黃的這種情況。為什么會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，皮膚發(fā)黃的情況呢，是因?yàn)樗”悴煌〞车脑颉?lt;/p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1、陽(yáng)明病，面合色赤是什么原因？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽(yáng)明病是胃腸積滯而郁熱，胃腸的里熱循經(jīng)而上，延著胃經(jīng)，大腸經(jīng)到達(dá)頭面，所以滿臉通紅。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2、不可攻之，是什么原因？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽(yáng)明病，有腸胃積滯，是里證，現(xiàn)在也有滿臉通紅的表證。表里合病，并且里證也不是大局，處理的原則是先表后里。所以不能用攻下的方法進(jìn)行治療。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">3、攻之必發(fā)熱，色黃。發(fā)熱色黃者，小便不利也</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">表里合病，采用攻下的方法，會(huì)帶來(lái)兩個(gè)問(wèn)題：1表的熱邪會(huì)內(nèi)陷 2是傷脾胃之氣，脾虛不運(yùn)則生濕氣。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">表的熱邪內(nèi)陷就會(huì)身體發(fā)熱，熱與濕相合，由于濕性粘滯，由于濕熱粘滯重濁，郁阻下焦，所以小便不利。小便不利，濕熱不能排出來(lái)，同時(shí)濕熱郁阻中焦，影響了肝膽的疏泄功能，就會(huì)出現(xiàn)目黃、身黃、小便黃為特征的黃疸癥狀。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">我們歸納一下，陽(yáng)明病不可下的條文189三陽(yáng)合病誤下則腹?jié)M，小便難；192條胃中虛冷，誤下必噦；加上今天學(xué)習(xí)的204條（表證嘔多，病勢(shì)向上）、205(心下硬滿，攻之利遂不止者死)、206條（有表熱，攻之必發(fā)熱色黃，小便不利）：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">189、陽(yáng)明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M小便難也。</p><p class="ql-block">194、陽(yáng)明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。</p><p class="ql-block">204、傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻之。</p><p class="ql-block">205、陽(yáng)明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。</p><p class="ql-block">206、陽(yáng)明病，面合色赤，不可攻之。必發(fā)熱，色黃者，小便不利也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">今天的學(xué)習(xí)就到這里，謝謝大家！</p>