<p class="ql-block">先看一個(gè)病例：</p><p class="ql-block">老年男性，胸膜和葉間胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)樣增厚，縱隔胸膜廣泛不均勻增厚，還有肺門縱隔腫大淋巴結(jié)?？紤]什么？</p><p class="ql-block">肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移？間皮瘤？</p> <p class="ql-block">胸膜間皮瘤誤診率高。</p><p class="ql-block">其發(fā)病率低，遠(yuǎn)低于胸膜轉(zhuǎn)移瘤（1:9），診斷要慎重！</p><p class="ql-block">那么，有哪些診斷要點(diǎn)呢？</p> <p class="ql-block">診斷要點(diǎn)一：</p><p class="ql-block">80%間皮瘤患者有<b>石棉接觸史</b>，但詢問(wèn)病史要仔細(xì)，有很多相關(guān)職業(yè)。</p> <p class="ql-block">診斷要點(diǎn)二：</p><p class="ql-block"><b>胸膜間皮瘤很少伴有CEA升高（3%）</b>；</p><p class="ql-block">肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移常伴有CEA升高（71%）。</p><p class="ql-block"><b>CEA>9ng/ml</b>時(shí)，要診斷肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移。</p> <p class="ql-block">診斷要點(diǎn)三：</p><p class="ql-block"><b>間皮瘤少見(jiàn)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。</b></p><p class="ql-block">間皮瘤好發(fā)于壁層胸膜，而壁層胸膜淋巴不引流到肺門，故間皮瘤少見(jiàn)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。</p> <p class="ql-block">但有時(shí)可見(jiàn)腋窩、肋間、內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（<b>引流路徑</b>）。</p><p class="ql-block">如果是臨近縱隔胸膜的間皮瘤，也可以直接突破縱隔胸膜發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而沒(méi)有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。</p> <p class="ql-block">診斷要點(diǎn)四：</p><p class="ql-block"><b>間皮瘤常見(jiàn)胸膜斑、胸膜鈣化。</b></p><p class="ql-block">山東省腫瘤醫(yī)院的數(shù)據(jù)，<b>間皮瘤約27%伴有胸膜鈣化</b>，肺腺癌僅有1%。</p> <p class="ql-block">下圖這位病人，多家醫(yī)院診斷肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移，但觀察圖像可以發(fā)現(xiàn)有胸膜斑和鈣化，提示間皮瘤可能性大。</p> <p class="ql-block">重新做了穿刺病理和免疫組化，明確為間皮瘤。</p><p class="ql-block">再?gòu)?qiáng)調(diào)一遍：</p><p class="ql-block">發(fā)現(xiàn)胸膜斑、胸膜鈣化，要詳細(xì)詢問(wèn)病史，比如建筑工人，鍋爐工，管道工，<b>養(yǎng)殖場(chǎng)工人，皮革廠工人，水泥搬運(yùn)工等</b>。后面三種工人接觸非石棉纖維類似物，一般沒(méi)有胸膜斑，但也可以發(fā)生間皮瘤。</p> <p class="ql-block">胸膜彌漫性顯著增厚時(shí)，90%是肺癌胸膜轉(zhuǎn)移，間皮瘤僅占10%。</p> <p class="ql-block">診斷要點(diǎn)五：看強(qiáng)化。</p><p class="ql-block">胸膜顯著強(qiáng)化時(shí)，要首先考慮肺癌胸膜轉(zhuǎn)移，<b>間皮瘤呈顯微強(qiáng)化的比例很少（7%）。</b></p> <p class="ql-block">下圖這位病人從胸水中檢測(cè)到腺癌細(xì)胞，但按照腺癌治療效果欠佳，我們可以觀察到她有胸膜增厚和鈣化，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，且CEA不高，要想到間皮瘤。</p><p class="ql-block">再次活檢，確診為肉瘤樣間皮瘤。</p><p class="ql-block">我們請(qǐng)教了我院的病理專家，<b>間皮瘤和腺癌從病理上有時(shí)候確實(shí)鑒別困難</b>。</p> <p class="ql-block">診斷要點(diǎn)六：看位置。</p><p class="ql-block"><b>間皮瘤好發(fā)于壁層胸膜，肺腺癌結(jié)節(jié)主體在肺內(nèi)</b>。故看到胸膜下多發(fā)小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)<b>主體位于肺內(nèi)</b>，要考慮肺腺癌。</p> <p class="ql-block">無(wú)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直接發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是間皮瘤最常見(jiàn)的淋巴轉(zhuǎn)移方式。</p> <p class="ql-block">診斷要點(diǎn)七：看周圍侵犯情況。</p><p class="ql-block">相對(duì)來(lái)說(shuō)，間皮瘤<b>局部破壞力強(qiáng)</b>，且來(lái)源于壁層胸膜，可以破壞鄰近的膈肌，甚至侵入腹腔，也可以侵犯鄰近肋骨。</p> <p class="ql-block">診斷要點(diǎn)八：癌性淋巴管炎。</p><p class="ql-block"><b>間皮瘤也可以引起癌性淋巴管炎，但發(fā)生率低（1%），遠(yuǎn)低于肺腺癌。</b>發(fā)生肺轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移的概率也低于肺腺癌。</p> <p class="ql-block">最后再回到開篇這個(gè)病例，兩家醫(yī)院考慮間皮瘤，但我們可以觀察到：</p><p class="ql-block">多發(fā)胸膜下結(jié)節(jié)，<b>主體在肺內(nèi)</b>，沒(méi)有胸膜斑及鈣化，<b>CEA顯著升高</b>，要考慮肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移。</p> <p class="ql-block">所以簡(jiǎn)要總結(jié)一下——</p><p class="ql-block">間皮瘤的診斷主要有兩步：</p><p class="ql-block">1.詳細(xì)詢問(wèn)職業(yè)史，檢測(cè)CEA。</p><p class="ql-block">2.觀察各種征象，包括胸膜斑、淋巴結(jié)、血供、癌性淋巴管炎等。</p> <p class="ql-block">最后跟大家說(shuō)一個(gè)數(shù)據(jù)：</p><p class="ql-block">間皮瘤發(fā)病率并不高，山東省腫瘤醫(yī)院每年大約只有十幾例。</p><p class="ql-block">（普通縣市級(jí)醫(yī)院每年也許只有一兩例）</p>