友情提示 <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">本文是對(duì)一群小伙伴的中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)進(jìn)行記錄，也歡迎感興趣的小伙伴一起學(xué)習(xí)。中醫(yī)經(jīng)典博大精深，文中內(nèi)容僅供參考。請(qǐng)大家科學(xué)辯證，理性學(xué)習(xí)。</span></p> 音頻版 <p class="ql-block">條文154-159</p> 文字版 <p class="ql-block">@所有人?大家好！最近事情比較多，延誤了一下。一會(huì)開始我們《傷寒論》學(xué)習(xí)的第32次課，繼續(xù)太陽(yáng)病下篇，條文154－159條的學(xué)習(xí)。</p><p class="ql-block">154、心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。</p><p class="ql-block">病人感到胃脘區(qū)域痞塞，但按著卻柔軟，其脈像關(guān)部浮的，用大黃黃連瀉心湯來(lái)治療。</p><p class="ql-block">151、脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。</p><p class="ql-block">濡：濡是柔軟的意思，這個(gè)痞按著柔軟，和結(jié)胸證的石硬對(duì)比，這種痞內(nèi)沒(méi)有有形的實(shí)邪，僅是無(wú)形的氣滯，所以說(shuō)但氣痞耳。我們?cè)傺a(bǔ)充一下，這個(gè)濡，是和結(jié)胸證的硬滿對(duì)比而言。如果真是按起來(lái)像綿花一樣，無(wú)抵抗，則是里虛，不能用大黃黃連瀉心湯。</p><p class="ql-block">其脈關(guān)上浮：關(guān)上是指關(guān)或關(guān)以上的位置，主人體的中上部，關(guān)脈較寸尺浮，是津液向這個(gè)部位匯聚，說(shuō)明這里有邪氣。脈關(guān)上浮和結(jié)胸證的寸脈浮，關(guān)脈沉（條文128條），以及臟結(jié)（條文129條）的寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊區(qū)別開來(lái)。</p><p class="ql-block">128、問(wèn)曰：病有結(jié)胸，有臟結(jié)，其狀如何？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。</p><p class="ql-block">129、何謂臟結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰臟結(jié)。舌上白胎滑者，難治。</p><p class="ql-block">上次課我們總結(jié)過(guò)，《傷寒論》中提到痞證總的病機(jī)是脾胃虛弱，邪氣內(nèi)陷，導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，中焦氣機(jī)壅塞所致。具體而言，有熱痞、寒熱錯(cuò)雜痞、痰氣痞、水痞、下利痞等，都是脾胃虛弱所導(dǎo)致的氣機(jī)失調(diào)的不同結(jié)果。</p><p class="ql-block">這一條說(shuō)的是氣痞，無(wú)形的中焦熱邪阻礙了氣機(jī)的升降，從而導(dǎo)致痞證。除了痞滿脹悶以外，還應(yīng)該見到熱象，如心煩、口渴、舌紅苔黃、或吐衄等癥狀。用大黃黃連瀉心湯主治。</p><p class="ql-block">這一條大黃黃連瀉心湯的煎煮方法：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">大黃 二兩，黃連 一兩</p><p class="ql-block">上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓。分溫再服。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">麻沸湯：沸水，開水。</p><p class="ql-block">漬：漬泡</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">大黃黃連兩味藥，用開水泡一下，過(guò)一會(huì)兒把汁取出來(lái)。分兩次溫服。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">《金匱要略》驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六：心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">瀉心湯方</p><p class="ql-block">大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩</p><p class="ql-block">上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這個(gè)瀉心湯也稱為三黃瀉心湯，比《傷寒論》中的大黃黃連瀉心湯多了黃芩，煎煮一次服完。三黃瀉心湯用于治療因熱引起的吐血，鼻子出血證。</p><p class="ql-block">煎藥的一個(gè)原則，就是治上焦的病，藥不能久煎，久煎氣就揮發(fā)了。氣走上，味走下，當(dāng)存其氣走上焦。治下焦的病藥一般要久煎，久煎則味濃，味走下，這樣更能走下焦。病位深煎煮時(shí)間長(zhǎng)，病位淺煎煮時(shí)間短。</p><p class="ql-block">大黃、黃芩、黃連，嘗藥課我們總結(jié)過(guò)：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">生大黃有股淡淡的香氣，泡水后香氣更重（熟大黃焦香氣，泡水聞無(wú)氣，酒大黃聞著有淡淡的酒香氣，泡水無(wú)氣）。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">大黃味：苦，感覺澀。性：寒。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">黃芩、黃連為苦寒藥，降火藥，都是降半表半里和里的熱的。黃連比黃芩更苦，所以黃連的作用區(qū)域更偏里，黃芩的作用區(qū)域更偏半表半里。藥物是一種勢(shì)能，并沒(méi)嚴(yán)格的區(qū)域劃分，只是有偏向性，不能絕對(duì)地認(rèn)為黃連就是作用于里，黃芩就是作用于半表半里。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">大黃沒(méi)有黃芩黃連苦，但是多了一個(gè)香氣，澀味。其香氣陰沉而偏下，有瀉下破淤之力，既能下宿食，也能下瘀血，小便，大黃是一種寒而通下的能量，可以打通人體從里的排病渠道。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">大黃黃連瀉心湯條文中是治療胃脘區(qū)域（中上焦）的熱邪阻礙了氣機(jī)的升降，導(dǎo)致形成的心下氣痞證。用開水泡一小會(huì)，取其氣，薄其味，使其專注于注中上焦的無(wú)形邪熱。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">大黃黃芩黃連瀉心湯條文中是治療因熱引起的吐血，鼻子出血證。因?yàn)椴∥簧钏圆皇情_水泡，而是煎煮。</p><p class="ql-block">臨證上我們可以根據(jù)具體情況進(jìn)行加減，熱偏里（血液、腸道）用黃連，偏半表半里用黃芩，里和半表半里都有熱，則黃連黃芩合用，需要寒下用大黃。病位偏中上可以用開水泡，病位偏里煎煮服…如果熱郁胸膈，就用之前學(xué)習(xí)過(guò)梔子豉湯系列藥方。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">155、心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">附子瀉心湯方</p><p class="ql-block">大黃 二兩，黃連 一兩，黃芩 一兩，附子 一枚(炮，去皮，破，別煮取汁)</p><p class="ql-block">上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內(nèi)附子汁。分溫再服。</p><p class="ql-block">我們將這一條和151條，154條聯(lián)系起來(lái)看：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">151、脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。</p><p class="ql-block">154、心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">151提到心下痞形成原因，是表邪因誤下入里，按之自濡，154條補(bǔ)充說(shuō)明表邪因誤下入里形成的熱痞的脈證、治療與方藥。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">155條，緊跟著151、154條，提出熱痞兼有津液虛而偏陰證的證治與方藥。</p><p class="ql-block">心下痞，加上（表證已解），汗出惡寒的，用附子瀉心湯來(lái)治療。</p><p class="ql-block">復(fù)惡寒汗出：我們分析過(guò)汗出的本質(zhì)是人體往體表排邪（如太陽(yáng)?。?，排熱（如陽(yáng)明?。?，或陽(yáng)氣虛脫而陰不固（如臨死之人，陽(yáng)氣虛脫而出油汗，如陰證的人出虛汗）。復(fù)是又，加上的意思。除了心下痞，還有惡寒汗出的癥狀。這個(gè)惡寒汗出，有兩種可能：一種可能是心下痞后表邪還有，或者又感受了表邪。如果有表邪，惡寒常有發(fā)熱，頭痛，脈浮等癥狀。第二種可能是沒(méi)有發(fā)熱，僅是惡寒汗出，則是陽(yáng)虛而陰不固。第一種情況相對(duì)第二種情況惡寒輕，汗出少，通常伴有發(fā)熱。第二種情況惡寒重，汗出多，且無(wú)發(fā)熱。附子有固斂的勢(shì)能，對(duì)于陰證的汗出有速效。</p><p class="ql-block">《傷寒論》第7條以發(fā)熱和無(wú)熱來(lái)區(qū)別病是發(fā)于陽(yáng)，還是發(fā)于陰。體溫升高而發(fā)熱，表明功能亢進(jìn)與代謝增高，是對(duì)疾病的亢盛反應(yīng)，體溫低落的惡寒是對(duì)疾病的虛衰反應(yīng)。患外感病如果出現(xiàn)發(fā)熱惡寒的，是病在三陽(yáng)經(jīng)（太陽(yáng)病發(fā)熱惡寒，陽(yáng)明病發(fā)熱惡熱，少陽(yáng)病往來(lái)寒熱），無(wú)熱惡寒的為三陰證（少陰病，太陰病，厥陰?。?。</p><p class="ql-block">7、病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽(yáng)，七日愈，發(fā)于陰，六日愈，以陽(yáng)數(shù)七，陰數(shù)六故也。</p><p class="ql-block">也可以從脈上來(lái)進(jìn)行鑒別，如果心下痞脈為陰加上汗出惡寒，就用附子瀉心湯。如果脈為陽(yáng)，表證未解，則根據(jù)164條，應(yīng)當(dāng)先用桂枝湯解表，再用大黃黃連瀉心湯攻痞。</p><p class="ql-block">164、傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。</p><p class="ql-block">我們?cè)倏匆幌赂阶訛a心湯的煎煮方法：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">附子瀉心湯方</p><p class="ql-block">大黃 二兩，黃連 一兩，黃芩 一兩，附子 一枚(炮，去皮，破，別煮取汁)</p><p class="ql-block">上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內(nèi)附子汁。分溫再服。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">附子單煎，大黃黃連黃芩用開水泡一下取汁，現(xiàn)和附子湯混合，分兩次溫服。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">大黃黃連黃芩用開水泡，以薄其味，取其氣，和大黃黃連瀉心湯煎煮方法一樣。附子久煎，去其毒性，發(fā)揮其溫經(jīng)散寒，扶陽(yáng)固表的作用。</p><p class="ql-block">所以這一條完整的理解如下：</p><p class="ql-block">心下痞，如果表證已解，仍然汗出惡寒的，用附子瀉心湯來(lái)治療。如果表證未解，則應(yīng)先用桂枝湯解表，表解之后，再用大黃黃連瀉心湯來(lái)攻痞。</p><p class="ql-block">附子瀉心湯寒熱并用，在條文中治療的是陰證的心下痞，加上惡寒汗出。臨證上，陰證的上熱下寒引起的各種問(wèn)題有很多的應(yīng)用。</p><p class="ql-block">156、本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解。其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。一方云，忍之一日乃愈。</p><p class="ql-block">上一次課我們總結(jié)過(guò)，痞證總的病機(jī)是脾胃虛弱，邪氣內(nèi)陷，導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，中焦氣機(jī)壅塞所致。具體而言，有熱痞、寒熱錯(cuò)雜痞、痰氣痞、水痞、下利痞等，都是脾胃虛弱所導(dǎo)致的氣機(jī)失調(diào)的不同結(jié)果。</p><p class="ql-block">這一條提出水氣不化，小便不利，而形成的心下痞（水痞）的證治與方藥。</p><p class="ql-block">149條提到柴胡湯證誤下后有種情況是形成心下痞，用半夏瀉心湯來(lái)治療。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">154條提到太陽(yáng)病誤下后，形成的單純的熱痞用大黃黃連瀉心湯來(lái)治療。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">155條提到太陽(yáng)病誤下后，陷入陰證，汗出惡寒，心下痞用附子瀉心湯來(lái)治療。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這一條提出誤下后形成心下痞，用了瀉心湯之后痞滿不消，說(shuō)明這個(gè)痞和之前條文提到的熱痞，寒熱夾雜痞或陰證的熱痞不同。當(dāng)下癥狀是除了痞滿，還有口渴，舌中干燥，甚至因?yàn)榭诟缮嘣甓霈F(xiàn)了煩躁的癥狀，同時(shí)還有小便不利的癥狀。口渴加上小便不利這是五苓散的典型癥狀。一方面是水在膀胱不能氣化導(dǎo)致小便不利，一方面是津液不能上布而口渴。五苓散能化氣行水，通利小便，使氣化下行，小便利，氣機(jī)通暢，則痞證自消。</p><p class="ql-block">后面提到一 方云忍之一日乃愈＂，意思是有其他版本說(shuō)忍個(gè)一段時(shí)間，這種痞癥也能自行而愈。</p> <p class="ql-block">原文翻譯一下：</p><p class="ql-block">本來(lái)是因?yàn)檎`用攻下，而發(fā)生胃脘部痞滿，可以用瀉心湯藥方（視具體情況用前面條文所提到的半夏瀉心湯、大黃黃連瀉心湯或附子瀉心湯）來(lái)治療，可是用過(guò)瀉心湯之后，痞卻未有解除，并且病人還有渴而口燥心煩，小便量少的癥狀，這種情況下，可以用五苓散來(lái)治療。有其他版本說(shuō)忍一段時(shí)間，這種痞癥也能自愈。</p><p class="ql-block">157、傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">生姜瀉心湯方：</p><p class="ql-block">生姜 四兩，炙甘草 三兩，人參 三兩，干姜 一兩，黃芩 三兩，半夏 半升，黃連 一兩，大棗 十二枚（擘）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。附子瀉心湯，本云加附子。半夏瀉心湯，甘草瀉心湯，同體別名耳。生姜瀉心湯，本云理中人參黃芩湯，去桂枝、術(shù)，加黃連，并瀉肝法。</p><p class="ql-block">這一條提出脾胃虛弱，水氣不化所致寒熱交錯(cuò)痞證的證治與方藥。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">太陽(yáng)傷寒，用過(guò)了發(fā)汗的方法，表證已經(jīng)得到了解除，但是因?yàn)槲钢胁缓?，胃的受納、腐熟水谷功能失調(diào)，出現(xiàn)了胃脘部痞滿硬結(jié)，噯氣有食物的酸腐味，脅下有水氣，腹中的腸鳴聲響如雷鳴，并且伴有腹瀉。這種情況下用生姜瀉心湯來(lái)治療。</p><p class="ql-block">傷寒汗出解之后，胃中不和：太陽(yáng)傷寒，汗解是正治，汗出外邪已解，但是出現(xiàn)了胃中不和等癥狀。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">胃中不和指胃的受納、腐熟水谷功能失調(diào)。為什么傷寒發(fā)汗后胃中不和呢？傷寒前沒(méi)有胃中不和？可能有兩個(gè)原因，一是脾胃功能正常，但是因?yàn)閭菇?，這個(gè)汗發(fā)得過(guò)多，傷了津液和胃氣。表證解了，但是一部分邪氣內(nèi)陷導(dǎo)致胃中不和，形成心下痞 二是患者平常就是脾胃虛弱，但是胃還沒(méi)有表現(xiàn)出不舒服，但是當(dāng)他感受傷寒之后，發(fā)汗本是來(lái)解表的，但是在此過(guò)程當(dāng)中就需要一部分正氣來(lái)協(xié)助，就一部分胃氣就要參與攻邪，這個(gè)患者平時(shí)本身脾胃虛弱，一旦參與解表，那么這個(gè)人的脾胃的能量不足就表現(xiàn)的更為明顯，于是傷寒汗解后出現(xiàn)了胃中不和。因?yàn)槲溉趿?，食物不化，郁而生熱，形成了寒熱交錯(cuò)的心下痞。</p><p class="ql-block">前面條文所提到的痞是滿而不痛，而且不硬，按之柔軟。這一條是痞硬，但是沒(méi)疼痛，提示并非結(jié)胸證，這是胃中不和，胃虛不能腐熟食物的原因。因?yàn)橛惺澄锊换云τ病?lt;/p><p class="ql-block">噫yī：同噯ǎi ，飽食或積食后胃里的氣體從嘴里涌出發(fā)出的聲響。</p><p class="ql-block">食臭：食物的酸腐氣味。</p><p class="ql-block">干噫食臭：噯ǎi 氣有食物的酸腐味。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">脅下有水氣：指腸中有水氣，因?yàn)樯到Y(jié)腸的部位正好在兩脅的下方。這是脾虛不化水濕的結(jié)果。</p><p class="ql-block">腹中雷鳴下利：腹中的腸鳴聲響如雷鳴，并且伴有腹瀉。這也是脾虛不運(yùn)的表現(xiàn)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">當(dāng)下的情況，脾胃虛弱，胃逆，水氣不化所致的寒熱交錯(cuò)痞證加腹瀉，用生姜瀉心湯來(lái)治療。</p><p class="ql-block">藥方后面的煎煮方法中“附子瀉心湯，本云加附子。半夏瀉心湯，甘草瀉心湯，同體別名耳。生姜瀉心湯，本云理中人參黃芩湯，去桂枝、術(shù)，加黃連，并瀉肝法”。普遍認(rèn)為是晉代的王叔和整理時(shí)加上去的。</p><p class="ql-block">《傷寒論》中小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯干姜湯、三個(gè)瀉心湯（半夏瀉心湯，生姜瀉心湯、甘草瀉心湯）、旋覆代赭湯共七個(gè)藥方加上《金匱要略》中的</p><p class="ql-block">柴胡去半夏加栝簍湯都是采用了去滓再煎的方法。</p><p class="ql-block">去滓再煎是因?yàn)樗幩容^多的情況下，濃縮藥液而采取的一種方法。古代藥材（除礦石藥材）多為生鮮，現(xiàn)代多用飲片，所以現(xiàn)在的劑量一般都取原劑量的1/3到2/3，同樣是小柴胡湯，因?yàn)橛酶善?，藥材少了，正常煎煮就可以。臨證上，有一些患者本來(lái)胃就有問(wèn)題，煎煮藥的時(shí)候應(yīng)考慮煎藥后藥水的問(wèn)題，一次藥服多了容易嘔吐。可以參考這種去滓再煎的方法，或煎煮時(shí)水放少一些，服藥時(shí)也可以考慮小劑量頻服，防止胃不舒服而嘔吐。</p><p class="ql-block">158、傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。</p><p class="ql-block">甘草瀉心湯方：</p><p class="ql-block">炙甘草 四兩，黃芩 三兩，半夏 半升，大棗 十二枚，黃連 一兩 ，干姜 三兩</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。臣億等謹(jǐn)按，上生姜瀉心湯法，本云理中人參黃芩湯，今詳瀉心以療痞。痞氣因發(fā)陰而生，是半夏、生姜、甘草瀉心三方，皆本于理中也。其方必各有人參，今甘草瀉心中無(wú)者，脫落之也。又按《千金》并《外臺(tái)秘要》，治傷寒?食，用此方皆有人參，知脫落無(wú)疑。</p><p class="ql-block">這一條有一個(gè)倒裝，一個(gè)省略，調(diào)整后應(yīng)當(dāng)是這樣的：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，甘草瀉心湯主之。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使（心下痞）硬（而滿，干嘔心煩不得安）也。</p><p class="ql-block">無(wú)論傷寒還是中風(fēng)，都應(yīng)當(dāng)從表治，不應(yīng)下，下之為逆，所以稱為反下之。誤用攻下的方法后，導(dǎo)致病人一天腹瀉數(shù)十次。說(shuō)明這個(gè)病人脾胃本身就虛，用了下法后更虛，而且表邪內(nèi)陷到腸道。</p><p class="ql-block">谷不化：就是吃下去的食物不消化就拉出來(lái)了。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">腹中雷鳴：水走腸道，水氣相激而轆轆作響，聲響像雷鳴一樣。</p><p class="ql-block">心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安：其原因后面提到是胃中虛，客氣上逆引起的。</p><p class="ql-block">胃中虛，客氣上逆，故使硬也：客氣相對(duì)人體正氣而言，是由于誤下而內(nèi)陷于腸道的邪氣。由于胃中虛弱，內(nèi)陷于腸道的邪氣，就上逆到胃，邪熱之氣充滿胃中，就會(huì)覺得痞硬而脹滿。脾胃本來(lái)就弱，加上邪熱之氣，脾失運(yùn)化，就水谷不化，水氣停聚腸中，就腹中雷鳴，胃氣不降，胃氣上逆，就會(huì)干嘔，胃不和就臥不安，病人表現(xiàn)為心煩。</p><p class="ql-block">病人沒(méi)有疼痛癥狀，說(shuō)明不是邪氣與有形物相結(jié)形成的結(jié)胸證。醫(yī)生誤認(rèn)為心下痞是因?yàn)楣ハ碌牧α坎粔虿艑?dǎo)致的上述現(xiàn)象，于是再次使用下法，結(jié)果導(dǎo)致脾胃更加虛弱，中焦氣機(jī)更加壅滯，痞證更加嚴(yán)重。</p><p class="ql-block">這個(gè)不是有形的熱結(jié)，而是脾胃虛弱，導(dǎo)致邪氣上逆，氣機(jī)失調(diào)引起的，應(yīng)當(dāng)使用甘草瀉心湯來(lái)治療。</p><p class="ql-block">這一條翻譯一下：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">患傷寒或中風(fēng)，應(yīng)當(dāng)用麻黃湯或桂枝湯解表，但是醫(yī)生卻誤用了攻下的方法來(lái)治療。導(dǎo)致患者一天腹瀉數(shù)十次，飲食不能消化，腹中鳴響如雷，胃脘部痞硬而脹滿，干嘔，心煩，不得安寧。醫(yī)生見到胃脘部痞硬，誤認(rèn)為病邪沒(méi)有解除，于是再次用了攻下的方法來(lái)治療，導(dǎo)致痞證更加的嚴(yán)重。這不是邪熱內(nèi)結(jié)形成的痞，而是胃中虛弱，病氣上逆，所以胃脘部痞硬而脹滿，干嘔，心煩，不得安寧，這種情況應(yīng)當(dāng)用甘草瀉心湯來(lái)治療。</p><p class="ql-block">甘草瀉心湯的煎煮方法是去滓重煎，后面是“臣億等謹(jǐn)按，上生姜瀉心湯法，本云理中人參黃芩湯，今詳瀉心以療痞。痞氣因發(fā)陰而生，是半夏、生姜、甘草瀉心三方，皆本于理中也。其方必各有人參，今甘草瀉心中無(wú)者，脫落之也。又按《千金》并《外臺(tái)秘要》，治傷寒?食，用此方皆有人參，知脫落無(wú)疑”。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">是林億等加上去的，大意是其他幾個(gè)瀉心湯都有人參，所以甘草瀉心湯也應(yīng)當(dāng)有人參。</p><p class="ql-block">《金匱要略》中也有甘草瀉心湯，區(qū)別是有人參，另外甘草用的是生甘草，不是炙甘草。用于治療喉、陰、肛、眼、口等身體黏膜組織的炎癥及潰瘍。</p><p class="ql-block">金匱要略《百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三》：</p><p class="ql-block">【3.10】狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐。不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">甘草瀉心湯方：</p><p class="ql-block">甘草四兩，黃芩 人參 干姜各三兩 黃連 一兩 大棗 十二枚 半夏半升 </p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">上七味，水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。</p><p class="ql-block">甘草瀉心湯證的病機(jī)是：脾胃虛，而有濕熱郁滯。久治不愈的炎癥上火，慢性腹瀉和胃病，只要是脾胃虛弱而濕熱郁滯的，都是甘草瀉心湯的適用范圍。</p><p class="ql-block">關(guān)于下利不止，我們對(duì)比分析幾個(gè)藥方：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">34、太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。</p><p class="ql-block">163條條文，太陽(yáng)病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">34條是表證已解，偏于熱，所以不用人參，干姜而用黃連、黃芩。</p><p class="ql-block">163條外證未除，偏于寒，所以不用黃連、黃芩。如果沒(méi)有外證，可以不用桂枝，成人參湯。</p><p class="ql-block">半夏瀉心湯、生姜瀉心湯和甘草瀉心湯的區(qū)別：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">主治嘔、逆、痞，即胃虛寒且心下痞結(jié)造成的上吐下瀉、寒熱夾雜、上下不交通。以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方，如果胃逆明顯，就減干姜，重用生姜，變化為生姜瀉心湯；如果津液虛明顯，就用甘草瀉心湯。</p><p class="ql-block">159、傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">赤石脂禹余糧湯。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">赤石脂一斤（碎） 太一禹余糧一斤（碎）</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">上二味，以水六升，煮取二升，去滓。分溫三服。</p><p class="ql-block">傷寒邪在表，應(yīng)當(dāng)是解表，服了某種湯藥，可能服的是瀉藥，結(jié)果下利不止，同時(shí)邪氣內(nèi)陷形成了心下痞硬。當(dāng)下是痞加上下利不止，按理是可以用甘草瀉心湯或生姜瀉心湯來(lái)治療的，可是服了瀉心湯后，病情未減。這時(shí)有兩種可能性，1種可能性是服瀉心湯是對(duì)癥的，只是藥力未到。第2種可能性，瀉心湯不對(duì)癥。瀉心湯是處理寒熱夾雜型的心下痞加下利的，如果不是寒熱夾雜型，則不對(duì)癥。如果是偏寒的，則需要用理中湯（上次課我們分析過(guò)第163條）</p><p class="ql-block">醫(yī)者沒(méi)有仔細(xì)辯證，又用了另一種瀉下藥，再一次誤治，導(dǎo)致腹瀉不止。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">有三種可能的情況：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">如果下利屬于中焦虛寒，用理中湯溫中祛寒，應(yīng)當(dāng)利止痞消。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">現(xiàn)在服理中湯后腹瀉不但不止，反而更嚴(yán)重，說(shuō)明不是中焦虛寒，而是下焦滑脫不固，應(yīng)當(dāng)用赤石脂禹余糧湯來(lái)治療。赤石脂禹余糧這兩味藥都是收斂固澀藥，厚重，又都是礦石類藥材，取其重墜趨下之性。重墜之性引能量下行排邪，同時(shí)能固斂能量。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">如果服用了赤石脂禹余糧湯后仍然無(wú)效，腹瀉不止，則說(shuō)明是水濕證，也就是小便不利，水濕迫而從腸道下行，這個(gè)時(shí)候就要用到利小便的藥如五苓散一類的方劑。</p><p class="ql-block">通過(guò)條文我們總結(jié)一下，痞加下利不止，可能的情況：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">生姜/甘草瀉心湯可以治療寒熱夾雜的心下痞硬，下利不止；</p><p class="ql-block">理中湯可以治療中焦虛寒的心下痞硬，下利不止；</p><p class="ql-block">赤石脂禹余糧湯可以治療下焦滑脫不禁的心下痞硬，下利不止；</p><p class="ql-block">五苓散可以治療小便不利的心下痞硬，下利不止。</p><p class="ql-block">今天的學(xué)習(xí)就到這里，謝謝大家！</p>