友情提示 <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">本文是對(duì)一群小伙伴的中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)進(jìn)行記錄，也歡迎感興趣的小伙伴一起學(xué)習(xí)。中醫(yī)經(jīng)典博大精深，文中內(nèi)容僅供參考。請(qǐng)大家科學(xué)辯證，理性學(xué)習(xí)。</span></p> 音頻版 <p class="ql-block">條文146-149</p> 文字版 <p class="ql-block">@所有人?大家好！一會(huì)開始我們《傷寒論》學(xué)習(xí)的第30次課，繼續(xù)太陽病下篇，條文146－149條的學(xué)習(xí)。</p><p class="ql-block">146、傷寒六七日，發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)煩疼、微嘔、心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">柴胡桂枝湯方：</p><p class="ql-block">桂枝 (去皮) 一兩半 黃芩 一兩半 人參 一兩半 甘草 (炙) 一兩 半夏 (洗) 二合半 芍藥 一兩半 大棗 (擘) 六枚 生姜 (切) 一兩半 柴胡 四兩</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云人參湯，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黃芩，復(fù)如柴胡法。今用人參作半劑。</p><p class="ql-block">傷寒六七日：得了傷寒六七天了，正常情況下這個(gè)表證到了自愈的時(shí)候。如果未解，就有可能內(nèi)傳。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">發(fā)熱，微惡寒：發(fā)熱惡寒是典型的太陽病的癥狀。微惡寒就是輕微地惡寒，也就是說惡寒不嚴(yán)重。</p><p class="ql-block">支節(jié)煩疼：這個(gè)支是通假字，通肢，四肢的肢，節(jié)指關(guān)節(jié)。支節(jié)即肢節(jié)，指四肢關(guān)節(jié)。</p><p class="ql-block">煩疼在疼的基礎(chǔ)上加了一個(gè)煩，煩是煩悶、心煩意亂，是內(nèi)在情志狀態(tài)的反映。煩疼形容這個(gè)疼讓人不舒服，影響到了人的心情。</p><p class="ql-block">發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)煩疼：為太陽表證，不嚴(yán)重（沒有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身痛體痛這些癥狀）。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">微嘔：輕微的嘔吐。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">心下支結(jié)：心下是指胃脘區(qū)域，支，支撐，結(jié)：結(jié)聚。心下支結(jié)意思是感覺胃脘部有物體支撐結(jié)聚。</p><p class="ql-block">微嘔、心下支結(jié)合在一起指病傳到了少陽，但是少陽證不嚴(yán)重，比喜嘔、胸脅苦滿要輕一些。</p><p class="ql-block">外證未去：指表證還在，沒有解除，再加上少陽病，為少陽太陽并病，用小柴胡湯和桂枝湯各一半合方即柴胡桂枝湯來治療。</p><p class="ql-block">這一條字面上翻譯一下：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">得了太陽傷寒病六七天，出現(xiàn)了發(fā)熱、輕微惡寒，四肢關(guān)節(jié)疼，讓人心煩，微微嘔吐，胃脘部位支撐悶結(jié)，外證還沒有解除，這種情況應(yīng)該用柴胡桂枝湯來治療。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">柴胡桂枝湯是小柴胡湯和桂枝湯原方各取一半合方而成。</p><p class="ql-block">因?yàn)闂l文太陽表證不嚴(yán)重，少陽病的癥狀也不厲害，太陽少陽并病，但是病情都比較輕，只需要用小劑量的桂枝湯和小劑量的小柴胡湯就可以了，合在一起，就成了柴胡桂枝湯。</p><p class="ql-block">補(bǔ)充：臨證上因?yàn)樾〔窈鷾緛砭陀猩蠠岬模绻蠠釃?yán)重可以再加生石膏，柴胡桂枝湯合生石膏用得很多。</p><p class="ql-block">這一條我們思考兩個(gè)問題：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1、既然是傷寒，為什么合方時(shí)是柴胡桂枝湯，而不是柴胡麻黃湯？</p><p class="ql-block">2、經(jīng)方系統(tǒng)中為什么沒有柴胡麻黃湯？</p><p class="ql-block">第一下問題，我們回顧一下條文：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1、太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。</p><p class="ql-block">2、太陽病，發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者，名為中風(fēng)。</p><p class="ql-block">3、太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊者，名為傷寒。</p><p class="ql-block">太陽中風(fēng)和太陽傷寒的區(qū)別是有汗與無汗，但本質(zhì)是津液虛和津液不虛。太陽中風(fēng)，已經(jīng)汗出了，治療以救津液為主，用桂枝湯；太陽傷寒是表緊無汗，津液還沒有耗散，治療以解表為主，用麻黃湯。</p><p class="ql-block">傷寒六七日，正常這個(gè)病是要好了?，F(xiàn)在沒好，反而外證未解，又增加了少陽病。剛開始是傷寒，津液是相對(duì)不虛的，但是過了六七日，還沒有好（因?yàn)橥庑傲α繌?qiáng)，人體的能量不夠了，扛不住了），津液就虛了。這才能解釋為什么病沒有好，反而進(jìn)入少陽了。但是病邪也因?yàn)楹腿梭w扛了六七天，也能量減弱了，所以后面都是輕證，微惡寒，微嘔，支節(jié)煩疼…</p><p class="ql-block">六七天后的表證，是津液虛的表證，已經(jīng)不是麻黃湯證，從麻黃湯證變?yōu)楣鹬C了。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">條文中剛開始得的是太陽傷寒病，但是經(jīng)過六七天后，由于津液虛，這個(gè)傷寒病已經(jīng)轉(zhuǎn)為太陽中風(fēng)病了。所以后面的合方是小柴胡和桂枝湯合方。</p><p class="ql-block">所以這一條包括兩種意思：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">一、太陽中風(fēng)合少陽病，用柴胡桂枝湯來治療。</p><p class="ql-block">二、太陽傷寒，經(jīng)過一定時(shí)間由于津液虛，邪氣內(nèi)傳少陽，此時(shí)傷寒病轉(zhuǎn)為中風(fēng)病，太陽中風(fēng)和少陽并病，用柴胡桂枝湯來治療。</p><p class="ql-block">第二個(gè)問題，經(jīng)方系統(tǒng)中為什么沒有柴胡麻黃湯？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">我們從《傷寒論》的原文角度來分析一下：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">太陽病，按津液能量來分，津液虛的表證用桂枝湯，津液不虛的表證用麻黃湯。人體感受了外邪，得了太陽病，如果津液不虛，病邪就不會(huì)內(nèi)傳到少陽。也就是說麻黃湯證的時(shí)候，邪氣不會(huì)內(nèi)傳到少陽。</p><p class="ql-block">《傷寒論》第97條提到，半表半里少陽病的發(fā)病機(jī)理是血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">也就是說表的氣血不足，所以腠理不固，外邪因而得入，邪氣與正氣互相搏結(jié)，互不能勝，便結(jié)在了脅下。正氣邪氣交爭(zhēng)，正勝邪退，病往表往陽走則發(fā)熱；正退邪勝，病往里往陰走則怕冷，所以出現(xiàn)往來寒熱，并且發(fā)作和停止有定時(shí)。靜默不言，不想喝水與吃東西。</p><p class="ql-block">所以從《傷寒論》的角度，太陽病轉(zhuǎn)屬少陽病，只要轉(zhuǎn)屬少陽病，就意味著血弱氣盡（體表的氣血不足了），既然血弱氣盡，在太陽的層面，也就是體表的層面沒有足夠的能量去抵制體表的邪氣，也就是說不會(huì)再形成麻黃湯癥，就算剛開始是太陽傷寒麻黃湯證，出現(xiàn)少陽病后，就意味著表的津血已虛，麻黃湯證就已經(jīng)轉(zhuǎn)為太陽中風(fēng)桂枝湯證了，所以不會(huì)出現(xiàn)少陽小柴胡湯癥和太陽麻黃湯癥同時(shí)存在的情況。</p><p class="ql-block">也就是說所以不管是太陽中風(fēng)還是太陽傷寒，如果再出現(xiàn)少陽病，形成少陽太陽并病的情況，就是少陽病合太陽中風(fēng)病。</p><p class="ql-block">97、血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相博，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食。</p><p class="ql-block">142條：太陽少陽并病…慎不可汗，發(fā)汗則譫語…</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">麻黃湯中，桂枝+麻黃是經(jīng)方系統(tǒng)中最強(qiáng)組合發(fā)汗劑（當(dāng)然這是一個(gè)說法，汗與不汗是人體根據(jù)當(dāng)下情況決定，而非藥物決定的），但是可以說麻黃+桂枝是最容易發(fā)汗的。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">既然仲景142說太陽少陽并病，慎不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語。自然他不會(huì)出現(xiàn)小柴胡+麻黃湯的組合了。</p><p class="ql-block">147、傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">柴胡桂枝干姜湯方：</p><p class="ql-block">柴胡 半斤，桂枝 三兩（去皮），干姜 二兩，栝樓根 四兩，黃芩 三兩，牡蠣 二兩（熬），甘草 二兩（炙）。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服汗出便愈。</p><p class="ql-block">從字面上翻譯如下：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">傷寒五六天了，已經(jīng)用了汗法，病沒有好，又用了攻下的方法來治療，患者胸脅苦而微結(jié)，小便不利，口渴而不嘔，只有頭部出汗，一會(huì)發(fā)熱一會(huì)惡寒，心中煩擾不安，這是病情沒有解除的表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)用柴胡桂枝干姜湯來治療。</p><p class="ql-block">去滓再煎是因?yàn)樗幩容^多的情況下，濃縮藥液而采取的一種方法。古代藥材（除礦石藥材）多為生鮮，現(xiàn)代多用飲片，所以現(xiàn)在的劑量一般都取原劑量的1/3到2/3，同樣是小柴胡湯，因?yàn)橛酶善?，藥材少了，正常煎煮就可以。臨證上，有一些患者本來胃就有問題，煎煮藥的時(shí)候應(yīng)考慮煎藥后藥水的問題，一次藥服多了容易嘔吐?？梢詤⒖歼@種去滓再煎的方法，或煎煮時(shí)水放少一些，服藥時(shí)也可以考慮小劑量頻服，防止胃不舒服而嘔吐。</p><p class="ql-block">傷寒正解是從表解，發(fā)了汗沒有好，說明發(fā)汗不得當(dāng)。因?yàn)榘l(fā)汗后津液虛了，太陽表證未解，應(yīng)當(dāng)用桂枝湯來治療。醫(yī)生卻再次誤治，用了瀉下的方法，不但傷了津液，反而引邪入內(nèi)，出現(xiàn)了胸脅滿微結(jié)、往來寒熱的少陽病。</p><p class="ql-block">小便不利是單一證，之前我們歸納過，有幾種可能的情況：</p><p class="ql-block">1、津液虛</p><p class="ql-block">2、有水飲/水濕/水氣</p><p class="ql-block">3、陽明里熱</p><p class="ql-block">4、氣機(jī)閉阻</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">本質(zhì)上小便不利，小便不下來，就是因?yàn)榻蛞翰坏孟?，不得下的原因可能是津液虛（如發(fā)汗過多，或者是里熱），或者淤堵，淤堵的原因可能是水飲引起淤堵，或氣機(jī)閉阻引起的淤堵，</p><p class="ql-block">渴：是一種感覺，是由于人體的組織缺水而引起的末梢刺激大腦所產(chǎn)生的調(diào)節(jié)機(jī)能反應(yīng)。導(dǎo)致組織缺水的原因有很多，包括：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1、 熱（實(shí)熱或虛熱都有可能，熱傷津而渴，陽明病，厥陰病，陰虛陽亢也有可能渴）</p><p class="ql-block">2、 津液虛（如多汗、多尿、嘔吐、腹瀉及失血等導(dǎo)致津液的流失）</p><p class="ql-block">3、 中焦有水飲，中焦水不氣化而導(dǎo)致組織缺水。</p><p class="ql-block">4、 食入的鹽分過多，排除多余的鹽就會(huì)多汗或多尿?qū)е滤至魇?lt;/p><p class="ql-block">5、 血液中的血糖過高（糖尿?。?lt;/p><p class="ql-block">這一條的渴，小便不利，因?yàn)橐寻l(fā)汗而復(fù)下之傷了津液，所以津液虛是確定的。同時(shí)因?yàn)樯蠠幔钥矢黠@。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">有的醫(yī)家認(rèn)為這里的渴，小便不利是因?yàn)樗嫷脑?，是水濕不氣化?dǎo)致的渴，和小便不利。這種說法是不成立的，因?yàn)?、這個(gè)渴和小便不利是因?yàn)橐寻l(fā)汗而復(fù)下之后引起的，如果是水飲原因，應(yīng)當(dāng)發(fā)汗和下之前就應(yīng)該有。邏輯上講不通。2、從用藥上，如果是水飲導(dǎo)致水的氣化不利，津液不能上布而引起的渴，小便不利，則藥方中需要用到五苓散，實(shí)際藥方，并沒有五苓散。</p><p class="ql-block">但是，用下法，邪氣內(nèi)陷導(dǎo)致三焦水液代謝不利，從而小便不通暢是可能的。后面的藥方組成中沒有人參，《傷寒論》中津液虛但是卻不用人參的情況是有水飲，因?yàn)槿藚⒖簥^陰的層面，水屬陰，有水飲不用人參。所以從沒有人參反推這個(gè)小便不利有三焦水液代謝不利的原因。</p><p class="ql-block">我們?cè)倏吹?07條：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">107、傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">同樣是下法，也是邪氣內(nèi)陷導(dǎo)致三焦水液氣化不利。</p><p class="ql-block">所以我們認(rèn)為這個(gè)小便不利是兩個(gè)原因：津液虛，三焦水液代謝不利。都是由于已發(fā)汗復(fù)下之傷了汗液，同時(shí)邪氣內(nèi)陷造成的。</p><p class="ql-block">渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">嘔是胃上逆，不嘔說明沒有胃上逆，也就是說中焦痞塞不通并不嚴(yán)重，所以不用半夏消痞降逆。</p><p class="ql-block">但頭汗出，汗出是太陽中風(fēng)證，單單是頭部有汗，是因?yàn)榻蛞禾摿耍芰坎荒苋娴剡_(dá)表，只能頭部出汗了。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">往來寒熱，心煩是少陽證。</p><p class="ql-block">綜合來看，這一條是太陽病并沒有完全解除，又出現(xiàn)了少陽病，而復(fù)下之之后又傷了脾胃的津液，導(dǎo)致脾胃虛。少陽太陽并病為什么不用柴胡桂枝湯？因?yàn)檫@一條和146條不同的地方，除了少陽太陽并病，還有因?yàn)橐寻l(fā)汗而復(fù)下之傷了津液，導(dǎo)致胸脅滿微結(jié)，脾胃虛弱，而上熱嚴(yán)重的情況。</p><p class="ql-block">因?yàn)樾孛{滿微結(jié)，所以桂枝湯中去白芍。</p><p class="ql-block">21、太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。</p><p class="ql-block">《傷寒論》中胸滿的情況下都去白芍。</p><p class="ql-block">因?yàn)橛锌?，中焦痞塞也不?yán)重，所以不用半夏。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">因?yàn)榻蛞禾?，上熱而口渴，所以加栝樓根（即天花粉）補(bǔ)津液，牡蠣收斂浮陽，天花粉加上牡蠣止渴，還能散結(jié)（因?yàn)橛行貪M微結(jié)）。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">因?yàn)橛形⒔Y(jié)，所以不用大棗。參見小柴胡湯的加減。</p><p class="ql-block">若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這時(shí)有微結(jié)，去掉甘壅的大棗，加散結(jié)且收斂浮陽的牡蠣。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">因?yàn)槠⑽溉?，表證不嚴(yán)重，所以將桂枝湯中的生姜換為干姜（溫中救津液）。</p><p class="ql-block">藥方我們?cè)倏偨Y(jié)一下：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">當(dāng)下證：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">已發(fā)汗而復(fù)下之：津液虛</p><p class="ql-block">胸脅滿，微結(jié)：少陽</p><p class="ql-block">小便不利：津液虛，三焦水液代謝不利</p><p class="ql-block">渴而不嘔：渴為津液虛加上熱，不嘔說明沒有胃上逆</p><p class="ql-block">但頭汗出：太陽證，津液虛</p><p class="ql-block">往來寒熱，心煩者：少陽</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">津液虛的少陽太陽并病，用柴胡桂枝湯加減：</p><p class="ql-block">因?yàn)槠⑽溉?，表證不嚴(yán)重：將桂枝湯中的生姜換為干姜</p><p class="ql-block">因?yàn)樾孛{滿微結(jié)，所以桂枝湯中去白芍</p><p class="ql-block">因?yàn)槲⒔Y(jié)，所以去大棗</p><p class="ql-block">因?yàn)樗捍x不利，所以去人參</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">因?yàn)榭?，中焦痞塞也不?yán)重，不嘔，所以去半夏</p><p class="ql-block">因?yàn)榭剩约犹旎ǚ勰迪?lt;/p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">組方就是：柴胡、桂枝、干姜、栝簍根（即天花粉）、黃芩、牡蠣、炙甘草。</p><p class="ql-block">柴胡桂枝干姜湯的本質(zhì)是少陽太陽并病或合病，同時(shí)脾胃更弱（這個(gè)脾胃弱是能量上的不足，如吃東西容易拉肚子/便溏、便秘便手腳涼）。</p><p class="ql-block">柴胡桂枝湯是處理普通的少陽太陽并病或合病，柴胡桂枝干姜湯處理津液更虛的少陽太陽并病或合病。</p><p class="ql-block">臨證需要根據(jù)當(dāng)下的癥狀相應(yīng)加減處理：如口渴不明顯，可以將天花粉減量，表證不明顯，可以去桂枝。</p> <p class="ql-block">148傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。</p><p class="ql-block">這一條，從此為陽微結(jié)到故知非少陰也，這一段話是對(duì)前面?zhèn)辶眨矫}細(xì)者的解釋。疑是后人自己所加的注釋。原因如下：</p><p class="ql-block">1、陽微，陰微的概念來自于《傷寒論·辨脈法第一》，學(xué)術(shù)界有公論為晉王叔和所作。</p><p class="ql-block">2、最主要的原因是其中說的陰不得有汗，是明顯錯(cuò)誤的。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陰不得有汗理解為陰證不會(huì)有汗出，是不對(duì)的?！秱摗反罅織l文提到陰證的汗出，包括少陰病，厥陰病。</p><p class="ql-block">【283】病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當(dāng)咽痛，而復(fù)吐利?！幢嫔訇幉∶}證并治〉</p><p class="ql-block">【300】少陰病，脈微細(xì)沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐。至五六日，自利，復(fù)煩躁，不得臥寐者，死。〈辨少陰病脈證并治〉</p><p class="ql-block">【325】少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必?cái)?shù)更衣，反少者，當(dāng)溫其上，灸之。（《脈經(jīng)》云，灸厥陰，可五十壯。）〈辨少陰病脈證并治〉</p><p class="ql-block">【334】傷寒，先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發(fā)熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痹?！幢尕赎幉∶}證并治（厥利嘔噦附）〉</p><p class="ql-block">【346】傷寒六七日，不利，便發(fā)熱而利（《玉函》云：不便利, 發(fā)熱而利），其人汗出不止者，死，有陰無陽故也?！幢尕赎幉∶}證并治（厥利嘔噦附）〉</p><p class="ql-block">【353】大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。〈辨厥陰病脈證并治（厥利嘔噦附）〉</p><p class="ql-block">【361】下利，脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈；設(shè)復(fù)緊（一云設(shè)脈浮復(fù)緊），為未解?！幢尕赎幉∶}證并治（厥利嘔噦附）〉</p><p class="ql-block">【364】下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿?！幢尕赎幉∶}證并治（厥利嘔噦附）〉</p><p class="ql-block">【366】下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽，下虛故也?！幢尕赎幉∶}證并治（厥利嘔噦附）〉</p><p class="ql-block">【370】下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之?！幢尕赎幉∶}證并治（厥利嘔噦附）〉</p><p class="ql-block">汗多而致少陰病，要用炮附子收汗的情況臨證很多見。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">將此為陽微結(jié)到故知非少陰也，這一段話去掉，148條的意思就清晰明了。</p><p class="ql-block">148傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。</p><p class="ql-block">不了了者：在第10條中出現(xiàn)過一次。意思是不得勁，還沒有徹底恢復(fù)，</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">10、風(fēng)家，表解而不了了者，十二日愈。</p><p class="ql-block">傷寒五六天，出現(xiàn)的一系列癥狀。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">頭汗出、微惡寒、手足冷是太陽表證。因?yàn)橛泻梗皇穷^汗出，且手足冷說明津液虛，偏向于陰的一方面，但是不是陰證，因?yàn)槊}只是細(xì)，并沒有微弱，可見陰證也不明顯。頭汗是上熱，手足冷是下寒。</p><p class="ql-block">心下滿，口不欲食：是少陽證，類似于胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食。口不欲食意思是肚子餓，只是嘴里吃不下，饑而不欲食，說明胃弱。胃弱合上熱下寒是少陽病的特點(diǎn)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">大便硬：陽明病，因?yàn)槊}細(xì)，說明津液虛。這是津液虛大腸失潤(rùn)引起的。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">太陽、陽明、少陽，三陽合病，治從少陽，用小柴胡湯來治療。</p><p class="ql-block">服小柴胡湯后，如果還有一些不得勁，還沒有徹底恢復(fù)，等大便通了，就會(huì)好。這是因?yàn)榉〔窈鷾筮€有一些余邪未盡，說明津液還沒有完全恢復(fù)，如果大便自己通了，說明津液回來了，病自然會(huì)好。</p><p class="ql-block">作為完整性，我們把“此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也”。這一段話也解讀一下。</p><p class="ql-block">陽結(jié)，陰結(jié)來自《傷寒論·辨脈法第一》：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">問曰：脈有陽結(jié)陰結(jié)者，何以別之？答曰：其脈浮而數(shù)，能食不大便者，此為實(shí)，名曰陽結(jié)也，期十七日當(dāng)劇。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結(jié)也，期十四日當(dāng)劇。</p><p class="ql-block">結(jié)就是大便秘結(jié)，也就是便秘。陽結(jié)是因?yàn)殛柧墼谝黄鹩袩岫a(chǎn)生的便秘叫陽結(jié)。陰結(jié)是因?yàn)殛幒Y(jié)在一起，產(chǎn)生的便秘，稱為陰結(jié)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陽微結(jié)：沒有陽結(jié)嚴(yán)重，可以理解為燥熱內(nèi)結(jié)，但是不嚴(yán)重。作者將“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者”這種三陽合病的癥狀稱為陽微結(jié)。</p><p class="ql-block">必有表，復(fù)有里：必然有表證（指微惡寒這樣的表證），也有里證（指大便硬這樣的里證）。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">脈沉，亦在里也。汗出，為陽微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。</p><p class="ql-block">脈沉，也是在里的證明。汗出是陽微結(jié)的證。如果是純陰結(jié)，就不會(huì)有汗出這樣的陽熱的外證，應(yīng)該完全為里證。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">此為半在里半在外：是指頭汗惡寒與心下滿，大便硬這是半在里半在外。太陽的頭汗惡寒和陽明的大便硬作者認(rèn)為是半在里半在外，這個(gè)和少陽病沒有任何的關(guān)系，這個(gè)說法是有問題的。</p><p class="ql-block">脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">脈雖然沉緊，也不是少陰病，因?yàn)樯訇幉〔粫?huì)有汗?，F(xiàn)在頭汗出，所以確認(rèn)不是少陽病。</p><p class="ql-block">這個(gè)我們一開始就分析過，《傷寒論》大量條文提到少陰病、厥陰病汗出的情況。</p><p class="ql-block">另外：關(guān)于脈的情況，這一條開始是說脈細(xì)，補(bǔ)充解釋條文提到脈沉，后面又說脈沉緊，前后不太一致，應(yīng)當(dāng)還有傳抄錯(cuò)誤。</p><p class="ql-block">149、傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">半夏瀉心湯方：</p><p class="ql-block">半夏 半升（洗），黃芩 干姜 人參 甘草（炙）各三兩，黃連 一兩，大棗 十二枚（擘）。</p><p class="ql-block">上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。</p><p class="ql-block">《傷寒論》中小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯干姜湯、三個(gè)瀉心湯（半夏瀉心湯，生姜瀉心湯、甘草瀉心湯）、旋覆代赭湯共七個(gè)藥方加上《金匱要略》中的</p><p class="ql-block">柴胡去半夏加栝簍湯都是采用了去滓再煎的方法。</p><p class="ql-block">這一條討論少陽病柴胡證誤下后的三種轉(zhuǎn)歸及治法。</p><p class="ql-block">嘔而發(fā)熱者：心煩喜嘔和往來寒熱是小柴胡湯的典型證。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">蒸蒸而振：《傷寒論》有三條條文提到蒸蒸：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">傷寒論（3條）：</p><p class="ql-block">【101】傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解?！侗嫣柌∶}證并治（中）》</p><p class="ql-block">【149】傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！侗嫣柌∶}證并治（下）》</p><p class="ql-block">【248】太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也。調(diào)胃承氣湯主之?！侗骊柮鞑∶}證并治》</p><p class="ql-block">101、149條都是柴胡湯證，用下法后柴胡證仍在，再服柴胡湯，必蒸蒸而振。</p><p class="ql-block">248條是太陽病轉(zhuǎn)陽明病后，用發(fā)汗的方法治療后病沒有好，蒸蒸發(fā)熱...</p><p class="ql-block">蒸蒸的意思是像蒸籠中熱氣向外蒸騰一樣。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。意思就是服了小柴胡湯，可能突然一陣子出汗，身體振動(dòng)比較劇烈，打寒顫，然后發(fā)熱，突然出大汗，邪隨汗出，這個(gè)病就好了。這樣的汗出病解，即后世所說的戰(zhàn)汗。</p><p class="ql-block">痞：心下滿而不痛。痞是指痞塞不通，心下即胃及胃周圍區(qū)域發(fā)堵。痞是水熱之結(jié)，結(jié)胸也是水熱之結(jié)，但是結(jié)胸更嚴(yán)重，所以結(jié)胸比痞多一個(gè)痛證。痞證的位置是胃及胃周圍，結(jié)胸證范圍更廣，嚴(yán)重時(shí)可以從胸到腹。痞證心下滿而不痛，結(jié)胸心下滿而硬痛（大結(jié)胸是不按就痛，小結(jié)胸是不按不痛，按則痛）。</p><p class="ql-block">得了傷寒五六天，嘔吐而且發(fā)熱，小柴胡湯證的主證已經(jīng)具備，本應(yīng)該用小柴胡湯來治療，但是醫(yī)生卻用了攻下的藥方來治療。有可能出現(xiàn)以下三種情況：</p><p class="ql-block">誤下之后，如果患者仍然表現(xiàn)為小柴胡湯證（說明患者身體強(qiáng)壯，正氣較盛），可以再用小柴胡湯來治療。雖然誤用了下法，沒有產(chǎn)生變證，原來的癥狀沒有變，但是正氣由于誤下而受到了損傷，服用小柴胡湯之后，正氣得到藥力的幫助，而奮起驅(qū)邪，于是會(huì)出現(xiàn)蒸蒸發(fā)熱，隨之振栗汗出（戰(zhàn)汗）而病情得到解除。</p><p class="ql-block">誤下之后邪氣內(nèi)陷，如果其人素有痰水，邪熱入里，與有形的水飲相結(jié)，就會(huì)發(fā)生心下滿而硬痛的，這是結(jié)胸證，應(yīng)該選用大陷胸湯來進(jìn)行治療。這說明不管是太陽病還是少陽病，誤下之后都有可有形成結(jié)胸證。</p><p class="ql-block">誤下之后，如果其人素?zé)o痰水，邪氣內(nèi)陷，傷了脾胃之氣，只是胃脘部脹滿但是不疼痛的，這是痞證，小柴胡湯不適用，可以用半夏瀉心湯來治療。</p><p class="ql-block">我們來看一下半夏瀉心湯的組方組成：半夏、黃芩、干姜、人參、炙甘草、黃連、大棗。將小柴胡湯中的柴胡去掉，換成黃連一兩，生姜換為干姜而成。</p><p class="ql-block">半夏是作用于里和半表半里這個(gè)區(qū)域，它是滑滑的，同氣相求，它作用的是水和痰的層面。所以半夏下行，作用于里和半表半里區(qū)域，消解水飲和痰。所謂的化痰散結(jié)，止咳止嘔。</p><p class="ql-block">誤下后沒有了往來寒熱等小柴胡證，所以不用柴胡。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">誤下后邪熱內(nèi)陷，用黃連，黃芩清熱，同時(shí)半夏降逆，半夏和黃連（小陷胸湯中是半夏和黃連加栝簍實(shí)），黃芩散痞結(jié)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">誤下之后傷了脾胃，沒有表證，所以將生姜換為干姜，溫中救津液。參姜草棗建中。</p><p class="ql-block">半夏瀉心湯寒熱并進(jìn)，半夏降逆止嘔消痞，干姜溫中散寒，黃連、黃芩苦寒清熱，人參、大棗、甘草來建中補(bǔ)津液，半夏瀉心湯辛開苦降，和中降逆，消痞散結(jié)。</p><p class="ql-block">我們這個(gè)時(shí)代缺少運(yùn)動(dòng)，口腹之欲不加節(jié)制，腦力過度開發(fā)，思慮多，思則傷脾，這些都造成脾胃虛。生活節(jié)奏快，壓力大，熬夜，欲望多，這都造成有火。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">冰箱、空調(diào)，這些現(xiàn)代科技產(chǎn)品，讓我們享受生活的同時(shí)，也容易脾弱受損。</p><p class="ql-block">半夏瀉心湯證的本質(zhì)是中焦虛實(shí)夾雜，寒熱交錯(cuò)，治療脾胃虛而有火，在我們這個(gè)年代應(yīng)用非常廣泛。</p><p class="ql-block">急、慢性腸炎、急、慢性胃炎（肥厚性、萎縮性），胃黏膜脫垂，十二指腸潰瘍，</p><p class="ql-block">胃下垂，胃神經(jīng)癥，口臭；</p><p class="ql-block">慢性膽囊炎，慢性肝炎</p><p class="ql-block">體息痢，大便燥結(jié)</p><p class="ql-block">冠心病，心動(dòng)過緩，心肌炎</p><p class="ql-block">類風(fēng)濕節(jié)節(jié)炎，并發(fā)神炎</p><p class="ql-block">多寐癥</p><p class="ql-block">鏈霉素中性性耳聾</p><p class="ql-block">術(shù)后腸粘連</p><p class="ql-block">慢性腎炎急性發(fā)作</p><p class="ql-block">低燒..</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">等等由于中焦脾胃弱虛，虛實(shí)夾雜，寒熱交錯(cuò)引起的病，都可機(jī)會(huì)用到半夏瀉心湯。</p><p class="ql-block">今天的學(xué)習(xí)就到這里，謝謝大家！</p>