<p class="ql-block">總結(jié)一下：</p><p class="ql-block">1.在大泡和肺減容實(shí)踐中，我們經(jīng)常需要把大泡和極度氣腫的肺組織看作共同的減容靶區(qū)/目標(biāo)，特別是某些患者單獨(dú)來看，無論大泡容積還是氣腫靶區(qū)都不夠大，但若把二者“<span style="font-size:18px;">并案”思考，意義就立刻顯現(xiàn)出來——今天所分享的案例便是；</span></p><p class="ql-block">2.通常情況下，術(shù)中一并消除大泡與氣腫靶區(qū)是正常操作，雖然相對于大泡減容，肺減容要稍稍復(fù)雜，如靶區(qū)邊界確定、分解張力之切緣布局等還是頗有講究的，且其術(shù)后漏氣和肺復(fù)張不全風(fēng)險(xiǎn)也相對更高；</p><p class="ql-block">3.但在困難或限制條件下（尤以黏連限制為最），要“畢其功于一役”——術(shù)中同時(shí)實(shí)現(xiàn)大泡和肺減容——或不可為，或過程甚為煎熬且代價(jià)高昂，如手術(shù)時(shí)間、損傷代價(jià)和安全風(fēng)險(xiǎn)，尤其對于高齡和/或一般狀況差的患者——此時(shí)腦筋急轉(zhuǎn)彎式的決策調(diào)整，則可繞過泥淖與險(xiǎn)灘，代之以風(fēng)輕云淡和波瀾不驚——如此而使決策的力量、價(jià)值得以彰顯：正如筆者所言，僅有“工具”或方法是不夠的，決策才是靈魂——為每個(gè)患者，乃至不同靶病變匹配最優(yōu)方法或方法組合，才是成就過程“順滑”與結(jié)果稱意之必要前提；</p><p class="ql-block">4.對這個(gè)患者而言，分而治之、序貫實(shí)施——手術(shù)拿掉黏連較輕的氣腫靶區(qū)，經(jīng)皮方法解決黏連困住的大泡——即是這樣的方法配方，或至少是其最優(yōu)匹配之一；</p><p class="ql-block">5.手術(shù)肺減容術(shù)后之所以如此省心，不拖泥帶水，自然與術(shù)中“防漏氣新方法”對切緣的有效處理密不可分——否則，對于肺質(zhì)量如此之差的患者/靶病變，肺減容后的術(shù)后漏氣幾率至少應(yīng)在半數(shù)左右；</p><p class="ql-block">6.此番尤可圈點(diǎn)處，仍是前篇文章所推介的“經(jīng)皮快速減容法”：對于這一方法來說，免于手術(shù)應(yīng)是其“大過天”的方法優(yōu)勢，又在治療效果和效率上追步手術(shù)方法，在安全性上自更毋庸多言——能集此三全或四全之美于一身的方法，其應(yīng)用潛能或前景應(yīng)頗值得期待！</p><p class="ql-block">7.“序貫減容”策略當(dāng)然也適用于多個(gè)目標(biāo)GEB減容，如之前已多次應(yīng)用過的：當(dāng)且僅當(dāng)部分大泡為嚴(yán)重和/或危險(xiǎn)區(qū)域黏連所困時(shí)——手術(shù)消除黏連限制較輕的大泡，而把為黏連所困的大泡留給經(jīng)皮減容方法?！覀兩踔量梢哉f，黏連越是“完全徹底”，就越適用于經(jīng)皮減容！</p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">8.但相對于手術(shù)方法，“經(jīng)皮減容法”也有其局限和軟肋：其一，它僅適用于大泡減容而非肺減容；其二，其對泡內(nèi)條件要求較高，如泡壁相對完整/大泡相對成熟，及泡內(nèi)沒有明顯感染等；其三，對容積巨大又萎陷困難的大泡難以快速獲得減容療效。</span></p><p class="ql-block">9.原創(chuàng)專屬術(shù)前定位技術(shù)無論在識(shí)別和評估黏連，以為手術(shù)體位及入路選擇提供參照，還是在適宜病例選擇與適用方法分層上面，都具有無論怎么估計(jì)都不過分的價(jià)值——如謂予不信，反面案例應(yīng)不難找到或者復(fù)制！</p> <p class="ql-block">圖為夫人棗莊石榴園新生小品（未署名）：</p> <p class="ql-block">62歲男性患者。慢阻肺。既往肺結(jié)核病史。一般狀況差。</p> <p class="ql-block">入院時(shí)CT：右下肺非均質(zhì)肺氣腫及肺大泡。其特殊性在于，無論大泡容積，還是氣腫靶區(qū)，單獨(dú)看來都不足以產(chǎn)生顯著減容效果。但如果把二者“并案”思考——把氣腫靶區(qū)與大泡一同拿掉，其獲益就會(huì)比較顯著，假定其余肺儲(chǔ)量和質(zhì)量都比較滿意的話。但事實(shí)是，由于受陳舊性結(jié)核病變及其瘢痕牽拉（還有胸膜黏連）影響，質(zhì)量好一點(diǎn)的肺一是不多，再是代償能力也會(huì)受到限制——好在我們看到他的左下肺還相對好一些，在同側(cè)肺代償不足或受限時(shí)，對側(cè)肺的代償也是不容忽視的，甚至是唯一可期待的?；谝陨戏治?，對這個(gè)患者做適度減容治療應(yīng)該還是有意義的。</p><p class="ql-block">但是，陳舊性肺結(jié)核患者通常胸膜黏連會(huì)比較嚴(yán)重或非常嚴(yán)重——要明確這一點(diǎn)，需要等術(shù)前定位給出結(jié)果。</p> <p class="ql-block">除了大泡之外，確實(shí)有比較明確的氣腫靶區(qū)：</p> <p class="ql-block">大泡容積不是特別大：</p> <p class="ql-block">大泡容積不是特別大：</p> <p class="ql-block">術(shù)前定位更滿意顯示了減容靶區(qū)，除了上肺黏連之外，在我們最關(guān)心也最擔(dān)心的位置黏連非常廣泛：主要目標(biāo)大泡不僅與側(cè)、后胸壁緊密黏連，最要不得的是或直接，或間接（通過鄰接大泡、氣腫）與縱隔、心包、膈肌黏連嚴(yán)重——在陳舊性結(jié)核條件下（胸膜黏連廣泛深入胸壁肌層也并非少見），要在這些困難、風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域分離如此廣泛、深重的黏連（包括做胸膜剝脫），即使不是完全不可能，也會(huì)消耗大量的時(shí)間、體力和耐心，并常伴以高昂的代價(jià)——大面積損傷、出血、難以閉合的多處肺-胸膜裂口、術(shù)后肺復(fù)張不全及長期大量漏氣，肺和/或胸腔感染又常常接踵而至……</p><p class="ql-block">上述種種當(dāng)然不是我們想要的。在這個(gè)患者，要么不做——也是幾經(jīng)猶豫才確定下來——，要么劇本不同：這次咱們想要風(fēng)輕云淡和波瀾不驚！</p><p class="ql-block">——既如此，我們該如何經(jīng)營才可如愿呢？</p> <p class="ql-block">會(huì)看的人一眼就可以看出，這是捅不得的“馬蜂窩”——之前遇上這樣的患者，有時(shí)連胸外科一起上，常做到天昏地暗、筋疲力竭——雖然最后做還是做下來了，可患者的術(shù)后恢復(fù)之路<span style="font-size:18px;">幾乎無例外地要幾經(jīng)坎坷、殊為不易！</span></p> <p class="ql-block">會(huì)看的人一眼就可以看出，這是捅不得的“馬蜂窩”——之前遇上這樣的患者，連胸外科同仁一起上，做到天昏地暗、筋疲力盡——做是做下來了，可患者的術(shù)后恢復(fù)幾乎無例外地要幾經(jīng)坎坷、歷盡艱辛！</p> <p class="ql-block">正所謂困境出妙招——腦筋急轉(zhuǎn)彎來了：我們不是有“經(jīng)皮快速減容法”嗎？既如此，何不分而治之，手術(shù)與非手術(shù)序貫以對——手術(shù)拿掉黏連較輕的氣腫性靶區(qū)，而把為黏連困住的泡泡留給經(jīng)皮方法呢？</p><p class="ql-block">當(dāng)然，要想<span style="font-size:18px;">縮短序貫銜接時(shí)間和減少變數(shù)，</span>術(shù)中應(yīng)盡可能做到干脆利索，在微創(chuàng)、快捷前提下，應(yīng)力求做到術(shù)后不漏氣和患肺滿意復(fù)張！</p><p class="ql-block">確如所預(yù)期的：在最小損傷和擾動(dòng)前提下，迅速結(jié)束手術(shù)，且術(shù)后不漏氣——術(shù)后48小時(shí)CT顯示，減容靶區(qū)消除滿意，患肺也已完全復(fù)張，同時(shí)患者狀況穩(wěn)定。這樣，序貫經(jīng)皮減容就可以緊接著實(shí)施了。</p><p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時(shí)CT對照：肺減容靶區(qū)消除滿意，患肺完全復(fù)張：</p> <p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時(shí)CT對照（橫斷位）：肺減容靶區(qū)消除滿意，患肺完全復(fù)張：</p> <p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時(shí)CT對照（冠狀位）：肺減容靶區(qū)消除滿意，患肺完全復(fù)張：</p> <p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時(shí)CT對照（矢狀位）：肺減容靶區(qū)消除滿意，患肺完全復(fù)張：</p> <p class="ql-block">——所謂“經(jīng)皮快速減容法”，要的就是快：一次、最多連續(xù)兩次注藥多可獲得減容成功！</p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">這個(gè)患者在術(shù)后48小時(shí)（4月17日）復(fù)查CT后，次日（4月18日）實(shí)施首次泡內(nèi)注藥，但在第一次注藥后間隔一天（4月20日）上午，值班醫(yī)師打過來電話說，患者在一陣咳嗽后剛剛又出現(xiàn)漏氣了，問我是不是接著再打，我說：這個(gè)不用問，“冒頭就打”是怎么說的？</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">在第二次注藥后48小時(shí)（第一次注藥后96小時(shí)）復(fù)查CT與入院時(shí)CT對照：大泡腔基本消失，伴有部分泡腔填充——對于在負(fù)壓吸引下難以萎陷的大泡來說，部分泡腔填充是“快速經(jīng)皮減容法”之必要機(jī)制，唯此方可快速窒息漏氣和縮小泡腔，該法所特有的“后續(xù)自行減容”效應(yīng)，則會(huì)使泡腔進(jìn)一步縮小、乃至完全消失。至于氣腫靶區(qū)減容效果一如術(shù)后CT所示。</span></p><p class="ql-block">“連續(xù)注藥”的名詞解釋：</p><p class="ql-block">又可稱之為“冒頭就打”策略：在第一次泡內(nèi)注藥——漏氣停止和滿溢是泡內(nèi)注藥所需同時(shí)滿足的兩個(gè)條件——后，若發(fā)現(xiàn)再次漏氣，需立即追加第二次注藥。</p> <p class="ql-block">在第二次注藥后48小時(shí)（第一次注藥后96小時(shí)）復(fù)查CT與入院時(shí)CT對照：大泡腔基本消失，伴有部分泡腔填充；氣腫靶區(qū)減容效果一如術(shù)后CT所示。</p> <p class="ql-block">在第二次注藥后48小時(shí)（第一次注藥后96小時(shí)）復(fù)查CT與入院時(shí)CT對照：大泡腔基本消失，伴有部分泡腔填充。氣腫靶區(qū)減容效果一如術(shù)后CT所示。</p>