<p class="ql-block">一例高血壓腦出血的治療</p> <p class="ql-block">栗某某，女，68歲</p><p class="ql-block">病史</p><p class="ql-block">代訴:“突發(fā)頭痛、嘔吐、意識(shí)不清1小時(shí)余”代主訴。</p><p class="ql-block">現(xiàn)病史:患者家屬代訴1小時(shí)前患者突發(fā)頭痛，逐漸意識(shí)不清，呼之無反應(yīng)，伴嘔吐（嘔吐1次，非噴射性，為胃內(nèi)容物），無嘔血、大汗、抽搐、呼吸困難癥狀，家屬急呼急救電話入院，途中給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、靜脈輸液治療，于急診行顱腦及胸部CT提示：2025-04-25 08:21:23 胸部平掃,顱腦平掃 診斷：1.左側(cè)腦出血破入腦室。 2.腦梗塞（部分為陳舊性）。雙側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)脫髓鞘。3.右肺中葉、兩肺下葉慢性炎癥。急診請(qǐng)急診外科醫(yī)師會(huì)診后建議手術(shù)治療。因病情危重，請(qǐng)我科查看病人并經(jīng)家屬同意后急診以“腦內(nèi)出血”收入我科。發(fā)病以來，患者呈淺昏迷狀，未進(jìn)食水，大便未排，小便未排，體重?zé)o明顯變化。</p><p class="ql-block">既往史:有高血壓病史8年，最高血壓不詳，規(guī)律服用藥物治療(具體藥物及劑量不詳），規(guī)律監(jiān)測血壓。否認(rèn)糖尿病史；否認(rèn)冠心病史；否認(rèn)重大手術(shù)史；否認(rèn)重大外傷史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)輸血史，否認(rèn)獻(xiàn)血史；否認(rèn)食物過敏史，否認(rèn)藥物過敏史；預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。系統(tǒng)回顧無其他系統(tǒng)急、慢性病史。</p><p class="ql-block">個(gè)人史:生長于原籍，小學(xué)文化，農(nóng)民職業(yè)；否認(rèn)長期外地居住史；否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史；否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)飲酒；否認(rèn)放射性物質(zhì)、粉塵、毒品接觸史。否認(rèn)冶游史。</p><p class="ql-block">婚育史:21歲結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦，育2子1女。</p><p class="ql-block">家族史:父親已故，原因不詳，母親已故，原因不詳。2姐均體健。1子2女均體健。否認(rèn)家族內(nèi)有"糖尿病、先心病、血友病、精神病及癌癥"等家族性遺傳病。</p> <p class="ql-block">查體：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">T36.2 ℃ P60 次／分 R 13次／分 BP 158／97mmHg。淺昏迷，格拉斯哥評(píng)6分（睜眼1分、語言1分、運(yùn)動(dòng)4分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對(duì)光反射均遲鈍；口唇無紫紺，雙肺聽診呼吸音稍粗，可聞及散在干濕性啰音，心率76次/分，律齊，心音低鈍。腹肌軟，肝脾肋緣下未觸及，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌張力正常，肌力查體不合作。雙側(cè)巴彬斯基征陽性，腦膜刺激征陰性。</p> <p class="ql-block">輔助檢查：</p> <p class="ql-block">血常規(guī)：</p> <p class="ql-block">凝血五項(xiàng)：</p> <p class="ql-block">顱腦CT及CTA：1.左側(cè)腦出血破入腦室.2.左側(cè)大腦前A2段輕度狹窄，</p> <p class="ql-block">入院診斷：1.左側(cè)腦出血破入腦室 2.腦積水.3.高血壓2級(jí) 極高危 4.吸入性肺炎</p> <p class="ql-block">急診行“神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)學(xué)長清除術(shù)”手術(shù)指征：</p> <p class="ql-block">手術(shù)禁忌癥：</p> <p class="ql-block">絕對(duì)禁忌凝血功能障礙（INR＞1.5或PLT＜50×10?/L）、多器官衰竭（SOFA≥12）、確診腦死亡</p><p class="ql-block">?相對(duì)禁忌腦疝晚期、嚴(yán)重心肺功能不全</p> <p class="ql-block">手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：</p> <p class="ql-block">手術(shù)部位策略：</p><p class="ql-block">1.基底節(jié)區(qū)出血</p><p class="ql-block">最優(yōu)入路</p><p class="ql-block">經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路（I/B）</p><p class="ql-block">? 球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)形成"隧道"，工作通道直徑＜球囊直徑</p><p class="ql-block">? 優(yōu)勢：腦組織損傷最小，直視血腫腔</p><p class="ql-block">額葉入路（IIa/B）</p><p class="ql-block">? 導(dǎo)航定位下沿血腫長軸穿刺，深部血腫優(yōu)先清除</p><p class="ql-block">顳葉入路（IIb/B）</p><p class="ql-block">? 僅限非優(yōu)勢半球，避免語言功能損傷</p> <p class="ql-block">2.腦室內(nèi)出血</p><p class="ql-block">首選入路</p><p class="ql-block">額角入路（I/B）</p><p class="ql-block">? 全景化清除側(cè)腦室血腫，可經(jīng)室間孔進(jìn)入第三腦室</p><p class="ql-block">? 特殊技巧：吸引器緩慢吸除額角血腫→側(cè)腦室→第三腦室鑄型</p><p class="ql-block">第四腦室處理</p><p class="ql-block">? 合并鑄型時(shí)需聯(lián)合第三腦室底造瘺術(shù)（IIb/B）</p> <p class="ql-block">3.丘腦出血</p><p class="ql-block"> 關(guān)鍵技術(shù)</p><p class="ql-block">同側(cè)額角入路（I/B）</p><p class="ql-block">? 鏡內(nèi)外聯(lián)合操作，優(yōu)先清除側(cè)腦室血腫</p><p class="ql-block">? 注意：破入腦室者需先開放室間孔</p> <p class="ql-block">4.小腦出血</p><p class="ql-block">核心原則</p><p class="ql-block">骨窗避開橫竇/乙狀竇（I/B）</p><p class="ql-block">四腦室血腫同步行側(cè)腦室引流（I/A）</p> <p class="ql-block">手術(shù)過程中</p> <p class="ql-block">神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)額血腫清除，術(shù)野清晰、血腫清除徹底。</p> <p class="ql-block">術(shù)后顱腦CT:顱內(nèi)血腫完全清除</p> <p class="ql-block">患者無手術(shù)禁忌，經(jīng)額角入路神經(jīng)內(nèi)鏡下全景化清除腦內(nèi)、腦室血腫。</p><p class="ql-block">術(shù)后患者意識(shí)明顯改善，言語部分恢復(fù)，右側(cè)肢體肌力明顯改善，GCS評(píng)分12分，目前正處于康復(fù)中。</p> <p class="ql-block">手術(shù)效果</p> <p class="ql-block">腦出血是神經(jīng)科的多發(fā)病，其治療目標(biāo)是盡快清除血腫、恢復(fù)正常顱內(nèi)壓。內(nèi)鏡手術(shù)可達(dá)到此目標(biāo)，并將并發(fā)癥發(fā)生率降到最低。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷改良，內(nèi)鏡在治療顱內(nèi)疾病方面的應(yīng)用也日趨廣泛，但內(nèi)鏡在清除腦內(nèi)血腫方面應(yīng)用仍然較少。使用了改良鏡鞘的內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除手術(shù)獲得了很大的成功。用不透明鏡鞘，視野狹小，難以觀察所需手術(shù)部位全貌，對(duì)大血塊的顯像欠完整，對(duì)周圍組織的毗鄰關(guān)系了解有限，增加了對(duì)病變位置、深度和大小判斷上的誤差，易導(dǎo)致操作失誤，影響療效。Nishihara等發(fā)明了透明內(nèi)鏡鏡鞘，使術(shù)野清楚，操作空間擴(kuò)大，取得了令人滿意的血腫清除率。</p><p class="ql-block">內(nèi)鏡手術(shù)能及時(shí)地清除血腫，降低顱內(nèi)壓，改善血流灌注，減輕腦損害；同時(shí)減輕腦室擴(kuò)張及對(duì)下丘腦、腦干的壓迫；可以在直視下提高血腫清除率，準(zhǔn)確放置引流管，并減少脈絡(luò)叢堵塞引流管的可能。由于內(nèi)鏡魚眼效應(yīng)的成像特點(diǎn)，內(nèi)鏡結(jié)合透明鏡鞘通過微創(chuàng)狹長手術(shù)通道，為術(shù)者提供清晰寬廣的視野。鏡鞘可改變方向，便于辨認(rèn)血腫及鄰近腦組織。術(shù)中還可用雙極電凝止血，血腫清除和止血效果達(dá)到開顱手術(shù)水平，而對(duì)腦組織的創(chuàng)傷接近于鉆孔血腫外引流術(shù)。</p> <p class="ql-block">內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫是一種較為安全高效微創(chuàng)的手術(shù)方式，可以有效清除血腫，預(yù)防腦積水的發(fā)生，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高療效，減小手術(shù)創(chuàng)傷，有望成為治療腦出血的新選擇。</p> <p class="ql-block">急診外科是收治腦卒中患者主要科室，可獨(dú)立開展腦動(dòng)脈瘤破裂出血開顱夾閉術(shù)、介入栓塞術(shù)，急性大血管閉塞機(jī)械取栓、顱內(nèi)外支架置入術(shù)；高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除，顯微鏡下小骨窗血腫，腦出血鉆孔引流術(shù)；重癥顱腦損傷手術(shù)治療。</p> <p class="ql-block">急診外科主任朱軍武：18003990298</p><p class="ql-block">急診外科護(hù)士長劉挑挑：13938787641</p><p class="ql-block">耿景輝副主任醫(yī)師：13598995922</p><p class="ql-block">崔黨亞副主任醫(yī)師：13782291703</p><p class="ql-block">焦永泉主治醫(yī)師：15893745897</p><p class="ql-block">魏盤龍住院醫(yī)師：16638600295</p><p class="ql-block">急診外科地址：急救中心綜合病房樓4樓</p><p class="ql-block">科室電話0374-3592605</p>