中老年人＋頭痛＋發(fā)熱＋血沉快2––顳動(dòng)脈炎輔助檢查與診斷（頭面頸痛543B）南石醫(yī)院頭痛中心楊越峰 <p class="ql-block"><b style="color:rgb(255, 138, 0);">續(xù)542A</b></p> <ul><li><b style="color:rgb(255, 138, 0);">（一）實(shí)驗(yàn)室檢查: 多為反映炎癥的非特異性表現(xiàn)。</b></li><li><b>1. 常規(guī)、生化血常規(guī)：</b></li><li>白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或正常；輕到中度正細(xì)胞正色素性貧血，有時(shí)貧血較重；血小板計(jì)數(shù)可增多；生化：可見血清白蛋白降低。</li><li><b>2. 炎癥、細(xì)胞因子: </b></li><li> 多數(shù)病情活動(dòng)期GCA患者有紅細(xì)胞沉降率（可高達(dá)100mm/h）和/或C反應(yīng)蛋白（CRP）升高，約4％顳動(dòng)脈活檢陽(yáng)性的GCA患者紅細(xì)胞沉降率、CRP正常；血清IL-6水平與病情活動(dòng)度相關(guān)，且預(yù)測(cè)病情復(fù)發(fā)較ESR更佳。</li><li><b>3. 自身抗體抗核抗體、類風(fēng)濕因子、ANCA和其他自身抗體通常均為陰性。</b></li><li><b>4. 感染篩查需注意感染如肝炎、結(jié)核等指標(biāo)的篩查，尤其是初診初治的患者。</b></li><li><b>5. 其他肌酸激酶水平常無(wú)異常，球蛋白增高和多克隆高球蛋白血癥，堿性磷酸酶可升高。</b></li></ul> 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎輔助檢查 <p class="ql-block"><b style="color:rgb(255, 138, 0);">（二）其他輔助檢查:</b></p><p class="ql-block"><b>1. 肌電圖、肌活檢正常。</b></p> <ul><li><b>2. 影像學(xué)檢查：</b></li><li><b style="color:rgb(22, 126, 251);">（1）彩色多普勒超聲：</b></li><li><b>顳動(dòng)脈和腋動(dòng)脈超聲用于診斷GCA較顳動(dòng)脈活檢敏感性高，是診斷GCA的重要影像學(xué)手段之一，并可作為首選的影像學(xué)檢查及診斷證據(jù)</b>，用于避免以下兩類患者的顳動(dòng)脈活檢，一類是臨床疑診GCA可能性低且彩超陰性的患者；另一類是臨床疑診GCA可能性高且彩超陽(yáng)性的患者。</li><li><b>顳動(dòng)脈管壁腫脹時(shí)，在超聲影像上表現(xiàn)為圍繞管腔周圍的低回聲帶增厚，其橫斷面圖像稱為“暈征”。</b></li><li>與顳動(dòng)脈活檢相比較，“暈征”診斷GCA的敏感性為40%～100%，特異性為68%～100%。</li><li>如雙側(cè)顳動(dòng)脈均檢測(cè)出“暈征”，則其診斷特異性更高。</li><li>“暈征”也可出現(xiàn)于肉芽腫性多血管炎、結(jié)核等病變。</li><li>如果超聲圖像僅表現(xiàn)為管腔狹窄、閉塞，對(duì)于診斷GCA的價(jià)值不大，因該異常也可見于糖尿病相關(guān)的血管病變等。</li></ul> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">顳動(dòng)脈炎。橫斷時(shí)增厚的動(dòng)脈壁呈現(xiàn)為“暈”征。</span></p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">顳動(dòng)脈炎。迂曲的顳動(dòng)脈周圍被低回聲包繞。這些低回聲是增厚的動(dòng)脈壁。</span></p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">同一病例激素治療一周后。</span></p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">顳動(dòng)脈壓縮征。a 由于探頭施加的壓力，顳動(dòng)脈(管腔和管壁)不可見(=顳動(dòng)脈壓縮征陰性/缺乏血管炎的證據(jù))。b .在探頭施加壓力時(shí)，顳動(dòng)脈壁保持可見(=顳動(dòng)脈壓縮征陽(yáng)性/血管炎的證據(jù))。箭頭表示顳動(dòng)脈。</span></p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">顳動(dòng)脈壓縮征陽(yáng)性。A;探頭加壓前；B:探頭加壓后。</span></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251);">（2）CTA：</b></p><p class="ql-block">可檢出血管管腔的異常變化，還可顯示血管壁的結(jié)構(gòu)改變，如血管壁增厚、造影劑增強(qiáng)、鈣化，不足之處在于檢測(cè)動(dòng)脈壁的早期炎癥方面，不如MRI、PET敏感，且有放射線暴露、需靜脈注射造影劑等缺點(diǎn)。</p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">圖A-C）和本次就診時(shí)CTA（圖D-F）：冠狀MIP圖像顯示基底動(dòng)脈尖和大腦后動(dòng)脈起始處的局灶性狹窄（A），在本次就診時(shí)（D）演變?yōu)榻]塞。左椎動(dòng)脈C3水平（B），本次就診時(shí)（E）時(shí)顯示出明顯的變窄。左椎動(dòng)脈（C）在本次就診（F）時(shí)在其整個(gè)顱外行程中顯示出管徑變小，并在遠(yuǎn)側(cè)閉塞（未給圖）</span></p> <ul><li><b style="color:rgb(22, 126, 251);">（3）MRI和MRA：</b></li><li>MRI作為一種無(wú)創(chuàng)檢查，重復(fù)性好，<b>可檢查出顳動(dòng)脈和枕動(dòng)脈的管壁的炎癥性變化，表現(xiàn)為環(huán)形（管壁）增厚和/或造影增強(qiáng)。</b></li><li>檢測(cè)出顳動(dòng)脈炎的敏感性為80.6%，特異性為97%；也可和CTA作為GCA診斷時(shí)主動(dòng)脈病變的篩查，一次檢查同時(shí)獲得MRI和MRA圖像，具有較多優(yōu)點(diǎn)。</li></ul> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">軸位T2 FLAIR（A）顯示兩小腦半球多灶性亞急性梗死。MRA（B）顯示左椎動(dòng)脈閉塞，基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端變窄。釓增強(qiáng)冠狀位顯示椎動(dòng)脈（C）、基底動(dòng)脈（D）和顳淺動(dòng)脈（E）壁強(qiáng)化（箭頭）。</span></p> <ul><li><b style="color:rgb(22, 126, 251);">（4）PET：</b></li><li>對(duì)于檢測(cè)大血管炎癥非常敏感，可在血管狹窄或動(dòng)脈瘤等典型表現(xiàn)出現(xiàn)之前顯示大血管炎癥，有利于發(fā)現(xiàn)以大血管受累為主的GCA，尤其適用于臨床可疑以累及主動(dòng)脈及其分支為主的大血管表現(xiàn)的GCA的診斷，及用于其他疾病模擬GCA的鑒別診斷；</li><li>PET檢查發(fā)現(xiàn)GCA患者發(fā)生主動(dòng)脈或其他大動(dòng)脈炎癥高于既往認(rèn)識(shí)，且其異常發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)于血管狹窄或動(dòng)脈瘤等典型癥狀之前，表現(xiàn)為血管壁SUV值升高。</li></ul> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">椎動(dòng)脈（v）、股動(dòng)脈（f）和腘（p）動(dòng)脈高代謝（箭頭）</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">PET/CT成像顯示大血管高代謝。</span></p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">FDG陽(yáng)性的GCA（A）[1?F]FDG</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">PET-CT</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">MIP圖顯示胸主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈（箭頭）、鎖骨下動(dòng)脈及腋動(dòng)脈（虛線箭標(biāo)）、頸總動(dòng)脈（實(shí)線箭標(biāo)）代謝明顯增高；腎臟及腸管生理性攝取。（B-C，軸位及冠狀位PET/CT）顯示胸主動(dòng)脈（虛線箭標(biāo)）、腋動(dòng)脈（實(shí)線箭標(biāo)）代謝增高。</span></p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">以主要累及上下肢血管為主的GCA（A）[1?F]FDG</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">PET-CT顯示外周血管及其分支的血管壁中重度FDG攝取，下肢近端血管更為明顯，大血管未見確切受累。（B）下肢血管廣泛受累。顳動(dòng)脈活檢顯示血管內(nèi)彈力層破碎、中膜單核細(xì)胞浸潤(rùn)伴多核巨細(xì)胞，確診為GCA。</span></p><p class="ql-block">該患者隨后進(jìn)行了下肢血管的CTA檢查，未見血流阻塞或動(dòng)脈瘤。GCA主要累及大中動(dòng)脈，包括主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈分支。</p><p class="ql-block">典型表現(xiàn)包括：頭痛、下頜運(yùn)動(dòng)障礙（咀嚼時(shí)下頜疼痛或肌肉疲勞，停止咀嚼后癥狀緩解，偶有張口困難）、視力障礙，上述癥狀提示腦部血管受累。其一般癥狀，如發(fā)熱、體重下降及腹瀉往往提示大血管受累。GCA往往累及股動(dòng)脈及腘動(dòng)脈，但不引起下肢運(yùn)動(dòng)障礙；相比之下，Takayasu動(dòng)脈炎（高安氏動(dòng)脈炎）更容易出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)障礙。GCA的別名為“顳動(dòng)脈炎”，是因?yàn)榇祟惢颊咧薪^大部分會(huì)出現(xiàn)顳動(dòng)脈受累，當(dāng)前患者并未出現(xiàn)顳動(dòng)脈病變，可能的原因是血管壁的慢性炎癥導(dǎo)致管壁纖維化所致。此類患者以全身癥狀為主要表現(xiàn)，呈現(xiàn)出非典型的、局限于四肢的血管病變，需要顳動(dòng)脈活檢才能確診為GCA。</p> <ul><li><b style="color:rgb(22, 126, 251);">（5）DSA：</b></li><li>屬創(chuàng)傷性檢查，只能顯示管腔，不能顯示管壁，而且有放射線暴露、造影劑暴露、出血和感染、血管損傷等風(fēng)險(xiǎn)，一般不選。</li></ul> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">引發(fā)腦卒中的顱內(nèi)GCA（A）MRI顯示腦部多處梗死灶；（B）雙側(cè)椎動(dòng)脈管壁環(huán)形增厚；（C）[1?F]FDG</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">PET-CT顯示雙側(cè)椎動(dòng)脈代謝增高；（D）雙側(cè)顳動(dòng)脈代謝增高；（E）顳動(dòng)脈病檢顯示外膜及中膜淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)伴內(nèi)膜增生；（F）內(nèi)彈力層破碎伴多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)；（G）CTA顯示雙側(cè)椎動(dòng)脈呈“珍珠項(xiàng)鏈征”；（H）[1?F]FDG</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">PET-CT 顯示雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)代謝增高且（I）治療后上述區(qū)域代謝減低。</span></p> <ul><li><b style="color:rgb(22, 126, 251);">3. 顳動(dòng)脈活檢：</b></li><li>GCA多累及顳動(dòng)脈，因顳動(dòng)脈較易活檢，病理診斷常由顳動(dòng)脈活檢確定。</li><li><b>顳動(dòng)脈活檢仍是診斷GCA的“金標(biāo)準(zhǔn)”，特異度高，需注意其存在假陰性率高的問題。</b></li><li><b>有條件建議單側(cè)而非雙側(cè)顳動(dòng)脈活檢，建議激素治療兩周內(nèi)而非超過(guò)兩周以上進(jìn)行顳動(dòng)脈活檢。</b></li><li>選擇有觸痛或有結(jié)節(jié)的部位，局麻下切取長(zhǎng)度為2～3cm（＞1cm）的顳動(dòng)脈，作連續(xù)病理切片，此為安全、有效、可行的方法，但由于GCA病變呈跳躍分布，后期又受糖皮質(zhì)激素治療的影響，活檢的陽(yáng)性率在40％～80％，以大動(dòng)脈受累為主的GCA患者顳動(dòng)脈活檢陽(yáng)性率僅為58％，因此，<b>顳動(dòng)脈活檢陰性不能排除GCA的診斷</b>，可在臨床評(píng)估的同時(shí)進(jìn)行血管成像檢查幫助診斷。</li></ul> 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷 <ul><li><b style="color:rgb(1, 1, 1);">1990年ACR標(biāo)準(zhǔn): 符合下述5條標(biāo)準(zhǔn)中的3條或3條以上者，可診斷GCA。</b></li><li><b style="color:rgb(1, 1, 1);">①發(fā)病年齡≥50歲；</b></li><li><b style="color:rgb(1, 1, 1);">②新近出現(xiàn)的頭痛：新發(fā)或與既往性質(zhì)不同的局限性頭痛；</b></li><li><b style="color:rgb(1, 1, 1);">③顳動(dòng)脈病變：顳動(dòng)脈壓痛或觸痛，搏動(dòng)減弱，除外頸動(dòng)脈硬化所致；</b></li><li><b style="color:rgb(1, 1, 1);">④ESR增快；魏氏法測(cè)定ESR≥50mm/h；</b></li><li><b style="color:rgb(1, 1, 1);">⑤動(dòng)脈活檢異常：活檢標(biāo)本示血管炎，其特點(diǎn)為單核細(xì)胞為主的炎性浸潤(rùn)或肉芽腫性炎癥，常為多核巨細(xì)胞。</b></li></ul> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">2022年ACR/EULAR聯(lián)合提出GCA新的分類標(biāo)準(zhǔn)</b></p> 鑒別診斷 <ul><li><b style="color:rgb(22, 126, 251);">（一）風(fēng)濕性多肌痛（PMR）: </b></li><li><b>是一種以頸部、肩胛帶和骨盆帶肌肉疼痛、晨僵，紅細(xì)胞沉降率（ESR）升高，伴或不伴發(fā)熱等全身反應(yīng)為表現(xiàn)的綜合征。</b></li><li>PMR發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，認(rèn)為是自身炎癥性疾病或自身免疫病，其發(fā)病機(jī)制涉及遺傳易感性、環(huán)境（如季節(jié)、感染等）、年齡、免疫系統(tǒng)異常等因素。</li><li><b>主要好發(fā)于50歲以上人群，50歲以下人群發(fā)病少見，隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸升高，發(fā)病年齡峰值70~80歲左右，女性較男性多2~2.5倍。</b></li><li>PMR主要臨床表現(xiàn)為四肢近端肢體和軀干的肌肉疼痛與僵硬，無(wú)特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及病理學(xué)改變，更多的是排除性診斷。</li><li>臨床上如存在其他特異性疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性感染、多發(fā)性肌炎或惡性腫瘤等，則排除PMR診斷。</li><li>經(jīng)合理的治療，病情可迅速緩解或痊愈；大多預(yù)后良好，亦可遷延不愈或反復(fù)發(fā)作；疾病后期可出現(xiàn)失用性肌萎縮等嚴(yán)重情況。</li><li>注意，GCA患者中40%~60%合并PMR，PMR患者中約15%合并GCA。</li></ul> <ul><li><b style="color:rgb(22, 126, 251);">（二）孤立性中樞神經(jīng)系統(tǒng)性血管炎: </b></li><li>僅顱內(nèi)動(dòng)脈受影響。</li></ul> <ul><li><b style="color:rgb(22, 126, 251);">（三）大動(dòng)脈炎: </b></li><li><b>常見于年輕女性，主要侵犯主動(dòng)脈及其分支，一般不累及顱外動(dòng)脈。</b></li><li><b>主要鑒別依據(jù)為大動(dòng)脈炎發(fā)病年齡多＜40歲，50歲的發(fā)病年齡作為區(qū)分二者的關(guān)鍵指標(biāo)之一。</b></li><li>對(duì)于胸主動(dòng)脈等大動(dòng)脈受累者，大動(dòng)脈炎多表現(xiàn)為管壁增厚、管腔狹窄，GCA則多表現(xiàn)為主動(dòng)脈瘤。</li><li>區(qū)別40歲以后起病的大動(dòng)脈炎和累及主動(dòng)脈主要分支的GCA非常困難，關(guān)于大動(dòng)脈炎與GCA是否為同一種疾病的兩個(gè)表型，目前仍存在爭(zhēng)議。</li></ul> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">[1?F]FDG PET-CT 顯像陰性的Takayasu動(dòng)脈炎（A）MIP圖；（B）矢狀位PET；（C）融合PET/CT圖像；血管壁SUVmax為3.3，血管壁與主動(dòng)脈弓血池的比值為1.3；（D）軸位CT；（E）軸位PET；（F）融合PET/CT。</span></p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">[??Ga]FAPI PET-CT 陽(yáng)性的Takayasu動(dòng)脈炎（與圖5為同一患者）鑒于[1?F]FDG</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">PET-CT 影像學(xué)表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查的不一致，臨床醫(yī)生進(jìn)一步尋找評(píng)估血管炎性程度的新方法。（A）[??Ga]FAPI</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">PET-CT顯示雙側(cè)頸動(dòng)脈（箭頭）、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈（虛線箭標(biāo)）、胸主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈（實(shí)線箭標(biāo)）攝取明顯增高。（B、C）矢狀位圖像顯示上述高攝取區(qū)域位于輕度增厚的胸主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈血管壁。（D-F依次為軸位CT、軸位PET及軸位PET/CT）顯示血管壁明顯高攝取，血管壁SUVmax為6.4，血管壁與主動(dòng)脈弓血池的比值為3.9。</span></p> <ul><li><b style="color:rgb(22, 126, 251);">（四）肉芽腫性多血管炎: </b></li><li>可侵犯顳動(dòng)脈，但常累及呼吸系統(tǒng)和/或腎，組織病理學(xué)特征與GCA不同，且抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體常陽(yáng)性。</li></ul> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">通常會(huì)出現(xiàn)全身炎癥癥狀，如發(fā)熱、體重減輕、不適、關(guān)節(jié)痛、肌痛和疲勞。臨床表現(xiàn)不同，可分為：肉芽腫表現(xiàn)（如耳、鼻和甲狀腺疾病；肺結(jié)節(jié)或腫塊、眶后腫瘤、硬腦膜炎），導(dǎo)致復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加；血管炎表現(xiàn)（如腎小球腎炎、肺泡出血、多發(fā)性神經(jīng)炎、鞏膜炎），導(dǎo)致死亡率增加。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">GPA的主要臨床表現(xiàn)。CNS=中樞神經(jīng)系統(tǒng)，MPO=髓過(guò)氧化物酶，PR3=蛋白酶3。</span></p> <ul><li><b style="color:rgb(22, 126, 251);">（五）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎: </b></li><li><b> 以中小血管受累為主的節(jié)段性非肉芽腫性壞死性炎癥，</b>部分病情嚴(yán)重的患者在血管炎局部可觸及結(jié)節(jié)，主要累及四肢、胃腸道、肝、腎、心臟等動(dòng)脈和神經(jīng)滋養(yǎng)血管，引起相應(yīng)部位的缺血梗死及多發(fā)性單神經(jīng)炎。</li><li>而<b>GCA多以大、中動(dòng)脈受累為主</b>，少數(shù)患者合并神經(jīng)病變。</li></ul> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（PAN）治療策略流程圖</span></p>