友情提示 <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">本文是對一群小伙伴的中醫(yī)經(jīng)典學習進行記錄，也歡迎感興趣的小伙伴一起學習。中醫(yī)經(jīng)典博大精深，文中內(nèi)容僅供參考。請大家科學辯證，理性學習。</span></p> 音頻版 <p class="ql-block">陽明病條文179-188</p> 文字版 <p class="ql-block">大家好！開始我們《傷寒論》學習的第38次課，開始陽明病條文179－188條的學習。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">我們先復習一下：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">《傷寒論》的辯證體系是六經(jīng)辯證。因為湯藥學的工具是藥物，藥物進入人體走的是層面，當湯藥進入人體的能量和層面和人體的能量和排病渠道相吻合時，就能幫到人體治病。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">我們現(xiàn)在說的病通常是指病灶比如肝炎、肺癌、子宮肌瘤、感冒之類，以及特定的身體指標的異常，如高血壓、糖尿病、貧血等。證是人體在對抗和排除病邪，或人體修復過程中產(chǎn)生的身體反應(yīng)，如發(fā)汗，嘔吐，下利，發(fā)熱，口苦咽干，胸滿肋痛等。當人體病邪排解了，或身體修復完成了，證也就減輕或沒有了。證就是人體和疾病對抗和僵持的證據(jù)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">人體的整體的津血能量水平（以后我們簡稱能量水平）我們稱之為陰陽，陰是指整體能量不足，陽是整體能量充足。能量水平不同，人體對疾病的抵抗產(chǎn)生的反應(yīng)是不同的，能量為陽的，對疾病的抵抗產(chǎn)生亢盛的反應(yīng)，我們稱之為陽證；能量為陰的，對疾病產(chǎn)生虛衰的反應(yīng)，我們稱之為陰證。人體津血的多少，脈象反應(yīng)得最直接，所以憑脈象的虛實來判斷陰陽往往比較準確。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">人體的排病渠道主要有三個，一是以周身汗孔（習慣稱為毛孔）和小便為主體的表系統(tǒng)，二是以腸胃和大便為主體的“里”系統(tǒng)，三是病邪在表里之間進退以尋求往表還是往里排病，表里之間即以軀殼空腔為主體的中間區(qū)域，這里面富集淋巴和黏膜，多免疫細胞，習慣稱為半表半里。</p><p class="ql-block">表病的陽證：太陽?。槐聿〉年幾C：少陰病</p><p class="ql-block">里病的陽證：陽明??；里病的陰證：太陰病</p><p class="ql-block">半表半里的陽證：少陽病；半表半里的陰證：厥陰病</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">179、問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽明病和太陽病一樣，不是一種病，而是各種疾病所常見的一類證，即里陽證。也就是說人體能量為陽的情況下，以里為主要排病渠道的一類病，包括人體選擇里為主要排病渠道，或里的排病渠道不通為大局兩種情況。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">病有太陽陽明…這里的病是指陽明病。陽明病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">太陽陽明：由太陽病發(fā)展而來的陽明病</p><p class="ql-block">少陽陽明：由少陽病發(fā)展而來的陽明病</p><p class="ql-block">正陽明明：純粹的陽明病，也就是說不是從其他病發(fā)展而來的陽明病。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">胃：古人說的胃不單是指胃（黃帝內(nèi)經(jīng)《靈樞·本輸》曰：“大腸、小腸皆屬于胃”。），是指食道、胃、十二指腸、小腸、大腸等整個胃腸系統(tǒng)，由于胃腸或者說腸胃系統(tǒng)出現(xiàn)問題，其排病渠道大部分情況下為里，所以腸胃系統(tǒng)發(fā)生疾病常表現(xiàn)為陽明病。陽明病的本質(zhì)是能量為陽，人體主要排病渠道為里的一類證，即里陽證，陽明病不限于胃腸系統(tǒng)的疾病，胃腸系統(tǒng)的疾病也不全是陽明病。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">胃家實</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">《黃帝內(nèi)經(jīng).靈樞.本輸》曰：大腸、小腸皆屬于胃。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">胃家是指腸胃系統(tǒng)，實是指有形的實邪，胃家實意思就是腸胃系統(tǒng)有燥實。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">脾約：直接翻譯過來就是脾的功能受到了約束。脾的什么功能受到的誰的約束？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">中醫(yī)脾的主要生理功能如下：</p><p class="ql-block">1、脾為倉癝，主運化，輸布精氣</p><p class="ql-block">2、脾主升清</p><p class="ql-block">3、脾主統(tǒng)血</p><p class="ql-block">4、脾主肌肉</p><p class="ql-block">5、脾開竅于口，其華在唇</p><p class="ql-block">6、脾乃后天之本</p><p class="ql-block">7、脾乃氣血生化之源</p><p class="ql-block">8、脾藏營，裹血，舍意</p><p class="ql-block">9、脾與胃相表里</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">脾的上面的生理功能中和腸胃相關(guān)的功能是：主運化，輸布精氣。也就是配合胃、小腸等臟腑，將攝入的飲食物初步消化（“腐熟水谷”），并將其中的精微物質(zhì)（如營養(yǎng)成分）吸收，轉(zhuǎn)化為可被人體利用的氣血、津液等。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">條文244，245，246、247從不同的角度，講的都是脾約，第247條給出了脾約的藥方。綜合一下，脾約是因為胃熱乏津，使脾的輸布功能受到了約束，以致于腸燥便結(jié)，其癥狀是小便數(shù)，大便硬。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">我們再來看179條，直接翻譯一下： </p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">問：陽明病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，它們分別是什么情況呢？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">答：太陽陽明就是指脾約。正陽陽明，是指胃腸中有燥熱實邪。少陽陽明，是由于發(fā)汗或利小便以后，胃腸的津液受損，胃腸出現(xiàn)燥熱、大便干燥而且困難的情況。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這一條我們思考以下幾個問題：</p><p class="ql-block">1、太陽陽明者，脾約是也。</p><p class="ql-block">根據(jù)條文，脾約是因為胃熱缺乏津液，使脾的輸布功能受到了約束，以致于腸道干燥大便硬結(jié)，其癥狀是小便數(shù)，大便硬。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">太陽陽明，就是脾約，有點說得絕對，太陽病發(fā)展為陽明病，并非只有脾約一種情況。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">如條文185：本太陽，初得病時發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱，無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">185所說的太陽中風和太陽傷寒兩種轉(zhuǎn)屬陽明的情況，都不是脾約。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2、條文提到了陽明病是怎么來的，還有沒有其他原因？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這一條講的是陽明病的三種病因和基本病機。從太陽病發(fā)展而來（如果太陽病癥沒有解除，則是太陽陽明并病，如果太陽病癥狀解除了，就稱為太陽轉(zhuǎn)屬陽明，從少陽病發(fā)展而來（同樣少陽陽明并病，或少陽轉(zhuǎn)屬陽明），和純粹的陽明病，腸胃有積滯，堵住了。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">有沒有陰證，如少陰病轉(zhuǎn)屬陽明病，太陰病轉(zhuǎn)屬陽明病，或厥陰病轉(zhuǎn)屬陽明?。?lt;/p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">條文187條：</p><p class="ql-block">187、傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日大便硬者，為陽明病也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這是太陰病轉(zhuǎn)屬為陽明病，能量上陰轉(zhuǎn)為陽，能量為陽，排病渠道為里的病。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">少陰病轉(zhuǎn)屬陽病，厥陰病轉(zhuǎn)屬陽明，沒有直接的條文支持，但是實際是可能發(fā)生的。三陰病轉(zhuǎn)屬陽明病，其本質(zhì)是病邪在陽氣恢復或治療干預下，從陰寒證向陽熱證轉(zhuǎn)化。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">既然太陽，少陽，三陰病都有可能發(fā)展為陽明病，第179條條文就顯得沒有什么意義了。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">《傷寒論》的原則之一，是隨當下證治之。不管是從太陽病、少陽病、或少陰病發(fā)展而來，或其他病發(fā)展而來，只要當下是陽明病，就按陽明病辨證施治。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">3、我們再看一下太陽病，少陽病，太陰病，少陰病和厥陰病，每一個病，各有概括的提綱，都是每一病的條文的第一條：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">太陽病第1條（總條文第1條）：太陽之為病，脈浮、頭項強痛而惡寒。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">少陽病第1條（總條文第263條）：少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">太陰病第1條（總條文第273條）：太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">少陰病第1條（總條文第281條）：少陰之為病，脈微細，旦欲寐也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">厥陰病第1條（總條文第326條）：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">只有陽明病第1條，講陽明病的來源。其他五種病都沒有提到病的來源。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽明病的第2條（總條文180）條提到了陽明病的提綱，和其他病的行文風格一樣。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">第180條：陽明之為病，胃家實是也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">所以綜上，我們有理由認為179條是后人加上去的。陽明病的第1條應(yīng)當是180條，這樣符合《傷寒論》的行文規(guī)律和一貫的嚴謹性。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">180：陽明之為病，胃家實是也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">胃家：腸胃系統(tǒng)</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">實：實是指有形的實邪，胃家實意思就是腸胃系統(tǒng)有燥實。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這個實可能是宿便，可能是有積食，甚至有可能是瘀血等等，只要是有東西，以邪氣實為主，堵在胃腸系統(tǒng)，這就是陽明病的典型的表現(xiàn)或者說病機。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這一條的意思是：陽明熱實證的病機，主要是胃腸燥實。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">本條是陽明病的提綱。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">在《傷寒論》里，如無特別解釋，陽明病常規(guī)情況下指的是“胃家實“，就是腸胃里的實證，而且多指實而熱的證。但不僅限于熱證，有時候發(fā)生于腸胃系統(tǒng)的病，哪怕有寒，只要是實證，也可以歸入陽明病，比如吳茱萸湯就可以歸入陽明病類方。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">還有一種情況，胃及胃以上的區(qū)域有熱，我們一般也將其歸入陽明病，適用方劑為白虎湯。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">因此，這一條的理解上，有的醫(yī)家認為實應(yīng)當理解為兩方面：1、胃的無形的熱盛（適用方劑為白虎湯） 2、腸胃的有形熱結(jié)（適用方劑為承氣湯類）。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">臨證上靈活變通，隨證治之，客觀應(yīng)對就好，本來就是一個活的法，不宜在定議上過分做方章。陽明病最主要的特證還是“胃家實“，就是實證。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽明病的本質(zhì)是人體能量為陽的情況下，以里為主要排病渠道的一類病，包括人體選擇里為主要排病渠道，或里的排病渠道不通為大局兩種情況。</p> <p class="ql-block">181：問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發(fā)汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">不更衣：更衣原指換衣服，古人上廁所的委婉說法。不更衣指不大便。</p><p class="ql-block">內(nèi)實：腸內(nèi)有燥屎結(jié)滯，腸道里面有實堵住了</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">問：為什么得陽明?。?lt;/p><p class="ql-block">答：得了太陽病，如果使用了發(fā)汗、瀉下或者利小便的治療方法，太過損傷了津液，胃腸里面就會干燥，發(fā)生燥結(jié)反應(yīng)，因而轉(zhuǎn)為陽明病。不大便，內(nèi)有實邪，大便困難的這些情況，這都叫陽明病。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這是從太陽病發(fā)展為陽明病來說的，其實不管是何種原因，只要是腸道里有熱有結(jié)滯，不管反應(yīng)為便秘（不更衣、內(nèi)實、大便難）還是腹瀉，都是陽明病。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">182：問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">外證：表現(xiàn)在外的證狀</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">問：陽明病發(fā)生時，身體的外在證狀是什么呢？</p><p class="ql-block">答：陽明病的外在證狀是身上發(fā)熱，汗自己流出來，不怕冷，反而怕熱。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">183、問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">?。褐戈柮鞑?lt;/p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">得之一日：這個一日并不是一天，是泛指，陽明病剛開始階段，或者說陽明病早期。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">問：陽明病在剛剛開始得的時候，也有表現(xiàn)出不發(fā)熱，而惡寒怕冷，為什么會這樣呢？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">答：雖然是剛剛開始得陽明病，這個怕冷的情況即將會自己消除，緊接著就會出汗，并且怕熱。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">182、183條我們一起結(jié)合來解讀。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽明病的發(fā)熱機理：陽明病是里陽病，即能量為陽的情況下，腸胃有積滯。人體有一個自動防御和修復系統(tǒng)，當哪有邪氣或功能發(fā)生障礙的時候，氣血就往哪里調(diào)以便排邪或修復。所以腸胃中有積滯的時候，氣血就會往里去攻這個積滯。視個體的具體情況，如積滯的嚴重程度，個體的津液能量水平，有些個體體表可能會因為缺少津液而感覺冷。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">人體調(diào)動血動去攻這個積滯，可能產(chǎn)生以下幾種結(jié)果：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1、如果這個積滯攻下去了，邪氣排掉，病自愈，津液回來，體表也就不冷了。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2、相對個體的能量水平而言，積滯比較嚴重，氣血和積滯在腸胃僵持。由于積滯攻不下，氣血不能驅(qū)邪外出，就要源源不斷地增加兵力，于是調(diào)過去的氣血越來越多。一方面是積滯本身郁而發(fā)熱，并且積滯是因為攝入了超過身體需要的食物引起，過量的食物會產(chǎn)生大量的熱量，另一方面是氣血能量越積越多。這兩個方面合在一起，導致體熱。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">所以陽明病和太陽病發(fā)熱的本質(zhì)都是因為人體自保驅(qū)邪而產(chǎn)生的結(jié)果。不同的是太陽病是表邪，陽明病為里邪。所以熱的源頭陽明病為腸胃為里，太陽病為表。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽明病身熱是因為里面有熱，是一種從里向外透發(fā)的熱感。太陽病發(fā)熱的機理是人體調(diào)動氣血往體表排邪，體表的氣血有余，體表溫度就會升高而發(fā)熱，與外界有一個溫差，所以常會覺得怕冷。太陽病惡寒發(fā)熱是熱在表，陽明病不惡寒反惡熱是熱盛于里。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">臨證上很多輕微的陽明病，患者也會一直有怕冷反應(yīng)的，因為里面的積滯沒那么重，沒有燒出體表的程度，所以雖然里面有熱，外面還感覺到有些怕冷。這種情況需要脈證合參：脈上是否快、有力？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">發(fā)熱而渴，身重，多眠睡（熱往大腦走，人就昏昏欲睡），鼻息必鼾（這是指呼吸時鼻子中發(fā)出聲音，就是我們所說的呼吸粗重。體內(nèi)有過多的熱量，呼吸就自然加重，以幫助排出熱能）。此外，還有以下的常見證：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1、如怕熱同時掀了被子或脫了衣服不覺得冷；</p><p class="ql-block">2、喜歡喝涼水，并且喝了涼水不覺得胃脹或涼；或者喜歡喝很多水，喝了不覺得胃脹或涼；</p><p class="ql-block">3、胃口很好，無消化不良的感覺</p><p class="ql-block">4、感覺鼻子呼吸氣息熱；</p><p class="ql-block">5、大便臭或者屁多且臭</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽明病，身熱自汗出。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">人體出汗本質(zhì)是三點：1、往體表排邪 2、往體表排熱 3、陽虛，陰不固（如臨死前很多人出油汗）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">太陽病汗出是往體表排邪，陽明病汗自出的原因是里面因為積滯而熱，是往體表排熱。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">182，183我們再歸納總結(jié)一下：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽明病是里陽病，大部分陽明病的外在證狀是身上發(fā)熱，汗自己流出來，不怕冷，反而怕熱。但是陽明病的初期或輕微的陽明病也可能出現(xiàn)怕冷的情況，需要脈證合參。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽明病形成原因1是外邪因素 2是個體因素3是治療因素。個體因素一個很重要的原因是攝入了超過人體所能運化的飲食量。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">184、問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">主土：土是金木水火土五行之一。按五行理論，脾胃隸屬于土，由于脾和胃的生理功能以及病態(tài)表現(xiàn)不同，脾為藏，屬陰，所以脾屬陰土，胃為腑，屬陽，所以胃屬陽土。又因為土的方位在中央，所以說陽明居中，主土。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這一條從五行理論解釋上一條陽明病惡寒自罷的原因（我們上一條解析過，臨證上很多輕微的陽明病，患者也會一直有怕冷反應(yīng)的。也就是說惡寒自罷不是絕對發(fā)生的）。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">問：惡寒癥狀為什么能夠自己停止？</p><p class="ql-block">答：因為陽明病的特點是陽明居中，主土，萬物都會歸于土，其他經(jīng)的病會傳陽明病，但是陽明病卻不會反過頭傳其他經(jīng)。所以陽明病一開始哪怕怕冷，但是惡寒的癥狀很快就消失，因為病轉(zhuǎn)入陽明了（其中的邏輯是這樣的：其他經(jīng)都有惡寒的癥狀，既然不傳入其他經(jīng)，那么就不會惡寒，也就是惡寒就會消失了）。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這一條從五行的角度來進行解釋，不似張仲景一貫的行文語境，而且之前分析過，臨證上很多輕微的陽明病，患者也會一直有怕冷反應(yīng)的。也就是說惡寒自罷不是絕對發(fā)生的存疑。陽明病不傳也不是絕對的，所以這一條存疑。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">185、本太陽，初得病時發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱，無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">不徹：（汗出）沒有透徹，并不是汗出得不夠多，而是指汗沒有發(fā)透，以致于太陽病的（一部分）表邪沒有通過汗出排出體外，而是滯留在體內(nèi)，邪氣從表入里，病就轉(zhuǎn)成為陽明病。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">轉(zhuǎn)屬：即并病的意思，太陽病轉(zhuǎn)屬陽明病就是太陽陽明并病。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">復習：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">合?。褐竷山?jīng)或三經(jīng)癥候同時出現(xiàn)，稱為合病。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">并病：一經(jīng)之證未罷，又見到另一經(jīng)證候的，稱為并病，也叫轉(zhuǎn)屬。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">汗出濈濈然：濈是迅速聚集的意思，汗出濈濈然，指熱而汗出連綿不斷的樣子。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">185條提出太陽汗出不徹轉(zhuǎn)屬陽明和傷寒轉(zhuǎn)屬陽明的兩種情況，可以分為兩節(jié)：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這一節(jié)和48條前面描述的一樣，說明太陽病轉(zhuǎn)屬陽明病的一種情況。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">48、二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當解之、熏之。若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣但坐，以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹？以脈澀故知也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">181條太陽轉(zhuǎn)屬陽明是因為太陽病，如果使用了發(fā)汗、瀉下或者利小便的治療方法，太過損傷了津液，胃腸里面就會干燥，發(fā)生燥結(jié)反應(yīng)，因而轉(zhuǎn)為陽明病。185條是因為發(fā)汗不透徹，導致表邪內(nèi)傳，轉(zhuǎn)屬陽明。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">第二節(jié)：</p><p class="ql-block">傷寒發(fā)熱，無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這一節(jié)說明太陽病轉(zhuǎn)屬陽明病的另一種情況。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">傷寒發(fā)熱，無汗：這是太陽表實證，是麻黃湯的適用證。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">嘔不能食：嘔是胃逆，太陽，少陽，陽明都有可能出現(xiàn)嘔這個癥狀。太陽病人往體表排邪，胃的氣血外表調(diào)，就表現(xiàn)為胃氣上沖而干嘔。少陽病，胃弱，不能接納食物而嘔，心煩喜嘔是柴胡四證之一。陽明病嘔是因為腸胃的食積。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">嘔不能食，《傷寒論》中185條，266條出現(xiàn)，是指少陽病的癥狀。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">266、本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">185條表達的是太陽傷寒病，自然發(fā)展的過程，傷寒發(fā)展為少陽，最后發(fā)展為陽明病，其癥狀就是反汗出濈濈然，即連續(xù)不斷地出汗。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">濈然汗出，第188條也有這樣的描述：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">188、傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">185條完整翻譯如下：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">本來是太陽病，病初起時，通過發(fā)汗的方法來治療，但是由于汗沒有發(fā)透，以致于一部分表邪沒有通過汗出排出體外，而是滯留在體內(nèi)，邪氣從表入里，病就轉(zhuǎn)成為陽明病。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">傷寒發(fā)熱，無汗，隨著病情的發(fā)展，病人開始嘔吐、吃不下東西，如果隨著病情的發(fā)展，出現(xiàn)了連續(xù)不斷地出汗的癥狀，則說明病從太陽病轉(zhuǎn)到了陽明病。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這兩種太陽病轉(zhuǎn)屬陽明病的情況都不是脾約。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">186、傷寒三日，陽明脈大。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">《傷寒論》有三條條文出現(xiàn)：傷寒三日，如下：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">186、傷寒三日，陽明脈大。</p><p class="ql-block">270、傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也。</p><p class="ql-block">271、傷寒三日，少陽脈小者，欲已也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">三日：《傷寒論》上說的幾日，不能理解為一個死的日期，應(yīng)理解為前期，或一個階段。病傳或不傳，需要脈證合參。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">《傷寒論》兩條條文出現(xiàn)脈大：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">186、傷寒三日，陽明脈大。</p><p class="ql-block">365、下利，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止；脈微弱數(shù)者，為欲自止，雖發(fā)熱，不死。</p><p class="ql-block">第365條憑脈論病，不符合《傷寒論》慣例，疑似后人加上去的。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">所以出現(xiàn)脈大的就僅186一條。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">出現(xiàn)洪大的條文：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">25、服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。</p><p class="ql-block">26、服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">25條這里的脈洪大，是指脈浮取洪大，沉取應(yīng)當不實，不滑，否則就是陽熱脈，不能用桂枝湯。同時沒有煩，渴，所以更加說明這個脈不是陽熱脈，還是津液虛的表證，所以還是服桂枝湯，并且服藥的方法和以前一樣，微出汗，喝熱粥以助藥力，遵守食物禁忌等。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">26條脈洪大結(jié)合第25條，是指脈浮取洪大（有力），因為津液虛，沉取是偏空的，不會實或有力。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">上面25、26條文洪大是指虛大，大是指有力。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">后面的條文提到陽明病的脈有：脈遲（195條主胃虛，208條主里實，234條主里實）、浮而緊（201條，221條）、脈?。?35條）、滑而疾（214條）、脈實（240條，252條）、滑而數(shù)（256條）?？梢钥闯?，不太嚴重的陽明病兼有表證時脈會浮、也可能會遲，處理時先表后里。典型的陽明病的脈應(yīng)當是偏實的，或者雖然實不明顯，但是有明顯的熱象，寸盛最多見，滑脈沉脈也常有，嚴重的應(yīng)該是實滑而有力。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽明病脈的共性是：有力。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽明脈大，這個大應(yīng)該是有力的意思。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這一條翻譯過來就是：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">傷寒過了一段時間，如果脈象出現(xiàn)了大脈（有力的脈象），是轉(zhuǎn)屬陽明了。</p> <p class="ql-block">187、傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日大便硬者，為陽明病也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">手足自溫：是一個異常癥，也就是說手足發(fā)熱。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">系在太陰：《傷寒論》中里陰病是太陰病，脾引起的問題，系在太陰，意思是從屬，關(guān)聯(lián)太陰，因為脾屬太陰。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這一條直譯如下：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">病人得了傷寒病，如果脈象出現(xiàn)了浮而緩，手足發(fā)熱的，這是與太陰病有了聯(lián)系。太陰病的病人的身上應(yīng)該會出現(xiàn)發(fā)黃的現(xiàn)象，但是如果病人小便通利，就不會出現(xiàn)身體發(fā)黃。到了一段時間，如果大便變得干硬，那就是已經(jīng)轉(zhuǎn)成了陽明病。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">278、傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖暴煩，下利，日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">274、太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">98、得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">98條學習時，我們對比了98，187、274，278條：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">278條“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當身發(fā)黃…”和187條一樣。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">187條內(nèi)容有三個方面：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">第一個方面：太陰病的辯證</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">187、278兩條提出傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系太陰。脈浮緩是太陽中風的典型脈，同時太陽中風還有發(fā)熱、惡風、頭痛、汗出等癥。因為正氣不足，感受外邪時，不能奮起抗邪，因而不能出現(xiàn)如太陽表證的發(fā)熱，汗出，惡風等全身性癥狀。由于脾主四肢，四肢為諸陽之本，所以僅僅表現(xiàn)為手足自溫。274條也提到太陰中風，就是太陰病感冒，出現(xiàn)四肢煩疼的癥狀是一個道理。這個脾胃虛弱的人得了太陽病，可以用桂枝湯加上理中湯來治療。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">第二個方面：太陰病發(fā)黃的病理轉(zhuǎn)機。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">脾主濕，以脾為中心的運化水濕的系統(tǒng)出了問題，水濕淤在肌肉里，就會出現(xiàn)黃疸。這種陰黃可以用茵陳五苓散來治療。但是如果小便自利，說明水濕運行通暢了，就不能發(fā)黃。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">第三個方面：太陰病轉(zhuǎn)屬陽明病的癥狀表現(xiàn)</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">187，278條后面分別說明這種太陰病轉(zhuǎn)歸的可能方式，一種是187提到的至七八日，大便硬者，為陽明病也，即轉(zhuǎn)歸入陽明?。葱皻膺M入陽明），這時需要藥方治療，可用承氣湯系列來治療。一種是278條提到的至七八日，暴煩下利，日十余行...即病人突然出現(xiàn)煩亂不安，這是正氣來復，正邪交爭的表現(xiàn)，此時脾陽恢復，脾氣健至，清陽得升，濁陰得降，每天多達10多次的拉肚子，將腸道內(nèi)壅塞的穢濁邪氣排除，病人得以康復。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">不僅太陰病可以轉(zhuǎn)屬陽明，少陰，厥陰病也可以轉(zhuǎn)屬陽明。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">188、傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這一條是接著187條來說的，傷寒轉(zhuǎn)太陰，太陰轉(zhuǎn)屬陽明。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">傷寒由其他經(jīng)轉(zhuǎn)屬而為陽明病的，病人會連綿不斷地微微汗出。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽明病的主證之一是濈然汗出。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽明病的典型外在癥侯：不惡寒，反惡熱，濈然汗出。但是陽明病的初期或輕微的陽明病也可能出現(xiàn)怕冷的情況，需要脈證合參。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽明病后續(xù)會提到的癥狀：口渴、腹?jié)M疼痛、大便秘、小便利、神昏譫語。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">今天的學習就到這里，謝謝大家！</p>