<p class="ql-block">要點(diǎn)總結(jié)：</p><p class="ql-block">在“氣腫-大泡性肺-胸膜疾病”治療實(shí)踐中，筆者以微薄之力所“鼓吹”和踐行的主張之一，可表述如下：貫通內(nèi)外科之人為壁壘，將一切現(xiàn)有方法集于一身（若是能夠召之即來，集于多身倒也無妨），以為給定患者和/或靶病變匹配最佳方法或方法組合——在SP和GEB治療中是這樣，今天要講的肺減容治療也不例外。</p><p class="ql-block">對(duì)于胸腔鏡下的肺減容治療，吻合器的作用或許是不可替代的。但至少對(duì)于本文所談困難/極限亞組患者而言，僅有吻合器還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠：</p><p class="ql-block">1.胸腔鏡下的減容靶區(qū)確定是第一個(gè)艱難決策/挑戰(zhàn)：如病例1術(shù)前CT所示，其減容靶區(qū)巨大、分布廣泛且彌漫——與擬保留的余肺組織沒有明確分界——這些特點(diǎn)轉(zhuǎn)換到胸腔鏡下場(chǎng)景，即筆者所謂靶病變之“不可窮盡性”，尤當(dāng)在膨肺狀態(tài)下，滿眼的“氣腫-大泡”使整個(gè)患肺都可如同減容靶區(qū)——這樣的情景極易讓術(shù)者陷入“咔嚓”之狂歡，其結(jié)果便是，當(dāng)你應(yīng)切盡切之后，整個(gè)患肺很可能已所剩無多了！</p><p class="ql-block">2.其次是筆者所謂“切緣布局經(jīng)營(yíng)”：如果說前者是在減容獲益與余肺保全之兩難抉擇中尋求妥協(xié)（間接也與術(shù)后肺復(fù)張不全和漏氣風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)），切緣布局則關(guān)乎給定靶區(qū)條件下，如何最小化肺表面損失、切緣張力及術(shù)后肺復(fù)張不全風(fēng)險(xiǎn)——“分線式”切緣布局即是筆者及團(tuán)隊(duì)所提出的應(yīng)對(duì)策略：吻合器固為“神器”，但用于肺和/或GEB減容時(shí)，其潛在的方法學(xué)缺陷——減損肺表面尤勝于肺容積——在靶區(qū)巨大或廣泛時(shí)，就會(huì)使余肺如同被穿上了“緊身衣”，嚴(yán)重限制肺復(fù)張——這是比術(shù)后是否漏氣遠(yuǎn)為嚴(yán)峻且應(yīng)對(duì)乏術(shù)的狀況！而筆者提出的“分線式”切緣布局則可有效對(duì)沖此一效應(yīng)，通過減少肺表面損失而降低術(shù)后肺復(fù)張不全風(fēng)險(xiǎn)?！?dāng)然，此一策略之實(shí)施，在相當(dāng)比例的患者，尚有賴于對(duì)切緣間“氣腫-大泡”病變的“非閉合式”處理，而“APC plus+”剛好就是這樣一種兼具效率與穩(wěn)健性的方法。</p><p class="ql-block">3.切緣處理：在質(zhì)量如此之差的肺上的一番“作為”，通常所帶來的是更困難的任務(wù)或挑戰(zhàn)——其一是切緣處理，其二是術(shù)中漏氣查找和處理。</p><p class="ql-block">1）切緣處理：肺質(zhì)量越差，切緣處理越必要和艱難——幸運(yùn)的是，經(jīng)過長(zhǎng)期探索，本中心已擁有兩套原創(chuàng)切緣加固方案，分別是切緣加蓋法（為醫(yī)用膠與某可吸收材料的聯(lián)合應(yīng)用）和“APC plus”方案。兩種方法在有限的病例應(yīng)用中都顯示出了其有效性。但二者究竟孰為優(yōu)劣還在驗(yàn)證和觀察中。目前的應(yīng)用策略是，當(dāng)切緣較少時(shí)，兩者皆可；在切緣過多時(shí)（如病例1），優(yōu)選更為簡(jiǎn)潔的“APC plus”方案——后者又可喻為“冰糖葫蘆”方法）；</p><p class="ql-block">2）漏氣查找和處理：對(duì)尋常患者，這不過是結(jié)束手術(shù)前的例行程序，如放置引流管膨肺觀察，若無漏氣，即可結(jié)束手術(shù)。但在此類患者，卻往往成為整個(gè)手術(shù)中最為煎熬的過程/環(huán)節(jié)，僅其時(shí)間消耗，甚至超過前面所有環(huán)節(jié)之總和！——然而，恰是在這里，一個(gè)很少有人提到或注意到的事實(shí)（發(fā)現(xiàn)）被大量案例所證實(shí)：在靶病變消除和有效切緣處理后，注水測(cè)漏所發(fā)現(xiàn)的漏氣位點(diǎn)竟大多無關(guān)乎切緣，而是與如下事實(shí)有關(guān)：由于這些不得不保留的余肺組織，通常仍是程度不同的“氣腫-大泡病變”，或?yàn)榇祟惒∽兯ㄋ^“泡包肺”模式），因此，在大量靶病變被消除后，余肺組織立即獲得了前所未有的“空間釋放”——在膨肺狀態(tài)下，其擴(kuò)張幅度及肺表面變薄程度很容易越過某個(gè)臨界點(diǎn)，而在注水側(cè)漏中呈現(xiàn)四處“跑冒滴漏”的“沸騰”景象——并且這種“景象”是層出不窮的，即在你好不容易找到并處理掉“一批”漏口”之后，同樣的情景會(huì)一而再，再而三地出現(xiàn)……——接下來指出的相關(guān)事實(shí)或更有意義，即這些漏氣位點(diǎn)并非孤立的“存在”，而是每個(gè)漏口都關(guān)乎/代表一簇或一片“氣腫-大泡性病變”，簡(jiǎn)言之，漏口是由遺留的“氣腫-大泡病變”所制造！——這也意味著，對(duì)此類漏氣/漏口的處理，實(shí)際上仍是/或主要是對(duì)“不可窮盡”的“氣腫-大泡病變”（“氣腫-大泡層”）的跟進(jìn)處理。但與前面主要靶病變消除環(huán)節(jié)不同，此時(shí)在大量肺容積、尤其是肺表面減損后，除了少數(shù)例外，吻合器或已不可用（肺表面減損和局部張力增加所限），或已不宜用（想想“緊身衣效應(yīng)”）?！@樣，除去漏口，實(shí)際上所面臨的仍是與前面切緣間遺留“氣腫-大泡層”相同的情景，其處理也并無二致：仍是兼有底層肺組織保存和肺表面保存，又集效率與穩(wěn)健性于一身的“APC plus+”——在現(xiàn)有醫(yī)用膠條件下，“混合涂層”的加持使其較經(jīng)典“APC plus”顯著提高了穩(wěn)健性。</p><p class="ql-block">4.把極限病例做到完美的三重含義：靶病變消除滿意、術(shù)后肺迅速和充分復(fù)張及不漏氣。但在當(dāng)前技術(shù)及耗材限制下，次優(yōu)目標(biāo)也是可以/或不得不接受的目標(biāo)，即靶病變消除滿意及術(shù)后肺充分復(fù)張，但未能完全避免漏氣——后面這句話的意思并非是指術(shù)中對(duì)漏氣聽之任之，而是術(shù)中付出了巨大努力，卻仍未能如愿——這是否意味著這些努力是徒勞的呢？當(dāng)然不是。由于術(shù)中有效消除了許多漏氣位點(diǎn)和漏氣相關(guān)病變（也進(jìn)一步擴(kuò)大了減容獲益），同時(shí)又降低或顯著降低了漏氣級(jí)別，這就為術(shù)后補(bǔ)救處理做好了鋪墊，如病例2所示。</p><p class="ql-block">5.有效的術(shù)后漏氣補(bǔ)救措施/技術(shù)是挑戰(zhàn)困難/極限患者的重要保障，如“體位加”3.0；</p><p class="ql-block">6.哮喘是GEB或肺減容的巨大限制/危險(xiǎn)因素：筆者經(jīng)常會(huì)說，對(duì)哮喘患者，即使你給他十個(gè)好肺，當(dāng)哮喘發(fā)作起來，那也等于零！——從這個(gè)意義上，把哮喘排除于減容治療之外似乎也說得過去。但如果對(duì)可控制與不可控制的哮喘加以區(qū)分，和只把無法控制的重癥或頑固性哮喘列為手術(shù)不宜，就相對(duì)更為合理和可接受——并且還應(yīng)把因措施不當(dāng)而未控制，但在給予有效治療后可以控制的哮喘也包括進(jìn)可治療范疇，如病例2即屬之：這個(gè)患者之前哮喘控制不良，此次入院后甲強(qiáng)龍加量后好轉(zhuǎn)明顯，并在甲強(qiáng)龍減量到40mg/日時(shí)即給予手術(shù)治療。雖然圍手術(shù)期哮喘有發(fā)作，調(diào)整激素劑量后得以控制，并能如期出院?！聦?shí)上，病例1也重疊有哮喘，并在術(shù)后圍手術(shù)期時(shí)有發(fā)作，而與痰堵、感染等一起暫時(shí)掩蓋掉減容獲益，而不得不借助無創(chuàng)呼吸機(jī)過渡！</p><p class="ql-block">7.演進(jìn)仍在繼續(xù)，更好醫(yī)用膠/粘合劑的出現(xiàn)是手術(shù)簡(jiǎn)潔性與穩(wěn)健性進(jìn)階之重要契機(jī)/期待。</p><p class="ql-block">8.以上諸條除“切緣布局經(jīng)營(yíng)”需做相應(yīng)調(diào)整外，均同樣適用于GEB減容困難/極限病例；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">注：術(shù)后肺充分復(fù)張的含義是指在負(fù)壓吸引（包括高負(fù)壓吸引）下肺能夠被拉開——此類困難/極限患者，術(shù)后常規(guī)CT掃描患肺復(fù)張不全是常態(tài)而非例外。</p> <p class="ql-block">6年前在我科做過左側(cè)巨型肺大泡（GEB）減容治療。但是，6年后的今天，當(dāng)他以“慢阻肺急性加重”再次入院時(shí)，其狀況又已經(jīng)很差了：由于肺功能限制，已幾乎寸步難行?？捶尾緾T，左肺仍然不錯(cuò)，除了泡內(nèi)注膠吸收后所留很小的殘腔（對(duì)患者沒有任何影響）。與6年前相比，右肺的變化太大了：除了中上肺極度和不均質(zhì)肺氣腫，下肺還有數(shù)個(gè)容積可觀，但不成熟的大泡。其可供代償?shù)挠喾渭壬伲|(zhì)量又差。</p> <p class="ql-block">先回顧一下2019年初左側(cè)內(nèi)科胸腔鏡巨型肺大泡（GEB）減容前后CT變化：當(dāng)時(shí)還是“一鏡加一針”（泡內(nèi)注膠減容）技術(shù)初創(chuàng)和應(yīng)用階段?？此?dāng)時(shí)左側(cè)的大泡，實(shí)際上也并不成熟，即大泡與鄰近氣腫肺組織沒有明確邊界，按照我們后來達(dá)到的認(rèn)知，這種大泡是不適合泡內(nèi)注膠法減容治療的。但是6年多過去了，他的左肺依然不錯(cuò)，除了醫(yī)用膠吸收后留下的一點(diǎn)小殘腔（對(duì)患者沒有任何不良影響）——事實(shí)上，這個(gè)極簡(jiǎn)潔的原創(chuàng)GEB減容技術(shù)對(duì)大多數(shù)患者是可行的，只是對(duì)很少的患者會(huì)帶來繼發(fā)感染等麻煩。</p> <p class="ql-block">但是，6年后的今天，當(dāng)他以“慢阻肺急性加重”再次入院時(shí)，其狀況又已經(jīng)很差了：由于肺功能限制，已幾乎寸步難行。看肺部CT，左肺仍然不錯(cuò)，除了泡內(nèi)注膠吸收后所留很小的殘腔（對(duì)患者沒有任何影響）。與6年前相比，右肺的變化太大了：除了中上肺極度和不均質(zhì)肺氣腫，下肺還有數(shù)個(gè)容積可觀，但不成熟的大泡。其可供代償?shù)挠喾渭壬伲|(zhì)量又差。</p> <p class="ql-block">這次右肺主要是肺減容，而不是大泡（GEB）減容，且減容靶區(qū)巨大而分布廣泛——即使“一鏡加一針”（泡內(nèi)注膠粘合法）沒有因現(xiàn)有醫(yī)用膠限制而暫停應(yīng)用，其對(duì)肺減容也是不適用的。暫且不論經(jīng)支氣管鏡放置活瓣方法，就胸腔鏡下的肺減容術(shù)而言，吻合器切除仍是優(yōu)選，甚至唯一可行的方法。</p><p class="ql-block">但是，對(duì)于這個(gè)患者，手術(shù)治療可能是一個(gè)<span style="font-size:18px;">巨大陷阱，或捅不得的馬蜂窩：首先，他的減容靶區(qū)巨大而且廣泛，尤其是沒有明確邊界，可供代償?shù)挠喾谓M織很少且質(zhì)量差，或換句話說，他的整個(gè)右肺幾乎都是減容靶區(qū)——特別是在胸腔鏡下，“大泡-氣腫性病變”常顯示出某種“不可窮盡性”，我們固可以應(yīng)切盡切、甚至痛快淋漓，但是，這樣做的結(jié)果很可能是，當(dāng)你“干完活”后會(huì)發(fā)現(xiàn)，他的肺已所剩無幾了——就是說，你失敗了，很難收?qǐng)隽?！——這正是肺減容不同于GEB減容的首要注意，尤其是某些極限患者，手術(shù)之成敗，尤在于術(shù)中個(gè)體化之減容邊界劃定，其取與留之拿捏，經(jīng)驗(yàn)、智慧和定力缺一不可！</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">其次是筆者所十分重視的切緣布局經(jīng)營(yíng)：如果說前者主要在于減容獲益與余肺保全之權(quán)衡與妥協(xié)（間接也與術(shù)后肺復(fù)張不全和漏氣風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)），切緣布局則關(guān)乎給定減容靶區(qū)條件下，如何最小化肺表面（臟層胸膜）減損、切緣張力及術(shù)后肺復(fù)張不全風(fēng)險(xiǎn)——“分線式”切緣布局即是筆者及團(tuán)隊(duì)所提出的有效解決方案或策略。然而，這一策略之實(shí)施，至少在相當(dāng)一部分患者，他不會(huì)給你這樣的條件或機(jī)會(huì)：在“氣腫-大泡”幾乎無處不在條件下，你固可強(qiáng)施以“分線式”切緣布局，但對(duì)于切緣間的此類病變，又將奈之若何？！——在此請(qǐng)容我向卓越的“APC plus+”技術(shù)致意：即使在目前醫(yī)用膠條件下，其在“蕩平”此類病變上所顯示出的效率和穩(wěn)健性仍可堪信賴！</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">盡管在取與留上頗費(fèi)躊躇，這個(gè)患者或仍上是迄今我們所做大泡/肺減容患者中切緣最多、分布最廣者之一（切緣總數(shù)至少有7-8處之多）。</p> <p class="ql-block">減容靶區(qū)既廣泛又彌漫，即與可供保留的肺組織沒有明確分界：</p> <p class="ql-block">減容靶區(qū)既廣泛又彌漫，即與可供保留的肺組織沒有明確分界：</p> <p class="ql-block">術(shù)中漏口查找：在有效切緣處理后，絕大多數(shù)術(shù)中漏氣無關(guān)乎切緣！</p> <p class="ql-block">術(shù)中漏口及漏口相關(guān)“氣腫-大泡病變”處理：卓越的“APC plus+”技術(shù)！</p> <p class="ql-block">決定手術(shù)成敗的第三個(gè)關(guān)鍵性因素便是切緣防漏氣處理，及術(shù)中漏氣查找與處理。目前我們有兩套原創(chuàng)切緣加固方案，分別是切緣加蓋法——為醫(yī)用膠與某可吸收材料的結(jié)合——和“APC plus”方案。兩種方法在有限的病例應(yīng)用中都顯示出了其有效性。但兩者究竟孰為優(yōu)劣還需要更多的病例觀察。而在切緣如此之多條件下，覆蓋法幾乎不可能滿意實(shí)施，相較而言，“APC plus”方案則更為簡(jiǎn)潔，且低成本，所以這個(gè)患者切緣處理采用的是“APC plus”方案；其二是漏氣查找和處理——在如本案例這樣的極限患者，術(shù)中漏氣查找和處理是一個(gè)極其煎熬的過程：結(jié)束手術(shù)前的這一例行程序，其時(shí)間消耗常超過前面所有程序之總和，可達(dá)數(shù)小時(shí)之久——在有效的切緣處理之后，注水測(cè)漏所發(fā)現(xiàn)的主要漏氣位點(diǎn)/原因，實(shí)際上大多無關(guān)乎切緣，而是來自如下事實(shí)：由于這些不得不保留的余肺組織，大多仍是不同程度的“氣腫-大泡性病變”，或?yàn)椤皻饽[-大泡層”所包裹，而在大量靶病變被消除后，余肺組織在膨肺狀態(tài)下立即得到前所未有的膨脹——其在擴(kuò)張/膨脹幅度、所承受壓力/張力及肺表面變薄程度在達(dá)到一個(gè)臨界點(diǎn)后就會(huì)破裂，從而在注水側(cè)漏過程中呈現(xiàn)四處“跑冒滴漏”的“沸騰”景象，并且會(huì)層出不窮，即在你好不容易找到并消除“一批”漏氣位點(diǎn)（范圍大小不等的“氣腫-大泡”病變）和以為可以結(jié)束手術(shù)時(shí)，注水測(cè)漏中同樣的“沸騰”景象會(huì)不斷出現(xiàn)……而由于查漏補(bǔ)漏需要反復(fù)膨肺、壓肺，在肺質(zhì)量如此之差條件下，次生損傷所致漏氣有時(shí)也誠(chéng)難避免。</p><p class="ql-block">——再有，如果認(rèn)為這些漏氣位點(diǎn)是孤立的“存在”那就大錯(cuò)特錯(cuò)了——事實(shí)上，幾乎每個(gè)這樣的漏口都代表著一簇或一片有待處理的“氣腫-大泡性病變”……可以不夸張地說，經(jīng)過這樣的反復(fù)處理之后，患肺“原生態(tài)”的肺表面已是“體無完膚”了！</p><p class="ql-block">——那么，接下來的問題是：這些漏口及其所代表的“氣腫-大泡性病變”又是如何處理的？如果沒有高效且穩(wěn)健的處理方法/手段，是不是僅此“一端”已足可構(gòu)成難以逾越的障礙？</p><p class="ql-block">對(duì)，這就是“卓越的”（我差一點(diǎn)就要說“偉大的”了）”APC plus+”，即APC消融“氣腫-大泡層”+“混合涂層”覆蓋和密封創(chuàng)面?！菫槭裁床皇恰癆PC plus”？——至少在現(xiàn)用醫(yī)用膠條件下，在質(zhì)量如此之差的肺上作如此之廣的“氣腫-大泡層”處理，經(jīng)典<span style="font-size:18px;">“APC plus”在穩(wěn)健性上尚嫌不足，</span>而“APC plus+”由于有“混合涂層”的加持而顯著提高了穩(wěn)健性，而在操作程序上仍可稱得上簡(jiǎn)潔。</p><p class="ql-block">至此，使的我們敢于挑戰(zhàn)如此極端的患者的幾個(gè)關(guān)鍵因素已經(jīng)湊齊了：1.對(duì)于胸腔鏡下的肺減容而言，吻合器仍是有效的然而，其所到之處肺表面“零保留”的性能特點(diǎn)，在靶病變?nèi)莘e”主要靶病變消除手段；很大程度上要拜“APC plus+”之功，當(dāng)然還有我們?cè)谛厍荤R治療“氣腫-大泡性”疾病上的“身經(jīng)百戰(zhàn)、千戰(zhàn)”之歷練，以及取留有度之定力、“分線式”切緣之布局，當(dāng)然還有作為術(shù)后漏氣之有效補(bǔ)救的“體位加”綜合干預(yù)法（3.0）。</p> <p class="ql-block">病例2相對(duì)年輕，除了慢阻肺，還重疊重癥和未控制的哮喘。此外還有減容靶區(qū)廣泛且彌漫，肺質(zhì)量很差——這從術(shù)中漏氣查找和處理之艱難程度和時(shí)間消耗即可看出。</p>