友情提示 <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">本文是對一群小伙伴的中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習進行記錄，也歡迎感興趣的小伙伴一起學(xué)習。中醫(yī)經(jīng)典博大精深，文中內(nèi)容僅供參考。請大家科學(xué)辯證，理性學(xué)習。</span></p> 音頻版 <p class="ql-block">條文150-153</p> 文字版 <p class="ql-block">@所有人?大家好！一會開始我們《傷寒論》學(xué)習的第31次課，繼續(xù)太陽病下篇，條文150－153條的學(xué)習。</p><p class="ql-block">150、太陽少陽并病，而反下之，成結(jié)胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。</p><p class="ql-block">水漿：包括水、榨取的果汁或流質(zhì)食物，以及湯液醪醴。還有一種興盛于秦代末年的稱作“漿水”的飲料，呈淡白色，微酸，是用一些蔬菜在沸水里燙過之后，加溫水和酵母發(fā)酵而成?？诳世镏苯右ǔ鲲嬘?，具有消暑解渴的作用。引自吳潛智《縱橫傷寒論》。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">水漿不下：水漿都不能下咽，說明患者不能進食了，連湯水類都不能下咽。</p><p class="ql-block">太陽少陽并病，視具體情況條文中提到可能的治療方法有，針刺大椎、肺俞、肝俞，柴胡桂枝湯或柴胡桂枝干姜湯。見142，146，147條。</p><p class="ql-block">142、太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗。發(fā)汗則譫語，脈弦，五日譫語不止，當刺期門。</p><p class="ql-block">146、傷寒六七日，發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)煩疼、微嘔、心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。</p><p class="ql-block">147、傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。</p><p class="ql-block">太陽少陽并病，不能用汗法，發(fā)汗可能譫語，也不能用下法，見142和171條：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">142、太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗。發(fā)汗則譫語，脈弦，五日譫語不止，當刺期門。</p><p class="ql-block">171、太陽少陽并病，心下硬，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。</p><p class="ql-block">但是醫(yī)生用了下法，誤治。單純的太陽病，下之，可能導(dǎo)致結(jié)胸。如條文：</p><p class="ql-block">131、病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之（一作汗出），因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸?！侗嫣柌∶}證并治（下）》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">134、太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">139、太陽病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結(jié)，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結(jié)胸；未止者，四日復(fù)下之，此作協(xié)熱利也。</p><p class="ql-block">單純的少陽病，誤用下法，也可能導(dǎo)致結(jié)胸。</p><p class="ql-block">149、傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。</p><p class="ql-block">這一條提到太陽少陽并病，誤用下法，也可能導(dǎo)致結(jié)胸。</p><p class="ql-block">結(jié)胸的原因是，誤下之后邪氣內(nèi)陷，如果其人素有痰飲水濕，邪熱入里，與有形的痰濁水濕相結(jié)合，就會發(fā)生心下滿而硬痛的結(jié)胸證。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">單一的結(jié)胸證如果是心下硬而痛用大陷胸湯，如果手按才痛是用小陷胸湯來進行治療。</p><p class="ql-block">這一條誤下后，除了結(jié)胸外，還有下利不止，水漿不下，其人心煩的癥狀。腹瀉不止，什么都吃不下，心煩。大汗和腹瀉是很容易傷津液的，腹瀉不止，引起虛脫 ，條文中情況不但結(jié)胸，還下利不止（和一般的下利不同），又不能吃東西，是一個危重是病癥。</p><p class="ql-block">條文沒有給出藥方，我們分析一下：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">下之后，太陽少陽癥狀都沒有了，當下癥狀為：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">結(jié)胸</p><p class="ql-block">水漿不下：說明胃氣很弱了</p><p class="ql-block">心煩：煩是煩悶、心煩意亂，是內(nèi)在情志狀態(tài)的反映。有上熱（邪氣內(nèi)陷郁而生熱）。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">下利不止：下利就是腹瀉。這個下利不止是因為誤下后邪氣內(nèi)陷后引起的，有兩種可能性：第一種可能是部分邪氣和痰水相結(jié)形成結(jié)胸，一部分熱邪進入腸道，人體從腸道排邪，引起腹瀉。如第139條條文所提到的協(xié)熱利。第二種可能是邪氣內(nèi)陷，形成結(jié)胸后一方面是人體能量自動調(diào)集去攻這個結(jié)胸導(dǎo)致腸道津液虛了，另一方面結(jié)胸后導(dǎo)致上下不交通，大腸里的水熱就不能吸收和運化出去，于是淤而生熱。</p><p class="ql-block">如果沒有到陰證，中焦有痞硬，下焦是下利不止，《傷寒論》161條條文有藥方：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">163條條文，太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。</p><p class="ql-block">因為有表不解，所以加了桂枝成桂枝人參湯，如果沒有表證呢或表已解，對于非陰證的心下痞硬，利下不止，可以參考使用人參湯來治療。</p><p class="ql-block">150條沒有脈像，有兩種情況：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1、誤治后津液虛到了陰證，那這個下利不止和食不下是太陰病。參見第273條：太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。當下癥狀是太陰病加上一個結(jié)胸癥，可以考慮四逆湯合上大陷胸湯。</p><p class="ql-block">2、誤治后沒有到陰證，當下癥是結(jié)胸癥，下利不止，水槳不下，心煩?？梢钥紤]用大陷胸湯合上人參湯。</p><p class="ql-block">這一條我們完整地解析一下：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">太陽少陽并病，應(yīng)當視具體情況采用針刺大椎、肺俞、肝俞，或服用柴胡桂枝湯或柴胡桂枝干姜湯等方法來治療。但是醫(yī)生誤用了攻入的方法來進行治療。因病人素有痰飲水濕，邪熱入里，與有形的痰濁水濕相結(jié)合，形成了心下滿而硬痛的結(jié)胸證，同時腹瀉不止，病人不能進食了，連湯水類都不能下咽，并且心煩不安。</p><p class="ql-block">這一條沒有給出藥方，我們根據(jù)前后條文，提出如果陷入陰證，用四逆湯合大陷胸湯，如果沒有陷入陰證，用大陷胸湯合上人參湯來進行治療。</p> <p class="ql-block">151、脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。</p><p class="ql-block">脈浮而緊：脈浮緊，這是太陽傷寒的典型脈像。脈浮：人體有一個自動防御和修復(fù)系統(tǒng)，當哪有邪氣或功能發(fā)生障礙的時候，氣血就往哪里調(diào)以便排邪或修復(fù)。同樣，當人的體表感受到邪氣的時候，氣血就會往體表調(diào)，以驅(qū)趕這個邪氣。手碗的脈和人體的氣血是對應(yīng)的，于是脈就浮于表，手指輕取就能摸到。緊的原因是沒有汗出，氣血郁于表，所謂的表實。太陽傷寒，應(yīng)該用麻黃湯來治療。</p><p class="ql-block">而復(fù)下之：但是卻用了瀉下的方法來治療，這是誤治。</p><p class="ql-block">緊反入里，則作痞：這個緊有兩種理解，一是理解為邪氣，因為正氣和邪氣相爭，氣血郁于表又沒有汗出，脈就會表現(xiàn)為緊。另一種理解是這是描述前后脈像的對比，之前是太陽傷寒病，脈是浮而緊的，正氣抵御邪氣于表，現(xiàn)在用了攻下的方法，脈像變?yōu)槌辆o。脈像由浮變?yōu)槌?，表明表邪?nèi)陷入里了。不管如何理解，這個緊反入里的意思就是表邪入里。</p><p class="ql-block">按之自濡，但氣痞耳：濡是柔軟的意思，這個痞按著柔軟，和結(jié)胸證的石硬對比，這種痞內(nèi)沒有有形的實邪，僅是無形的氣滯，所以說但氣痞耳，僅僅只是一個氣痞而已。這個氣痞如何治療，沒有給出藥方。</p><p class="ql-block">在《金匱要略》水氣病脈證并治第十四有一個枳術(shù)湯：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">【14.32】心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。</p><p class="ql-block">這是一個單純的痞結(jié)，心下即胃脘區(qū)域出現(xiàn)堅硬的感覺，在外面能摸到，摸著像盤子一樣，邊界如圓盤一樣有一定的厚度與光滑度，這個是水和氣之結(jié)。枳實破氣，白術(shù)燥濕。</p><p class="ql-block">151條的氣痞，如果沒有熱，只是水氣之結(jié)，應(yīng)當用枳術(shù)湯來治療。</p><p class="ql-block">151條的氣痞，從條文來看，是傷寒誤用下法后導(dǎo)致的。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">太陽病誤下，根據(jù)個體體質(zhì)的不同，下的力度不同，可能出現(xiàn)的情況非常多。下面是《傷寒論》中條文中列出的情況：</p><p class="ql-block">15、太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。方用前法。若不上沖者，不得與之。</p><p class="ql-block">21、太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。</p><p class="ql-block">28、服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。</p><p class="ql-block">34、太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。</p><p class="ql-block">43、太陽病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。</p><p class="ql-block">49、脈浮數(shù)者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛。須表里實，津液自和，便自汗出愈。</p><p class="ql-block">67、傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。</p><p class="ql-block">69、發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。</p><p class="ql-block">76、發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。</p><p class="ql-block">77、發(fā)汗、若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。</p><p class="ql-block">78、傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。</p><p class="ql-block">79、傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。</p><p class="ql-block">91、傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里。后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。</p><p class="ql-block">98、得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。</p><p class="ql-block">103、太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。</p><p class="ql-block">107、傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。</p><p class="ql-block">131、病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。</p><p class="ql-block">134、太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。</p><p class="ql-block">137、太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。</p><p class="ql-block">147、傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸肋滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。</p><p class="ql-block">149、傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。</p><p class="ql-block">150、太陽少陽并病，而反下之，成結(jié)胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。</p><p class="ql-block">151、脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。</p><p class="ql-block">158、傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。</p><p class="ql-block">161、傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭石湯主之。</p><p class="ql-block">162、下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。</p><p class="ql-block">164、傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。</p><p class="ql-block">168、傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升者，白虎加人參湯主之。</p><p class="ql-block">具體如何處理？還是要觀其脈證，隨證治之。</p><p class="ql-block">傷寒人體抗邪于表，誤用下法后，邪氣內(nèi)陷，郁而發(fā)熱，邪熱內(nèi)陷，如果其人素有痰飲水濕，邪熱入里，與有形的痰濁水濕相結(jié)合，就會發(fā)生心下滿而硬痛的結(jié)胸證。如果沒有痰濁水濕，只是邪熱內(nèi)陷，阻礙氣機，就會形成心下痞，這是一個熱痞，有條文可以佐證。</p><p class="ql-block">【164】傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯?！掇q太陽病脈證并治（下）》</p><p class="ql-block">164條說的就是這傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，形成心下痞，用的是大黃黃連瀉心湯。說明是一個以熱為主的痞。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">再看154條：</p><p class="ql-block">【154】心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。《辯太陽病脈證并治（下）》</p><p class="ql-block">綜合以上，151條的條文中傷寒誤后形成的心下痞，按之自濡，是一個以熱為主的痞，用大黃黃連瀉心湯來治療。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這是就條文本身來理解的，也有不是因誤下而有的純水氣痞，用枳術(shù)湯來治療。</p><p class="ql-block">為了更好地理解這個痞的意思，我們將《傷寒論》中出現(xiàn)痞的21條條文總結(jié)一下：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">傷寒論（21條）：</p><p class="ql-block">【96】傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！掇q太陽腹脈證并治（中）》</p><p class="ql-block">【131】病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之（一作汗出），因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸?！掇q太陽病脈證并治（下）》</p><p class="ql-block">【142】太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則譫語脈弦，五日譫語不止，當刺期門?！掇q太陽病脈證并治（下）》</p><p class="ql-block">【149】傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！掇q太陽病脈證并治（下）》</p><p class="ql-block">【151】脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。《太陽病脈證并治（下）》</p><p class="ql-block">【152】太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也。十棗湯主之?！掇q太陽病脈證并治（下）》</p><p class="ql-block">【153】太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復(fù)下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨，復(fù)加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞷者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈?！掇q太陽病脈證并治（下）》</p><p class="ql-block">【154】心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！掇q太陽病脈證并治（下）》</p><p class="ql-block">【155】心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之?！掇q太陽脈脈證并治（下）》</p><p class="ql-block">【156】本以下之，故心下痞，與瀉心湯；痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之?！掇q太陽病脈證并治(下)》</p><p class="ql-block">【157】傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之?！掇q太陽病除證并治（下）》</p><p class="ql-block">【158】傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之?！侗嫣柌∶}證并治（下）》</p><p class="ql-block">【159】傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止。醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當利其小便。《辯太陽病脈證并治（下）》</p><p class="ql-block">【160】傷寒吐下后，發(fā)汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經(jīng)脈動愓者，久而成瘺?！掇q太陽病脈證并治（下）》</p><p class="ql-block">【161】傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！掇q太陽病脈證并治（下）》</p><p class="ql-block">【163】太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！掇q太陽陵脈證并治（下）》</p><p class="ql-block">【164】傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯?！掇q太陽病脈證并治（下）》</p><p class="ql-block">【165】傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！掇q太陽病脈證并治(下)》注：這一條應(yīng)為心下，不是心中。</p><p class="ql-block">【166】病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽，不得息者，此為胸有寒也。當吐之。宜瓜蒂散?！侗嫣柌∶}證并治（下）》</p><p class="ql-block">【167】病脅下素有痞，連在臍傍，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結(jié)，死?！侗嫣柌∶}證并治（下）》</p><p class="ql-block">【244】太陽病，寸緩、關(guān)浮、尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也。小便數(shù)者，大便必鞭，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之；渴者，宜五苓散?！侗骊柮鞑∶}證并治》</p><p class="ql-block">痞：說文解字：（痞）痛也。廣韻曰。腹內(nèi)結(jié)痛?！秱摗分衅τ袃蓚€意思，一是證候名，主要癥狀是胃脘部痞塞不通，按之不痛。二是痞塊，指臟結(jié)（167條）。</p><p class="ql-block">痞的位置：</p><p class="ql-block">1、脅下（條文96脅下痞硬…小柴胡湯主之）</p><p class="ql-block">2、胸中（條文166，胸中痞硬…十棗湯主之）</p><p class="ql-block">3、最多的是指心下痞，痞在胃及胃周圍（胃脘）區(qū)域</p><p class="ql-block">下面我們就第3點說的痞，即心下痞進行總結(jié)：</p><p class="ql-block">痞的癥狀：胃脘區(qū)域悶滿，滿而不痛（以示和結(jié)胸證的區(qū)別）。沒有形成實質(zhì)的包塊，硬塊。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">痞形成的原因：</p><p class="ql-block">1、太陰病，誤用了瀉下的方法治療（131條：病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。）</p><p class="ql-block">2、太陽少陽并病（142條：太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞硬者…）</p><p class="ql-block">3 、少陽病誤下（149條：有可能的三種結(jié)果：仍然少陽病用小柴胡湯、結(jié)胸證用大陷胸湯，心下痞用半夏瀉心湯）</p><p class="ql-block">4、太陽傷寒病誤下（151條：脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞。）</p><p class="ql-block">5、太陽中風（152條：心下痞硬滿，引協(xié)下痛，不惡寒…十棗湯）</p><p class="ql-block">6、太陽病發(fā)汗復(fù)下之（153條）</p><p class="ql-block">7、病情自然發(fā)展而來（154，155、165，166，167條）</p><p class="ql-block">8、太陽病誤下（156條，163、244條）</p><p class="ql-block">9、太陽病發(fā)汗太過，傷發(fā)津液和胃氣，表病沒有解除，反而內(nèi)陷了（157條）</p><p class="ql-block">10、內(nèi)有水飲或痰飲，太陽傷寒若吐若下后（160，161條）</p><p class="ql-block">11、太陽傷寒大下后復(fù)發(fā)汗（164條）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">再歸納一下就是三點：</p><p class="ql-block">1、表證或半表半里證誤下</p><p class="ql-block">2、太陽病發(fā)汗太過</p><p class="ql-block">3、病情的自然發(fā)展</p> <p class="ql-block">癥證的類型：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">痞證總的病機是脾胃虛弱，邪氣內(nèi)陷，導(dǎo)致氣機升降失常，中焦氣機壅塞所致。具體而言，有熱痞、寒熱錯雜痞、痰氣痞、水痞、下利痞等，都是脾胃虛弱所導(dǎo)致的氣機失調(diào)的不同結(jié)果。</p><p class="ql-block">1、熱痞，按之濡，氣痞（氣和熱結(jié)）。無形的中焦熱邪阻礙了氣機的升降，從而導(dǎo)致痞證。除了痞滿脹悶以外，還應(yīng)該見到熱象，如心煩、口渴、舌紅苔黃、或吐衄等癥狀。用大黃黃連瀉心湯主治。如151、154、155、164條。</p><p class="ql-block">2、寒熱夾雜、脾胃虛的痞（水熱之結(jié)）。如三個瀉心湯（半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯）主治胃虛寒且心下痞結(jié)造成的上吐下瀉、寒熱夾雜、上下不交通。以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方，如果胃逆明顯，就減干姜，重用生姜，變化為生姜瀉心湯；如果津液虛明顯，就用甘草瀉心湯。</p><p class="ql-block">3、痰氣痞：傷寒吐下后傷了用脾胃，出現(xiàn)的心下痞硬，噫氣不除（161條）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">4、水痞：其人有停飲，誤下后激動里飲上沖，飲結(jié)于心下而成痞（156條五苓散主之）</p><p class="ql-block">5、下利痞：脾胃虛而心下痞硬并且下利不止（人參湯）（163條）</p><p class="ql-block">152、太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">芫花熬 甘遂 大戟</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">上三味，等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半錢。得快下利后，糜粥自養(yǎng)。</p><p class="ql-block">這一條先整體看一下，是討論太陽中風的表證，兼有下利嘔逆，并且里有水飲內(nèi)停的情況。 </p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這種在胸脅部位的水飲，在《金匱要略》中稱為懸飲，典型癥狀是胸脅痛，也是用十棗湯來治療。</p><p class="ql-block">《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">問曰：夫飲有四，何謂也？</p><p class="ql-block">師曰，有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。</p><p class="ql-block">問曰：四飲何以為異？</p><p class="ql-block">師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲。咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。</p><p class="ql-block">【12.22】病懸飲者，十棗湯主之。</p><p class="ql-block">太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">太陽中風是表證，通常還有發(fā)熱惡寒或惡風，汗出，脈浮緩等癥狀?，F(xiàn)在是太陽中風的同時，出現(xiàn)了下利（腹瀉）和嘔逆，下利，嘔逆是里證。如果只是太陽中風，下利，嘔逆，沒有其他的癥狀了，則是可以表里同解的。太陽中風用桂枝湯，下利，嘔逆，加葛根半夏，也就是桂枝加葛根湯加半夏來治療。如果這里的太陽中風是泛指太陽病，則太陽病，下利，嘔逆可以用葛根湯或葛根加半夏湯來處理。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">現(xiàn)在因為有水飲，里實證，也就是太陽中風，下利嘔逆，同時還有水飲里實證。所以要先解表，才可以攻里。</p><p class="ql-block">其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這一段指的是表解后的癥狀，服藥后表解，或者沒有表證直接就是水飲證的癥狀。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">漐漐汗出 除了152條，《傷寒論》還有220條，共計兩條條文提到這個漐漐汗出。</p><p class="ql-block">【220】二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">“漐漐汗出”的意思是汗浸出不住，“手足漐漐汗出”，指的是手腳潮濕出汗的情況。也就是有微汗，但是這個汗一直出。</p><p class="ql-block">表證解除后，當下因為水飲產(chǎn)生的癥狀為：漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒。</p><p class="ql-block">汗出，汗出的本質(zhì)是人體往體表排邪（如太陽?。?，排熱（如陽明?。蜿枤馓撁?而陰不固（如臨時之人，陽氣虛脫而出油汗）。單純的汗出表證的概率高。</p><p class="ql-block">漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，汗出不惡寒，合在一起就說明這個汗出不是表證的汗出了。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">當里面的水飲（水邪）和正氣相搏，水邪往上攻，人體就會試圖從體表排邪，從而汗出，水邪和正氣相搏，所以發(fā)作有時，水邪上攻，氣血不能驅(qū)邪外出，就會源源不斷地調(diào)動氣血過來，頭部的氣血經(jīng)絡(luò)具有許多彎曲和轉(zhuǎn)折，與四肢幾乎直線循行分布的方式不同，氣血調(diào)上來容易產(chǎn)生堵塞，所謂痛則不通。水邪和正氣相搏于上，就會導(dǎo)致頭部因淤塞，津液虛而頭痛。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">如果是表證的汗出，應(yīng)當是汗出惡寒。因為有表證時，氣血往體表調(diào)，體表溫度升高，與外界形成溫差，所以會覺得怕冷。這里是因為水邪上攻引起的汗出，所以不惡寒。汗出不惡寒同時說明不是陰證寒證，津液不虛，所以可以用十棗湯來攻。</p><p class="ql-block">表解前的下利，嘔逆，也是因為水邪的原因，水邪下迫于腸道，人體就會從下排邪，從而下利。水邪停在中焦，導(dǎo)致中焦氣機逆亂，就會嘔逆。</p><p class="ql-block">心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">心下痞硬滿，和結(jié)胸證和痞證類似，但是結(jié)胸證不會引脅下痛，痞證是但滿不痛?，F(xiàn)在是水飲引起的心下痞硬滿，水邪犯胃，胃氣上逆則干嘔，水邪犯肺則肺氣不利而短氣。</p><p class="ql-block">此表解里未和也，十棗湯主之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">意思是漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒，這些是表證解除了，里證沒有解除的癥狀，也就是說這些是胸脅水飲（懸飲）的癥狀，用十棗湯來治療。</p><p class="ql-block">所以我們歸納一下：當胸脅有水飲時（懸飲）時，會出現(xiàn)一些類似太陽表證的癥狀，漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，但是汗出不惡寒。和結(jié)胸和痞證類似，心下痞硬滿，但是引脅下痛。</p><p class="ql-block">這一條我們完整地翻譯一下如下：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">太陽中風，同時出現(xiàn)了下利和嘔逆的癥狀，因為胸脅有水飲里證，所以必須表證解除后才可以用攻下的方法。表證解除后，病人肢體微微汗出，一會出汗，一會不出汗，頭痛，胃脘部痞塞硬滿，牽引胸脅部疼痛，干嘔，呼吸氣短，雖然有汗，但是卻不感覺到怕冷，這些是表證解除后水飲里邪未除的癥狀，用十棗湯來治療。</p><p class="ql-block">十棗湯的藥方組成及服用方法：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">芫花、甘遂、大戟，以上三味藥各取相等的分量，分別搗細混合成散，加一升半水（300毫升），先加入十個肥大的大棗，煎煮至八合（160毫升），去掉藥渣，再加入藥末服用。強壯的人服一錢匕（1.5-1.8克），瘦弱的人服半錢匕（0.75-0.9克），在清晨溫服，服藥后如果瀉下太少，病情沒有得到解除，第二天可以增加半錢匕的藥量，繼續(xù)服用。服藥后腹瀉暢快的患者，瀉后停藥喝稀粥進行調(diào)養(yǎng)。</p><p class="ql-block">芫花、甘遂、大戟這三味藥都是瀉水破結(jié)的偏性極強的藥，所以用量都很少，并且用大棗煮水來送服，大棗是甘的，甘則緩之，能緩和藥性；大棗還能建中，保護胃氣。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">十棗湯是下水的重劑，峻劑、猛劑（經(jīng)方中最強瀉水藥方），需要慎重使用，但是癌癥晚期患者的常有癌性腹水如肝硬化腹水，胰腺癌，子宮癌，卵巢癌，腸癌，腦癌，肺癌，肝癌都有可能產(chǎn)生癌性腹水，在辯證的準確的基礎(chǔ)上，都有十棗湯的應(yīng)用機會。</p> <p class="ql-block">153、太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復(fù)下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨。復(fù)加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈。</p><p class="ql-block">太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">遂：因循，仍然的意思。不是“于是”的意思。因為太陽病本來就是發(fā)熱惡寒的，本應(yīng)用發(fā)汗法解除表邪的，但是發(fā)汗后，仍然發(fā)熱惡寒，表證沒有解除。</p><p class="ql-block">太陽病發(fā)汗后還是太陽病，這里面可能的原因有：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1、這里太陽病是指太陽中風，應(yīng)當用桂枝湯來治療，結(jié)果用了麻黃湯來發(fā)汗治療，結(jié)果病沒有好，還是發(fā)熱惡寒的太陽病。</p><p class="ql-block">2、太陽病發(fā)汗不得法，發(fā)汗太多，傷了津液。如第12條桂枝湯條文煎服方法中提到的：遍身漐漐（出汗的樣子）微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。</p><p class="ql-block">3、太陽病正常發(fā)汗，仍然發(fā)熱惡寒，治療沒有問題，如果沒有其他癥狀，應(yīng)當繼續(xù)解表，直到表證解除。如第45條所說。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">45、太陽病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。</p><p class="ql-block">總之，太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，意思就是太陽病，發(fā)汗后，表不解，仍然發(fā)熱惡寒。因為發(fā)汗后傷了津液，所以這個時候是津液虛的表證，應(yīng)該用桂枝湯來治療。</p><p class="ql-block">因復(fù)下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨。</p><p class="ql-block">因是因而的意思，醫(yī)生看到太陽病發(fā)汗后表不解，仍然發(fā)熱惡寒，沒有達到預(yù)期的效果，因而又用了攻下的方法來治療。攻下后傷了脾胃，同時導(dǎo)致表邪內(nèi)陷，出現(xiàn)了心下痞的癥狀。發(fā)汗的方式傷了表，瀉下的方式傷了里，于里表里都虛了。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陰陽氣并竭：竭是虛的意思。陰陽氣并竭和表里俱虛對應(yīng)，從不同的角度來說明汗下后的影響，表里的角度，和陰陽的角度，發(fā)汗傷陰，攻下傷陽。汗下后表里，陰陽都虛了。</p><p class="ql-block">無陽則獨陰：這個無陽不是指陽氣，陰也不是指陰氣。陽是指表證，陰是指里證。表邪因誤下而內(nèi)陷成心下痞，所以說無陽則陰獨，就是表證已解，而里證獨存。</p><p class="ql-block">此時應(yīng)當用瀉心湯類的藥方來治療，視其情況用附子瀉心湯、大黃黃連瀉心湯或半夏瀉心湯等來治療。</p><p class="ql-block">復(fù)加燒針，因胸煩，</p><p class="ql-block">發(fā)汗，誤下，表邪因誤下而內(nèi)陷成心下痞，應(yīng)當用清熱泄痞的方法來治療，醫(yī)生繼續(xù)誤治，用了燒針的方法來治療，強行發(fā)汗，就會更加傷了津液，導(dǎo)致火熱上擾心胸，出現(xiàn)了胸煩的癥狀。</p><p class="ql-block">之前我們學(xué)習過的110至119條，說的是太陽病火劫發(fā)汗諸變證的發(fā)病機理及救治方法。119條是一個總結(jié)。太陽傷寒者，加溫針必驚也。</p><p class="ql-block">面色青黃，膚瞤者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈。</p><p class="ql-block">由于一再的誤治，當下的情況是由于發(fā)汗，導(dǎo)致表里陰陽俱虛，表邪內(nèi)陷形成心下痞，燒針進一步傷了津液，導(dǎo)致胸煩。疾病會如何發(fā)展呢？關(guān)鍵看中焦脾胃的情況。</p><p class="ql-block">青主肝，黃主脾，白主肺，黑主腎，紅主心。面色或發(fā)青或蠟黃或慘白或熏黑或浮紅，都是臟氣衰竭之氣。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">面色青黃，面色青主肝病，面色黃主脾虛，從五行理論分析，這是肝木克脾土的表現(xiàn)。肌膚瞤動，就是跳動的意思，不受控制，不自主地跳動。說明津血已經(jīng)很虛少，不足以供養(yǎng)皮膚了。所以說面色青黃，膚瞤者，難治。</p><p class="ql-block">今色微黃，手足溫者，易愈。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">如果面色微黃，這是脾胃恢復(fù)之色。脾主肌肉四肢，病人手足溫暖，這是脾氣通達四肢的征侯，脾胃功能恢復(fù)，雖然邪陷內(nèi)形成了心下痞，表里陰陽俱虛，也容易治療。</p><p class="ql-block">這一條深刻地告訴我們疾病的難治，易治，主要取決于正氣，尤其是中焦的脾胃之氣。</p><p class="ql-block">今天的學(xué)習就到這里，謝謝大家！</p>