<p class="ql-block">總結(jié)一下：</p><p class="ql-block">1.所謂“經(jīng)皮快速GEB減容方法”（以下簡稱“快速減容法”），即通過大泡內(nèi)置管引流+負壓吸引+泡內(nèi)注藥，在較短時間內(nèi)（約一周左右的時間，和大多一次、少數(shù)連續(xù)兩次泡內(nèi)注藥）實現(xiàn)GEB減容的微創(chuàng)方法。</p><p class="ql-block">2.適用“快速減容”的大泡條件：1）大泡可萎陷或大部分可萎陷；2）泡壁相對完整/大泡相對成熟；3.沒有明顯的泡內(nèi)感染、出血。</p><p class="ql-block">3.目前“快速減容”替代手術(shù)的兩類情況：</p><p class="ql-block">1）有GEB減容指征，但因廣泛而緊密的胸膜黏連和/或肺質(zhì)量限制而完全不具備胸腔鏡干預(yù)條件（在這部分患者中，那些GEB成熟度高，容積巨大，同時又因漏氣量大而萎陷困難的患者，還可采用或聯(lián)合應(yīng)用“胸腔鏡下泡內(nèi)減容法”）；</p><p class="ql-block">2）有GEB減容指征，因心腦血管風(fēng)險和/或全身狀況（差）等無法接受手術(shù)干預(yù)患者。</p><p class="ql-block">4.所分享的前兩個病例，除了“完全徹底”的胸膜黏連，均同時合并其他限制因素：病例1還有大泡內(nèi)感染和積液，其中至少一個大泡內(nèi)合并結(jié)核感染；病例2則更為復(fù)雜，既有肺質(zhì)量限制，如廣泛而嚴重的囊狀支擴，令手術(shù)無處“下刀”，又有肺心病失代償?shù)南鄬ο拗疲?lt;/p><p class="ql-block">5.復(fù)雜或限制條件下的經(jīng)皮大泡減容，需要等待合適的時機才可實施有效干預(yù)，如病例1需要等待感染控制和一般狀況穩(wěn)定；病例2除了控制感染之外，還要糾正肺心病失代償狀態(tài)；</p><p class="ql-block">6.<span style="font-size:18px;">對適宜患者，</span>“快速減容法”多可在一周左右——經(jīng)1-2次泡內(nèi)注藥（前兩個患者均經(jīng)1次注藥）——而實現(xiàn)大泡減容；</p><p class="ql-block">7.肺質(zhì)量（順應(yīng)性）差，難以萎陷（即使在高水平負壓吸引下）的大泡，實現(xiàn)減容的治療時間就會延長，如病例3所示；</p><p class="ql-block">8.鑒于經(jīng)皮大泡減容法主要是訴諸炎癥機制來獲得減容療效，并因此而常顯示出“自行二次減容后效應(yīng)”，這使其在難以完全萎陷的大泡減容應(yīng)用中，允許通過部分泡腔填充來實現(xiàn)減容目標(biāo)——這種目標(biāo)包括即時的泡腔填充、窒息漏氣和泡腔縮小，及后續(xù)二次自行減容療效——泡腔縮減、甚至完全消失；</p><p class="ql-block">9.從已有觀察來看，影響經(jīng)皮大泡減容效率因素中，大泡萎陷的難易程度要比大泡活躍程度（漏氣大?。└鼮殛P(guān)鍵。</p><p class="ql-block">10.暫時還不能說破的“X管法”是迄今在經(jīng)皮大泡減容實踐中所獲得的最為關(guān)鍵的突破，尤其對于交通活躍和難以萎陷及容積巨大的GEB——唯此方可實現(xiàn)最大限度萎陷泡腔條件下的跟進措施：填充性泡內(nèi)注藥以“窒息”漏氣和實現(xiàn)快速減容！</p><p class="ql-block">11.嚴重的大泡內(nèi)感染常會帶來自行大泡減容的伴隨效應(yīng)——這其實模擬了經(jīng)皮減容的部分機制：經(jīng)由炎癥反應(yīng)和機化收縮實現(xiàn)漏氣彌合和泡腔閉合；</p><p class="ql-block">12.”經(jīng)皮快速GEB減容法”將會逐步顯示其應(yīng)用潛能——使更多的GEB患者免于手術(shù)治療。</p> <p class="ql-block">夫人棗莊石榴園寫生小品（未簽名）：</p> <p class="ql-block">背景鋪墊</p><p class="ql-block">就巨型肺大泡（GEB）減容治療而言，本中心歷經(jīng)艱苦探索，已發(fā)展出兩套方法/策略（不包括經(jīng)支氣管鏡放置活瓣——對GEB減容來說，該法的穩(wěn)健性尚不能令人滿意），分別是手術(shù)干預(yù)和非手術(shù)干預(yù)——后者之較成熟形式即所謂“經(jīng)皮快速減容方法”，醫(yī)師可以據(jù)情作出選擇。但在當(dāng)前演進階段，在患者狀況允許條件下，仍以手術(shù)干預(yù)為優(yōu)先選擇，非手術(shù)方法則為替代選擇。但目前已可看出的明顯趨勢是，非手術(shù)方法將會用于越來越多的患者，而手術(shù)方法將會逐步減少其應(yīng)用范圍。</p><p class="ql-block">所謂“經(jīng)皮快速減容方法”（以下簡稱“快速減容”）即通過大泡內(nèi)置管引流+負壓吸引+泡內(nèi)注藥，在較短時間內(nèi)（約一周左右的時間，大多經(jīng)過一次，少數(shù)需連續(xù)兩次泡內(nèi)注藥）實現(xiàn)GEB減容的微創(chuàng)方法。</p><p class="ql-block">適用“快速減容”的大泡條件是，1.大泡可萎陷或大部分可萎陷；2.泡壁相對完整/大泡相對成熟；3.沒有明顯泡內(nèi)感染、出血。</p><p class="ql-block">當(dāng)前條件下其替代手術(shù)治療的病例有兩類：1.有GEB減容指征，但因廣泛而緊密的胸膜黏連和/或肺質(zhì)量限制而完全不具備胸腔鏡干預(yù)條件——在這部分患者中，那些GEB成熟度高，容積巨大，同時又因漏氣量大而萎陷困難的患者，還可采用或聯(lián)合胸腔鏡下泡內(nèi)減容方法；2.有GEB減容指征，因心腦血管風(fēng)險和全身狀況差等而無法接受手術(shù)干預(yù)患者。</p><p class="ql-block">下面兩個患者都主要是因為胸膜黏連，同時合并有其他限制因素，如第一個患者，除了廣泛而緊密的胸膜黏連，還有大泡內(nèi)感染和積液，其中至少一個大泡內(nèi)合并結(jié)核感染；第二個患者則更為復(fù)雜，既有肺質(zhì)量限制，如廣泛而嚴重的囊狀支擴病變，使的手術(shù)無處“下刀”，又有肺心病失代償之相對限制。</p><p class="ql-block">第一個患者有特別值得一說的還有：嚴重的大泡內(nèi)感染，在感染控制后，常會帶來自動大泡減容的伴隨療效，或換句話說，大泡內(nèi)感染，經(jīng)常模仿了經(jīng)皮GEB減容的部分機制——通過炎癥機制彌合泡內(nèi)漏氣和閉合大泡。如第一個患者更靠近肺底部的容積更大、積液更多的大泡，除了抗感染、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，我們只需要給予持續(xù)引流和負壓吸引就可以等著大泡消失；而上面挨在一起的另一個大泡，引流后積液很快消失，但一直持續(xù)漏氣，大泡也難以完全萎陷——雖然就這個大泡來說，我們可以更早就給予泡內(nèi)注藥以實現(xiàn)快速經(jīng)皮減容，但由于相鄰大泡感染難以控制及全身狀況差，多器官損害等，就需要等待時機，適時干預(yù)。在這個等待過程中，一直負壓拉著，以盡可能促使泡腔萎陷。最后，在這個患者入院20多天后的4月8日，對上面的大泡給予泡內(nèi)注藥干預(yù)，而在注藥干預(yù)一周左右的時間，患者就好轉(zhuǎn)出院了（CT對照是3月12日入院時與4月12日出院前的）。</p><p class="ql-block">第二個患者總共住院半月，前一周用于抗感染和糾正肺心病失代償，后一個周處理大泡：4月7日給予泡內(nèi)注藥，此后一周左右的時間就出院了——即使這個患者的肺如此之差，也仍然會帶來較明顯獲益——除了出院時喜氣洋洋的（舒服的很），血氣結(jié)果改善也是很顯著的，雖然部分重疊了慢阻肺急性加重糾正的后的效應(yīng)。</p><p class="ql-block">第二個患者還需補充的一點是：這個患者的目標(biāo)大泡是一個惰性大泡，置管后大泡幾乎立即萎陷了，且不久就停止漏氣——這樣的目標(biāo)大泡一次泡內(nèi)注藥當(dāng)然是妥妥的可以。</p> <p class="ql-block">病例1除了廣泛而緊密的胸膜黏連，還有大泡內(nèi)感染和泡內(nèi)積液，其中有至少有一個大泡內(nèi)合并結(jié)核感染——這正是這個患者特別值得一說的地方：嚴重的大泡內(nèi)感染，在感染控制后，常會帶來自動大泡減容的伴隨療效，或換句話說，大泡內(nèi)感染，經(jīng)常模仿了經(jīng)皮GEB減容的部分機制——通過炎癥機制彌合泡內(nèi)漏氣和閉合大泡。</p> <p class="ql-block">第一個患者更靠近肺底部的容積更大、積液更多的大泡，除了抗感染、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，我們只需要給予持續(xù)引流和負壓吸引就可以等著大泡消失；而上面挨在一起的另一個大泡，引流后積液很快消失，但一直持續(xù)漏氣，大泡也難以完全萎陷——就這個大泡本身來說，我們當(dāng)然可以更早就給予泡內(nèi)注藥以實現(xiàn)快速經(jīng)皮減容，但由于相鄰大泡感染難以控制及全身狀況差，多器官損害等，就需要等待時機，給予適時干預(yù)。在這個等待過程中，負壓吸引是一直拉著的，以盡可能使泡腔萎陷。終于，在這個患者入院20多天后的4月8日，可以對上面的大泡實施泡內(nèi)注藥干預(yù)了——在注藥干預(yù)一周左右的時間，患者就好轉(zhuǎn)出院了（CT對照是3月12日入院時與4月12日出院前的）</p> <p class="ql-block">多器官損害，抗感染、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。</p> <p class="ql-block">感染指標(biāo)很高：</p> <p class="ql-block">r-干擾素檢測也支持NGS結(jié)果：</p> <p class="ql-block">加用抗癆治療：</p> <p class="ql-block">3月15日大泡內(nèi)置管后，加與不加負壓吸引的大泡容積變化（左側(cè)，不加負壓；右側(cè)，加負壓）：</p> <p class="ql-block">3月24日大泡內(nèi)置管后，加與不加負壓吸引的大泡容積變化（左側(cè)，不加負壓；右側(cè)，加負壓）：大泡內(nèi)液體明顯減少，下面的大泡引流管已不漏氣，上面的引流管仍持續(xù)漏氣：</p> <p class="ql-block">4月5日大泡內(nèi)引流管加與不加負壓吸引的容積變化：在患者狀況基本穩(wěn)定，感染控制條件下，擬在上面持續(xù)漏氣的大泡給予泡內(nèi)注藥干預(yù)——于4月8日給予泡內(nèi)注藥處理：</p> <p class="ql-block">3月12日入院時CT與4月12日出院前CT對照：感染控制及大泡減容效果均較為滿意。</p> <p class="ql-block">縱隔窗對照：</p> <p class="ql-block">病例2其實要更為復(fù)雜：既有肺質(zhì)量限制，如廣泛而嚴重的囊狀支擴病變，使的手術(shù)無處“下刀”，又有肺心病失代償之相對限制。</p> <p class="ql-block">病例2共住院半月，前一周用于抗感染和糾正肺心病失代償，后一個周處理大泡：4月7日給予泡內(nèi)注藥，此后一周左右的時間就出院了——即使這個患者的肺質(zhì)量如此之差，也仍然會帶來較明顯獲益——除了出院時喜氣洋洋的（舒服的很），血氣結(jié)果改善也是很顯著的，雖然部分重疊了慢阻肺急性加重糾正后的效應(yīng)。</p><p class="ql-block">第二個患者還需補充的一點是：這個患者的目標(biāo)大泡是一個惰性大泡，置管后大泡幾乎立即萎陷了，且不久就停止漏氣了——這樣的目標(biāo)大泡一次泡內(nèi)注藥當(dāng)然是妥妥地可以。</p> <p class="ql-block">入院時肺心病失代償：二型呼衰、心衰：</p> <p class="ql-block">入院時肺心病失代償：二型呼衰、心衰：</p> <p class="ql-block">入院時肺心病失代償（二型呼衰、心衰）糾正后及大泡消失（尚未行泡內(nèi)注藥，但泡內(nèi)置管后大泡已消失）：血氣分析結(jié)果：</p> <p class="ql-block">4月1日入院時CT與4月3日大泡內(nèi)置管引流后CT對照：泡內(nèi)置管引流后大泡完全萎陷了，但當(dāng)時未立即給予泡內(nèi)注藥，繼續(xù)抗感染和糾正肺心病失代償治療。直至4月7日才給予泡內(nèi)注藥，此后一周左右的時間就出院了。</p> <p class="ql-block">4月1日入院時CT與4月14日出院前CT對照：大泡減容效果均較為滿意，囊狀支擴更清楚了：</p> <p class="ql-block">病例3.</p><p class="ql-block">但是，并不是所有適宜經(jīng)皮減容的患者都可以實現(xiàn)快速經(jīng)皮減容，如下面這個同樣是廣泛支擴并感染，右側(cè)多發(fā)巨大肺大泡，同時廣泛胸膜黏連患者，就是歷經(jīng)兩周才實現(xiàn)大泡減容。</p> <p class="ql-block">2月20日入院時CT與2月26日大泡內(nèi)置管CT對照：入院經(jīng)過抗感染6天后，對兩個主要目標(biāo)大泡均給予泡內(nèi)置管術(shù)前定位，但在持續(xù)負壓吸引下，大泡萎陷均不滿意，也未出現(xiàn)氣胸，人工氣胸未獲成功。遂決定給予經(jīng)皮減容治療。</p> <p class="ql-block">由肺質(zhì)量（順應(yīng)性降低）所導(dǎo)致的大泡萎陷困難/緩慢，使的經(jīng)皮減容無法迅速獲得療效，唯訴諸持反復(fù)泡內(nèi)注藥及較高持續(xù)負壓吸引來達到減容目標(biāo)。</p><p class="ql-block">但有趣的是，在治療過程中，患側(cè)一度出現(xiàn)過局限性氣胸，此可表明胸膜黏連并不是“完全徹底”的，在胸腔置管引流后積氣消失并停止漏氣。</p> <p class="ql-block">2月26日大泡內(nèi)置管時CT前CT與3月12日出院前CT對照：從泡內(nèi)置管到實現(xiàn)減容，需要更高的負壓吸引水平，更多的泡內(nèi)注藥（兩個大泡共實施4次注藥，平均每個大泡2次注藥，分別是3月3日、3月4日、3月6日、3月9日）和更長的治療時間：從2月26日大泡內(nèi)置管（二月份只有28天）算起，到出院前3月12日CT，剛好歷時兩周——如果大泡更大，且萎陷更加困難，則實現(xiàn)大泡減容時間會更長。</p><p class="ql-block">就已有病例觀察來看，在影響經(jīng)皮大泡減容效率的因素中，大泡萎陷之難易程度（代表余肺儲量和順應(yīng)性）較之大泡活躍程度（漏氣量大?。┦歉鼮殛P(guān)鍵的變量。</p><p class="ql-block">此外，還可看到，對這類患者，大泡減容療效之獲得部分是由泡腔填充而實現(xiàn)的——這對于此類難以萎陷的大泡減容來說，泡腔填充也是一種必要機制，其前提是大泡容積相對較小，或是在最大限度縮減泡腔——縮小到泡內(nèi)填充可被接受的容積限度——條件下加以實施，泡腔填充和“窒息”漏氣。但是，這種借助部分泡腔填充所實現(xiàn)的大泡減容，其近期或即時療效是差于遠期療效的，這是因為經(jīng)皮減容所賴以獲得療效的炎癥機制通常會伴有一種“減容后效應(yīng)”或稱之為“自行后續(xù)二次減容”，即伴隨填充物的吸收和炎癥收縮，泡腔也會進一步縮小，甚至完全消失。</p><p class="ql-block">當(dāng)然，這個患者實現(xiàn)大泡減容花費了更多時間，還有一個關(guān)鍵性因素，即相關(guān)醫(yī)師沒有按照我一貫的、嚴格的技術(shù)操作要求實施——“*管法”還是一個暫時“不能說的秘密”，后者是迄今我們在經(jīng)皮大泡減容實踐中所實現(xiàn)的最大或最關(guān)鍵性突破（其拒絕按照我如此這般要求去做的理由是，兩個大泡置管后都不漏氣，所以就沒有必要那樣做了。但事實是，除了查房觀察到的漏氣情況，即使現(xiàn)在回看病程記錄，也可看到直到3月7日還至少有一個大泡是漏氣的，但管床醫(yī)師沒有記錄清楚是兩個大泡都漏還是只有一個在漏）。</p> <p class="ql-block">雖然可以看到兩個主要目標(biāo)大泡容積都有縮小，但泡腔填充占了很大比例：對于此類難以萎陷的大泡減容來說，泡腔填充也是一種必要機制，其前提是大泡容積相對較小，或是在最大限度縮減泡腔——縮小到泡內(nèi)填充可被接受的容積限度——條件下加以實施，泡腔填充和“窒息”漏氣。但是，這種借助部分泡腔填充所實現(xiàn)的大泡減容，其近期或即時療效是差于遠期療效的，這是因為經(jīng)皮減容所賴以獲得療效的炎癥機制通常會伴有一種“減容后效應(yīng)”或稱之為“自行后續(xù)二次減容”，即伴隨填充物的吸收和炎癥收縮，泡腔也會進一步縮小，甚至完全消失。</p><p class="ql-block">相關(guān)醫(yī)師沒有按照我一貫和嚴格的操作要求采用“X管法”，也是該患者實現(xiàn)大泡減容需要更長時間及大泡容積即時縮減欠顯著的重要原因之一——另一原因是余肺數(shù)量和質(zhì)量限制：余肺儲量不足及順應(yīng)性降低（拉不開），而使部分泡腔填充成為必要的大泡減容機制。</p>