<p class="ql-block">近日，在溆浦城南醫(yī)院肝膽胰脾外科\膽石病治療中心，一例高難度復雜膽管結石再獲成功。</p> <p class="ql-block">王某，女性，70歲，來自靖州縣。反復上腹痛20年，再發(fā)8天。查體：皮膚鞏膜不黃，表淺淋巴結不大。雙肺呼吸音清晰，心率80次/分。腹平軟，肝脾未捫及，右上腹壓痛，肝區(qū)叩桶，腸鳴音正常。</p><p class="ql-block">B超：肝內膽管多發(fā)結石，左肝萎縮。CT：左肝內、左尾葉膽管、右后葉膽管結石，左肝、右后葉萎縮，右前葉肥大。</p><p class="ql-block">既往2022年有“腦梗死”病史，經(jīng)治療，無后遺癥，未規(guī)律長期服藥。</p><p class="ql-block">入院診斷：1.肝膽管結石</p><p class="ql-block"> 結石部位S1、S2、S3、S4、S6、S7膽囊</p><p class="ql-block"> 狹窄：左肝管、右后葉膽管</p><p class="ql-block"> 變異：右后葉膽管匯入左肝管</p><p class="ql-block"> 并發(fā)癥：梗阻性膽管炎、肝肥萎征：右后葉、左半肝、左尾葉萎縮，右前葉肥大、膽汁瘀積性肝硬化</p><p class="ql-block">2.腦梗塞后 3.脂肪肝 4.腦動脈硬化</p> <p class="ql-block">CT影像資料。</p> <p class="ql-block">手術前討論</p><p class="ql-block">診斷明確，由于長期肝膽管結石，肝1、2、3、4、6、7段毀損萎縮纖維化，左半肝及右后葉萎縮。手術指征具備。</p><p class="ql-block">手術規(guī)劃：鑒于結石復雜、手術難度大，本例病適合開放手術。按照“取盡結石、切除病肝、解除狹窄、通暢引流”的治療原則：擬行膽囊切除、膽總管切開探查、左半肝、左尾葉萎縮、狹窄矯治、膽腸內引流。</p><p class="ql-block">手術難點及對策：顯露：由于肥胖、肝臟形態(tài)改變、組織結構移位，顯露解剖分離困難。采用仰臥位背部墊高、反“L”形大切口，切口自動牽開器拉開。進腹后，將左、右肝充分游離，右肝托在手術才能處理右后葉結石。左尾葉與下腔分離在肝包膜內精細解剖，避免損傷下腔靜脈。右后葉可采用結石感經(jīng)肝實質切開途徑處理。術中結合膽道鏡取石。</p> <p class="ql-block">反“L”形切口。</p> <p class="ql-block">術中見：肝臟形態(tài)改變，右后葉、左半肝、左尾葉捫及大量結石，膽管擴張，萎縮纖維化，右前葉肥大。左半肝表面充血，見膿苔，炎癥重，解剖分離滲血多。</p> <p class="ql-block">切除左半肝左尾葉</p> <p class="ql-block">探查左尾葉與右側肝管相通。</p> <p class="ql-block">結石感途經(jīng)經(jīng)肝實質切開右后葉膽管取石</p> <p class="ql-block">結石感途經(jīng)經(jīng)肝實質切開右后葉膽管取石</p> <p class="ql-block">右后葉膽管異位開口左尾葉膽管，左尾葉膽管再匯入左肝管。</p> <p class="ql-block">各支膽管關系</p> <p class="ql-block">肝門膽管盆、右后葉膽管與橋袢空腸分別吻合行內引流術，雙口吻合。</p> <p class="ql-block">左尾葉及左肝管殘端。</p> <p class="ql-block">手術完成后，左肝斷面、肝門膽管、右后葉膽管空腸吻合內引流。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">術后診斷：1.肝膽管結石</p><p class="ql-block"> 結石部位S1、S2、S3、S4、S6、S7膽囊</p><p class="ql-block"> 狹窄：左肝管、右后葉膽管</p><p class="ql-block"> 變異：右后葉膽管匯入左尾葉膽管</p><p class="ql-block"> 并發(fā)癥：梗阻性膽管炎、肝肥萎征：右后葉、左半肝、左尾葉萎縮，右前葉肥大、膽汁瘀積性肝硬化</p><p class="ql-block">2.腦梗塞后 3.脂肪肝 4.腦動脈硬化</p> <p class="ql-block">切除標本及取出的結石</p> <p class="ql-block">討論</p> <p class="ql-block">手術難度比預計更大。個人體會與心得：</p><p class="ql-block">1.右后葉、左半肝、左尾葉萎縮纖維化，右前葉肥大，左肝管閉出口針尖樣狹窄、尾葉膽管狹窄。解部形態(tài)嚴重改變，肝門上后移位，解剖分離異常艱難。</p><p class="ql-block">2.膽管變異：右后葉異位開口左尾葉，再匯入左肝管，這個變異畸形就是患者的病因所在。</p><p class="ql-block">3.右后葉膽管鑄形結石，肝臟毀損萎縮。取石困難，從肝門找不到右后葉有結石的膽管開口，右后葉膽管異位開口于左尾葉。膽管變異在膽管結石中很常見，術中必須仔細辨認，勿損傷，特別切左肝時注意右側膽管變異開口左側。</p><p class="ql-block">4.左半肝切除、尤其左尾葉切除非常困難危險，與下腔靜脈致密疤痕粘連，稍不慎就會分破下腔靜脈大出血。采用精細解剖操作，在肝包膜內分離，注意勿傷下腔靜脈，盡量保留長一點膽管殘端，辨清各支膽管走向及匯入。</p><p class="ql-block">5.如何矯治變異畸形？左半肝、左尾葉切除切除，右后葉膽管流出道如何重建？切除右后葉？本例病人如要切除右后葉，難度大，肝纖維化不好游離，可能易損其他的膽管，會損失一部分健康肝，對于僅留的肥大的肝臟是患者的生存依賴，盡量減小損傷、保留肝臟是符合病人利益的。因此左半肝及尾葉切除后，對右后葉沒必要再切除，那就要重建它的流出道，與空腸行內引流術是不二的選擇。達到了矯治膽管畸形的目的。</p><p class="ql-block">6.為什么不做膽總管T管引流+右后葉膽管空腸吻合術式？吻合后右后葉流出道不是建立了嗎？由于右后葉肝萎縮，肝細胞功能差，分泌膽汁少，右后葉膽管與空腸吻合后，膽汁流量少，橋袢長期有廢用可能，形成盲袢效應，造成感染等并發(fā)癥。</p> <p class="ql-block">復雜肝膽管結石手術最很難做的手術，有許多至今無法解決的難題。本例手術耗時9小時，可見其難度與復雜程度。膽管結石手術須根據(jù)膽管結石治療原則、采用個體化手術治療方式，沒有即定術式，需醫(yī)生根據(jù)術中情況及自身情況決定采用最合適的術式。本例手術病人確實也是難得的病例，值得討論。本例手術的成功，展示溆浦城南醫(yī)院在復雜膽管結石治療水平已達國家先進水平。</p> <p class="ql-block">溆浦城南醫(yī)院膽石病治療中心，由懷化名醫(yī)舒清偉主任醫(yī)師擔任主任，主持膽石病的研究、治療。他師從國際國內著名資深肝膽專家、中華醫(yī)學會中國肝膽外科終身成就獎獲得者吳金術教授，三十年來致力于膽石病發(fā)病、膽石成份、膽石病非手術及外科手術治療的研究，完成膽石病手術近萬例，取得了矚目成就，對膽石病治療有著豐富的經(jīng)驗和獨到的見解。</p>