<p class="ql-block">要點(diǎn)總結(jié)：</p><p class="ql-block">在今天的討論中，胸腔鏡下GEB/肺減容一句話帶過：如創(chuàng)傷相對(duì)較大，對(duì)麻醉和手術(shù)醫(yī)師要求高，且有一定風(fēng)險(xiǎn)（但可控）；主要優(yōu)點(diǎn)是療效確切，圍手術(shù)期過后少有后顧之憂。</p><p class="ql-block">今天重點(diǎn)要說的是經(jīng)支氣管鏡活瓣或“異物”減容，不加限定時(shí)主要指GEB減容，以下簡(jiǎn)稱“活瓣法”</p><p class="ql-block">如本例所示，同一個(gè)患者，兩側(cè)肺先后放過3次活瓣，只有一次（右側(cè)）產(chǎn)生部分療效——這一個(gè)結(jié)果并非孤立，而是與相關(guān)文獻(xiàn)及真實(shí)世界所見（本文也另有舉例）基本一致，或用更明白的話說，“活瓣法”在GEB減容上的療效可靠性尚遠(yuǎn)不能令人滿意。</p><p class="ql-block">那么，接下來的問題是：究竟是哪些因素影響或限制了其療效達(dá)成呢？</p><p class="ql-block">下面是筆者對(duì)“活瓣法”優(yōu)缺點(diǎn)的簡(jiǎn)單概括：</p><p class="ql-block">（一）“活瓣法”之優(yōu)缺點(diǎn)：</p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">優(yōu)點(diǎn)一句話就可以說完：操作簡(jiǎn)單、快捷、微創(chuàng)、對(duì)麻醉要求低等。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">——重點(diǎn)是不足或限制因素：</span></p><p class="ql-block">1.<span style="font-size:18px;">旁路通氣限制其應(yīng)用及療效</span>：已有研究顯示，側(cè)枝通氣的發(fā)生比例還是比較高，甚或相當(dāng)高的。盡管有Chaitis 系統(tǒng)的加持，部分解決了在病例選擇上的困境，但該系統(tǒng)的可靠性究竟如何，筆者缺少足夠的直接經(jīng)驗(yàn)，不敢妄論。</p><p class="ql-block">2.目標(biāo)大泡和/或靶支氣管定位困難：常規(guī)CT掃描通常很難確定給定GEB所屬肺葉和/或支氣管，因此“放錯(cuò)”位置不僅尋常，甚至很難避免。如這個(gè)患者，我們就是從左肺舌段支氣管取出活瓣的——前面也曾放過下葉支氣管——，但其主要目標(biāo)大泡從術(shù)前定位CT看顯然是在下葉。</p><p class="ql-block">——上面兩條關(guān)涉的是“活瓣法”療效可靠性低的問題；</p><p class="ql-block">3.該法是以持續(xù)的病理狀態(tài)——支氣管異物、堵塞和肺不張（痰液潴留和感染當(dāng)然也在所難免）——來換取減容療效，因此它是一種“兩害相權(quán)取其輕”的脅迫策略，由此必然偏離最優(yōu)或次優(yōu)選擇，而趨向最壞或次最壞選擇困境！</p><p class="ql-block">4.不精準(zhǔn)：正如筆者及團(tuán)隊(duì)在長(zhǎng)期GEB減容實(shí)踐中所發(fā)現(xiàn)的，通常發(fā)生大泡病變（無論大泡容積有多大）的只是給定肺葉的一部分，甚至很少一部分，而活瓣減容則大多是以犧牲整個(gè)肺葉來實(shí)現(xiàn)減容目標(biāo)的；</p><p class="ql-block">后面這兩條所關(guān)涉的是“活瓣法”之更深層方法學(xué)缺陷——此進(jìn)而決定了該法之姑息、權(quán)宜性質(zhì)，并會(huì)對(duì)其應(yīng)用前景產(chǎn)生影響：作為一種過渡性方法，會(huì)較快被其他更合理和有效的方法所取代。</p><p class="ql-block">5.既然它是以阻塞氣道和造成肺不張來產(chǎn)生減容療效的，那么，任何可產(chǎn)生持久堵塞效果和在組織相容性上等價(jià)的物體/手段都是等效的，而“單向活瓣”只是一種概念，并以此極大推高了價(jià)格——盡管如此，它仍不失一種現(xiàn)成的、好用的和精巧的產(chǎn)品/工具。</p><p class="ql-block">（二）<span style="font-size:18px;">活瓣法”在現(xiàn)有工具箱中的“正當(dāng)方位”：</span></p><p class="ql-block">在具備減容指征這一前提下，<span style="font-size:18px;">在當(dāng)前演化階段和（本團(tuán)隊(duì)）現(xiàn)有減容工具箱條件下，“活瓣法”之正當(dāng)位置何在呢？</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">以下是本團(tuán)隊(duì)在GEB和/或肺減容治療中的當(dāng)前策略：</span></p><p class="ql-block">1.如果條件允許——條件允許的含義是指其一，全身狀況允許，其二，肺部情況允許，主要指黏連可分離——?jiǎng)t無論是肺減容，還是GEB減容，均優(yōu)選胸腔鏡減容；</p><p class="ql-block">2.如果條件不允許（全身狀況及/或黏連限制），要區(qū)分GEB減容與肺減容：</p><p class="ql-block">1）GEB減容：優(yōu)選快速經(jīng)皮減容法；在全身狀況允許，僅因黏連限制，同時(shí)目標(biāo)GEB成熟度高，也可選擇“胸腔鏡泡內(nèi)減容法”，或與經(jīng)皮減容法聯(lián)合（序貫）應(yīng)用——先胸腔鏡泡內(nèi)減容法”，再序貫經(jīng)皮減容法；</p><p class="ql-block">2）肺減容：優(yōu)選“活瓣法”所代表的經(jīng)氣管鏡路徑減容——我們下一篇文章可能會(huì)重點(diǎn)討論這個(gè)話題。</p><p class="ql-block">3）<span style="font-size:18px;">GEB-氣腫混融體：</span>GEB與極度氣腫的肺組織完全沒有分界，經(jīng)皮減容法應(yīng)用受限或增加風(fēng)險(xiǎn)，可優(yōu)選“活瓣法”；</p><p class="ql-block">4）肺減容之序貫應(yīng)用：因氣腫范圍或程度限制麻醉和手術(shù)實(shí)施，可先以“活瓣法”過渡，繼以手術(shù)“根治性”治療，并取出活瓣，完成過渡；</p><p class="ql-block">（三）左側(cè)GEB減容術(shù)后，右側(cè)“氣腫-大泡”減容靶區(qū)顯著和迅速縮小的原因尚不清楚，猜測(cè)可能與術(shù)后痰液堵塞相應(yīng)靶區(qū)所屬支氣管，而與之前放置活瓣產(chǎn)生相加效果所致?！绻沁@個(gè)原因，隨著術(shù)后患者狀況恢復(fù)和氣道廓清，右肺減容靶區(qū)會(huì)不會(huì)又增大回來呢？這也有很多不確定性。但無論如何，我們尚提不出其他可能的解釋。還有，如果后期隨訪觀察到右肺靶區(qū)重新增大回來，屆時(shí)還是要考慮手術(shù)治療。</p> <p class="ql-block">夫人大理寫生作品：</p> <p class="ql-block">這個(gè)患者在這次左側(cè)GEB減容手術(shù)之前，兩側(cè)先后通過氣管鏡都放過單向活瓣，并且左側(cè)是兩次活瓣，加經(jīng)支氣管鏡大泡穿刺引流。但其結(jié)果是，在長(zhǎng)達(dá)8-9個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，左側(cè)GEB容積無變化，右側(cè)“氣腫-大泡”靶區(qū)雖有縮小，也并不顯著，而在我們給他做了左側(cè)GEB胸腔鏡減容術(shù)后，右肺的“氣腫-大泡”靶區(qū)卻也出人意料地迅速和顯著縮小了。</p><p class="ql-block">因此，這個(gè)患者身上，如果我們能弄明白如下兩個(gè)問題，對(duì)我們更深入了解經(jīng)支氣管鏡活瓣減容方法之優(yōu)缺點(diǎn)會(huì)有很大幫助：一是左側(cè)GEB經(jīng)過先后兩次放置活瓣加大泡置管引流等，為什么無變化？二是右肺“氣腫-大泡”靶區(qū)為何在放置活瓣長(zhǎng)達(dá)9個(gè)月的時(shí)間雖有縮小，但變化不大，為何在左側(cè)GEB減容術(shù)后，就隨即發(fā)生了如此顯著的變化？</p> <p class="ql-block">這是2024 年 6 月 3 日CT，當(dāng)時(shí)雙肺均未放置活瓣。右肺“氣腫-大泡”靶區(qū)（以氣腫為主），左肺巨型肺大泡（GEB）：</p> <p class="ql-block">患者于2024年7、8月份在當(dāng)?shù)叵群笥曳魏妥蠓畏謩e放置了單向活瓣。</p><p class="ql-block">這是2024年11月4日CT，也就是右側(cè)放置活瓣后4個(gè)月，左側(cè)放置活瓣3個(gè)月：前后對(duì)比，右側(cè)減容靶區(qū)較放置前有縮??；左側(cè)GEB放置活瓣前后沒有明顯變化。</p><p class="ql-block">注：左側(cè)是先后兩次放置活瓣，結(jié)合經(jīng)支氣管鏡穿刺大泡和抽吸。</p> <p class="ql-block">這是2025年4月16日入我科后CT，已是右肺、左肺分別放置活瓣9個(gè)月和8個(gè)月之后了。右肺“氣腫-大泡”靶區(qū)較放置活瓣前雖然變小了，但與5個(gè)多月前CT對(duì)比，右肺靶區(qū)未再進(jìn)一步縮小，左側(cè)GEB則一直沒有明顯變化。</p><p class="ql-block">這次入院在完成相關(guān)排查、評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備后，先在喉罩和全麻下取出左側(cè)支氣管活瓣，取活瓣后因痰液太多，差點(diǎn)要行氣管插管，后決定無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，適時(shí)給予氣管鏡吸痰和灌洗。雖然是控制感染和氣道廓清治療一周多后然后才行左側(cè)GEB減容術(shù)，但術(shù)后仍然出現(xiàn)左側(cè)支氣管痰堵，需要?dú)夤茜R吸痰。</p> <p class="ql-block">第一個(gè)（次）右肺下葉基底段：</p> <p class="ql-block">但左側(cè)第一次置入活瓣究竟是背段還是內(nèi)前基底段尚不確定，因?yàn)榉胖糜涗浭莾?nèi)前基底段，取出記錄卻是在背段支氣管。但報(bào)告中鏡下圖片支持基底段：</p> <p class="ql-block">左側(cè)第二次置入活瓣是左肺上葉舌段支氣管（我們于術(shù)前取出）。但左側(cè)第一次置入活瓣究竟是背段還是內(nèi)前基底段尚不清楚，因?yàn)榉胖糜涗浭莾?nèi)前基底段，取出記錄卻是在背段支氣管。但報(bào)告中鏡下圖片支持基底段。</p> <p class="ql-block">下面來看常規(guī)CT掃描與“專屬術(shù)前定位CT”在定位主要目標(biāo)GEB上有何不同：</p><p class="ql-block">1.常規(guī)CT掃描無法或很難確定目標(biāo)GEB究竟位于哪個(gè)肺葉：</p> <p class="ql-block">常規(guī)CT掃描無法或很難確定目標(biāo)GEB究竟位于哪個(gè)肺葉。</p> <p class="ql-block">2.原創(chuàng)“術(shù)前定位技術(shù)”清楚顯示了主要目標(biāo)GEB所屬肺葉：</p><p class="ql-block">原創(chuàng)GEB減容專屬術(shù)前定位技術(shù)，<span style="font-size:18px;">常?？梢裕ㄒ膊⒎强偸牵┣宄@示靶病變確切肺葉歸屬：胸腔內(nèi)游離氣體的存在，將上下</span>兩個(gè)肺葉分隔開來——如此，目標(biāo)GEB的肺葉歸屬便一目了然了：</p> <p class="ql-block">原創(chuàng)GEB減容專屬術(shù)前定位技術(shù)，使的上下兩個(gè)肺葉完全分離開來，如此，目標(biāo)大泡屬于哪個(gè)肺葉便一目了然：</p> <p class="ql-block">找不到靶病變所屬肺葉及責(zé)任支氣管不是技術(shù)水平問題：該患者是在武漢某大型醫(yī)學(xué)中心做的活瓣減容治療）。</p> <p class="ql-block">順便再舉兩個(gè)“活瓣法”GEB減容失敗的案例，以佐證失敗率高并非可歸咎于操作者技術(shù)水平問題。</p> <p class="ql-block">病例1：這位來自青島的患者，左側(cè)GEB，幾乎完全沒有“余肺”（好肺），一年半以前，是請(qǐng)北京的專家給他做了經(jīng)支氣管鏡放置活瓣大泡減容”，從CT上看，術(shù)后大泡沒有變小，本來就很少的余肺組織卻更少了一些。</p> <p class="ql-block">不存在技術(shù)問題：給這個(gè)患者放置活瓣的是國(guó)內(nèi)最早開展支氣管鏡活瓣GEB減容術(shù)的專家之一。這個(gè)患者一年半前左肺放置活瓣減容，但是GEB容積沒有任何變化：</p> <p class="ql-block">病例2：這是廣州某大型醫(yī)學(xué)中心的患者，右肺癌中晚期（安羅替尼治療），同側(cè)巨型肺大泡合并自發(fā)性氣胸持續(xù)不愈，呼吸科經(jīng)氣管鏡放置過單向活瓣——單向活瓣在GEB減容應(yīng)用中的穩(wěn)健性不足似乎已經(jīng)是一個(gè)不容忽視，或不得不接受的事實(shí)——未獲成功。</p> <p class="ql-block">病例2也不存在技術(shù)問題：給這個(gè)患者放置活瓣的是國(guó)內(nèi)開展支氣管鏡活瓣GEB減容技術(shù)名聲卓著的專家之一，與前面京城專家大有南北對(duì)峙之勢(shì)。</p> <p class="ql-block">若不是術(shù)者技術(shù)問題，就要涉及方法本身的某些困境或缺陷：</p><p class="ql-block">1.旁路通氣：已有研究顯示，這個(gè)側(cè)枝通氣的發(fā)生比例還是相當(dāng)高的。盡管有Chaitis 系統(tǒng)的加持，是否已滿意解決了這一問題，筆者沒有這方面的直接經(jīng)驗(yàn)，不敢妄論；</p><p class="ql-block">2.定位困難：常規(guī)CT掃描通常很難確定給定GEB究竟是位于哪一肺葉，甚至在大泡內(nèi)置管術(shù)前定位CT掃描中有時(shí)也很難確定，因此“放錯(cuò)”位置是再尋常不過的事。如這個(gè)患者，我們是從左側(cè)舌段取出活瓣的，但他的大泡其實(shí)是在下葉。</p><p class="ql-block">上面第一、第二條關(guān)涉的是活瓣減容療效或成功率問題；</p><p class="ql-block">3.該法是以持續(xù)的病理狀態(tài)——支氣管異物、支氣管堵塞和肺不張——來換取減容療效，是一種不得已而為之的“兩害相權(quán)取其輕”的策略從事之的；因此，該法不是最優(yōu)或次優(yōu)選擇，而是次最壞選擇！</p><p class="ql-block">4.不精準(zhǔn)：正如筆者及團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期GEB減容實(shí)踐所發(fā)現(xiàn)的，通常產(chǎn)生或變成大泡病變的只是給定肺葉的一部分，甚至很少一部分肺組織，而活瓣減容則大多是以犧牲整個(gè)肺葉以實(shí)現(xiàn)減容目標(biāo)的；</p><p class="ql-block">5.優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)，局麻下即可完成等。</p> <p class="ql-block">取出活瓣時(shí)視頻：痰液多且粘稠，整個(gè)左上葉支氣管都是狹窄的，活瓣是在舌段。下葉支氣管反倒是正常的。視頻前半部分是1.5倍速播放。</p> <p class="ql-block">取出活瓣時(shí)圖片：痰液多且粘稠，整個(gè)左上葉支氣管都是狹窄的，活瓣是在舌段。</p> <p class="ql-block">左上葉固有支和舌段支氣管都是狹窄的，活瓣是在舌段。下葉支氣管反倒是正常的。</p> <p class="ql-block">左側(cè)GEB減容術(shù)前-術(shù)后CT對(duì)比：術(shù)后左側(cè)GEB減容滿意；同時(shí)已經(jīng)可以看到右肺“氣腫-大泡”靶區(qū)明顯縮小。</p> <p class="ql-block">術(shù)后床旁氣管鏡：左側(cè)（術(shù)側(cè)）大量痰液堵塞支氣管：</p> <p class="ql-block">術(shù)后床旁氣管鏡：右側(cè)（健側(cè)）痰液也很多，活瓣在位，沒有移動(dòng)或脫出：</p> <p class="ql-block">左側(cè)GEB減容術(shù)前-術(shù)后CT對(duì)比：術(shù)后左側(cè)GEB減容滿意：</p> <p class="ql-block">橫斷位：術(shù)后左側(cè)GEB減容滿意：</p> <p class="ql-block">冠狀位：術(shù)后左側(cè)GEB減容滿意：</p> <p class="ql-block">矢狀位：術(shù)后左側(cè)GEB減容滿意：</p> <p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">右側(cè)“氣腫-大泡”靶區(qū)也顯著縮小了：</span></p><p class="ql-block">橫斷位術(shù)前、術(shù)后CT對(duì)比：</p><p class="ql-block">右側(cè)“氣腫-大泡”靶區(qū)也顯著縮小了——這種反常變化是如何發(fā)生的呢？</p><p class="ql-block">正常情況下，隨著一側(cè)肺GEB或肺減容容積變小后，對(duì)側(cè)肺容積會(huì)代償性增大，因此，如果對(duì)側(cè)有“氣腫大泡”靶區(qū)的話，也會(huì)相應(yīng)增大。</p><p class="ql-block">但是，在少數(shù)患者，我們的確也觀察到一側(cè)肺或GEB減容，對(duì)側(cè)大泡縮小、甚至消失的反常情況。而這個(gè)患者的特殊性在于，除了“氣腫-大泡”靶區(qū)縮小如此明顯之外，他的右下葉基底支氣管還有1枚活瓣在里面。</p> <p class="ql-block">橫斷位術(shù)前、術(shù)后CT對(duì)比：右側(cè)“氣腫-大泡”靶區(qū)也顯著縮小了！</p> <p class="ql-block">冠狀位術(shù)前、術(shù)后對(duì)比：右側(cè)“氣腫-大泡”靶區(qū)也顯著縮小了！</p> <p class="ql-block">冠狀位術(shù)前、術(shù)后對(duì)比：右側(cè)“氣腫-大泡”靶區(qū)也顯著縮小了！</p> <p class="ql-block">矢狀位術(shù)前、術(shù)后對(duì)比：右側(cè)“氣腫-大泡”靶區(qū)也顯著縮小了！</p> <p class="ql-block">矢狀位術(shù)前、術(shù)后對(duì)比：右側(cè)“氣腫-大泡”靶區(qū)也顯著縮小了！</p><p class="ql-block">——左側(cè)GEB減容術(shù)后，右側(cè)“氣腫-大泡”減容靶區(qū)顯著和迅速縮小的原因尚不清楚，猜測(cè)可能與術(shù)后痰液堵塞右側(cè)減容靶區(qū)所屬支氣管，而與之前放置活瓣產(chǎn)生相加效果所致。——如果是這個(gè)原因，隨著術(shù)后患者狀況恢復(fù)和氣道廓清，右肺減容靶區(qū)會(huì)不會(huì)再增大回來呢？這也有很多不確定性。但無論如何，尚提不成其他可能的解釋。</p>