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神經(jīng)外科治療阿爾茲海默癥的增強(qiáng)六聯(lián)術(shù)——開啟一場對抗的不僅僅是遺忘的戰(zhàn)爭后的思考

中日友好醫(yī)院神外張黎醫(yī)生

<p class="ql-block">　　傳統(tǒng)的神經(jīng)外科醫(yī)生并不經(jīng)常接觸阿爾茲海默癥（AD）的患者，因此在我今年年初決定“試水”該病的外科治療而接觸首批患者時(shí)，內(nèi)心深處的震撼無以言表。此類疾病始于遺忘，但遺忘往往只是患者及其家庭噩夢的開始；當(dāng)最終的病程演變成為完全失能時(shí)，與正常時(shí)候患者的判若兩人以及常規(guī)治療療效的乏善可陳令患方家屬陷入無力的巨大痛苦之中。我們開啟的是一場對抗的不僅僅是遺忘的戰(zhàn)爭。</p><p class="ql-block"> 可喜的是，包括我們在內(nèi)的幾乎所有的外科團(tuán)隊(duì)的頸深淋巴靜脈吻合術(shù)（LVA）治療AD的早期療效都是肯定的，有時(shí)甚至?xí)纯贪l(fā)現(xiàn)患者術(shù)后令人驚喜的變化。這種即刻療效能不能完全用基于顱內(nèi)有害蛋白經(jīng)淋巴廓清機(jī)制的LVA來解釋呢？術(shù)中吻合過程中淋巴液持續(xù)漏出是否促成了這種療效？頸深淋巴鏈松解減壓能否促進(jìn)了淋巴液的排出？LVA術(shù)式是單純通過淋巴引流機(jī)制來發(fā)揮作用嗎？是否存在其他機(jī)制協(xié)同作用？例如：頸動(dòng)脈鞘部分切開后頸內(nèi)靜脈回流改善？頸總動(dòng)脈擴(kuò)張改善腦部血供？迷走神經(jīng)減壓后其功能改善？進(jìn)而抑制交感興奮性？進(jìn)一步的思考促使我提出了AD外科治療的改良增強(qiáng)術(shù)式-六聯(lián)術(shù)，即經(jīng)胸鎖乳突肌前方-后方聯(lián)合入路改良LVA術(shù)式（LVA plus術(shù)式）：頸動(dòng)脈鞘大部切除+頸內(nèi)靜脈松解減壓+頸總動(dòng)脈外膜剝脫+迷走神經(jīng)松解孤立+頸深淋巴鏈松解減壓+經(jīng)典LVA。LVA plus術(shù)式只需將原有手術(shù)切口稍加擴(kuò)大即可完成，并不會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)（見圖1）。</p> <p class="ql-block">圖1 LVA plus手術(shù)切口</p> <p class="ql-block">那么我們團(tuán)隊(duì)采取這些改良措施的依據(jù)是什么？</p><p class="ql-block"> 首先，經(jīng)胸鎖乳突肌前方入路顯露頸動(dòng)脈鞘，開放鞘膜后將其大部切除（見圖2），可有效降低頸動(dòng)脈鞘內(nèi)壓。Aβ、TAU等有害蛋白排出顱內(nèi)的途徑除了淋巴之外與靜脈回流也有一定關(guān)系，在開放頸動(dòng)脈鞘并大部切除后，加做頸內(nèi)靜脈梳理減壓，解除可能存在的潛在的靜脈受壓的情況，可使靜脈回流更為通暢，從而加速通過靜脈來排出這些有害蛋白的效率。同時(shí)開放鞘膜亦有助于頸總動(dòng)脈擴(kuò)張，增加腦供血，這樣對于緩解AD癥狀也會(huì)有一定的幫助。在我們的一些病例中可見鞘膜內(nèi)異常腫大淋巴結(jié)擠壓頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈，予一并切除后解除了動(dòng)靜脈受壓（見圖3）。</p> <p class="ql-block">圖2術(shù)中大部切除頸動(dòng)脈鞘膜</p> <p class="ql-block">圖3打開頸動(dòng)脈鞘后可見其內(nèi)異常腫大淋巴結(jié)壓迫頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈</p> <p class="ql-block">　　其次，傳統(tǒng)的頸總動(dòng)脈外膜交感神經(jīng)剝脫術(shù)可降低交感神經(jīng)興奮性，擴(kuò)張頸總動(dòng)脈動(dòng)脈，改善腦代謝；在此基礎(chǔ)之上我們加行迷走神經(jīng)松解孤立術(shù)，即切除迷走神經(jīng)周圍結(jié)締組織及頸動(dòng)脈鞘的后壁部分鞘膜，將迷走神經(jīng)徹底孤立（見圖4），因?yàn)槲覀兪畮啄昵暗牟±韺W(xué)研究即在頸部迷走神經(jīng)周圍結(jié)締組織免疫組化染色中查明酪氨酸羥化酶陽性（見圖5），提示其內(nèi)包含交感神經(jīng)成分，迷走神經(jīng)完全孤立后消除了交感神經(jīng)對迷走神經(jīng)的拮抗作用，達(dá)到間接提高迷走神經(jīng)興奮性進(jìn)而提高手術(shù)療效的目的，從而對AD也會(huì)有一定的幫助。</p> <p class="ql-block">圖4迷走神經(jīng)孤立</p> <p class="ql-block">圖5迷走神經(jīng)周圍結(jié)締組織中的交感神經(jīng)染色</p> <p class="ql-block"> 此外，關(guān)于我們頸深淋巴與靜脈的高質(zhì)量吻合策略與技術(shù)，在淋巴鏈的選擇上，保留正常的淋巴引流，即對造影顯示淋巴液流動(dòng)正常的淋巴管不予干擾，注重仔細(xì)對淋巴流動(dòng)相對緩慢的頸深淋巴鏈進(jìn)行松解減壓，改善淋巴回流；搭橋吻合相對不正常的（部分堵塞而流動(dòng)緩慢）、但仍然有功能的淋巴引流，以切斷后造影看到淋巴液外流為金標(biāo)準(zhǔn)；在顯影的淋巴組織中通常選擇腫脹的淋巴結(jié)、淋巴管，其遠(yuǎn)端通常顯影不佳或不顯影，被認(rèn)為是致病的淋巴組織；完全堵塞的不顯影淋巴鏈（無功能）不予采用。在淋巴管或淋巴結(jié)的選擇上，我們選擇相對粗大一些的III區(qū)淋巴管或淋巴結(jié)。在靜脈的選擇上，我們認(rèn)為選擇相對粗大的靜脈更為合理，頸內(nèi)或者頸外都比較合適，目前我們選擇的以頸外靜脈居多。在吻合方法上，截面淋巴管或淋巴結(jié)全切斷的八爪魚端端吻合可能并非最佳方式，我們認(rèn)為端側(cè)吻合（見圖6）更為合理：粗大靜脈的低壓高速引流將緩慢的淋巴回流液迅速?zèng)_刷進(jìn)入靜脈，將有助于達(dá)到最佳淋巴引流效果。在吻合數(shù)量上，原則上應(yīng)在有限的手術(shù)野空間范圍內(nèi)選取更多更充分的淋巴引流，因此理論上吻合的數(shù)量越多越好；但這里指的是吻合堵塞的淋巴鏈，并非正常的或者無功能的淋巴鏈，因此在可顯影的探查范圍內(nèi)，可吻合的目標(biāo)淋巴數(shù)目一定是有限的。最終我們認(rèn)為LVA吻合成功的標(biāo)志為：確保目標(biāo)淋巴鏈?zhǔn)悄[脹的、確保淋巴管或淋巴結(jié)切斷處是流出淋巴液的、確保吻合后淋巴液是進(jìn)入靜脈內(nèi)的（見圖7）、確保吻合口是無張力的、確保最后進(jìn)行了抗瘢痕防粘連處理的，吻合就是成功的。</p> <p class="ql-block">圖6 淋巴結(jié)-頸外靜脈屬支端側(cè)吻合</p> <p class="ql-block">圖7 吻合后可見淋巴液進(jìn)入靜脈內(nèi)</p> <p class="ql-block">　　基于“淋巴引流障礙導(dǎo)致大腦代謝廢物受阻、加速異常蛋白沉積和疾病進(jìn)展”理論的LVA就像一束微光開始照亮AD患者本來黯淡的前程，但在其中遠(yuǎn)期療效得到確認(rèn)之前，任何的盲目推廣都是不負(fù)責(zé)任的。在深入的臨床試驗(yàn)和基礎(chǔ)研究齊頭并進(jìn)的同時(shí)，我們亦不能停止創(chuàng)新探索的腳步；因?yàn)樵谶@一場對抗的不僅僅是遺忘的戰(zhàn)爭中，敵人的狡猾遠(yuǎn)遠(yuǎn)超乎我們的想象。</p><p class="ql-block"> 最后，再次重申我們開展AD手術(shù)的“五不原則”：不輕信、不反對、不鼓勵(lì)、不拒絕、暫不推廣。穩(wěn)步推進(jìn)，靜觀其變。</p>