友情提示 <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">本文是對一群小伙伴的中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)進(jìn)行記錄，也歡迎感興趣的小伙伴一起學(xué)習(xí)。中醫(yī)經(jīng)典博大精深，文中內(nèi)容僅供參考。請大家科學(xué)辯證，理性學(xué)習(xí)。</span></p> 音頻版 <p class="ql-block">條文136-143</p> 文字版 <p class="ql-block">@所有人?大家好！開始我們《傷寒論》學(xué)習(xí)的第28次課，繼續(xù)太陽病下篇，條文136-143條的學(xué)習(xí)。</p><p class="ql-block">136、傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸肋也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。</p><p class="ql-block">這一條提出少陽陽明合病的大柴胡湯證和水熱結(jié)胸的大陷胸湯證的鑒別方法。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">熱結(jié)于里：表邪入里，正邪在里相爭，郁而生熱。邪熱和腸道的食物相結(jié)，就會形成陽明里實(shí)證。這里沒有提是省略了熱結(jié)在里的陽明實(shí)證的癥狀，一般熱結(jié)于里，會有如日晡所潮熱，譫語，腹部脹痛等癥狀。</p><p class="ql-block">復(fù)往來寒熱：這個復(fù)是加上的意思，除了熱結(jié)在里，還有往來寒熱...這是少陽病的典型證。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">但結(jié)胸，無大熱者：但結(jié)胸是如果只是結(jié)胸，無大熱是外表無很大的熱。這個沒有大熱是和大柴胡湯相比較的，大柴胡湯有少陽病的往來寒熱，又有陽明病的里熱。相比大柴胡湯證，結(jié)胸證的熱沒有那么突出。</p><p class="ql-block">但頭微汗出者：這個但是僅僅的意思，但頭微汗出意思是僅僅頭上微微汗出。因?yàn)榻Y(jié)胸證沒有大熱。</p><p class="ql-block">得了傷寒病十來天，表邪入里，正邪在里相爭，郁而生熱。邪熱和腸道的食物相結(jié)，這是陽明證，如果同時還有往來寒熱的少陽證，陽明少陽合病，應(yīng)當(dāng)用大柴胡湯來治療。如果僅僅出現(xiàn)了心下硬痛等結(jié)胸的癥狀，因?yàn)樗疅峤Y(jié)在胸肋，津液自然往里去攻邪，于是體表就算有熱，也只能是頭部微微出汗。這種情況下用大陷胸湯來治療。</p><p class="ql-block">《傷寒論》和《金匱要略》關(guān)于大柴胡湯的條文共有七條，如下</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">傷寒論（7條）：</p><p class="ql-block">【94】太陽病未解，脈陰陽俱停（一作微），必先振栗汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者（一作尺脈實(shí)），下之而解。若欲下之宜調(diào)胃承氣湯（一云，用大柴胡湯）。</p><p class="ql-block">【103】太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡；嘔不止，心下急（一云：嘔止小安），郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。</p><p class="ql-block">【136】傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。</p><p class="ql-block">【165】傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。</p><p class="ql-block">【217】汗出譫語者（汗一作臥），以有燥屎在胃中（錢超塵教授考證“胃中”恐為衍文），此為風(fēng)也。須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實(shí)故也。下之愈，宜大承氣湯。（一云大柴胡湯）</p><p class="ql-block">【253】陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。</p><p class="ql-block">（一云大柴胡湯）</p><p class="ql-block">【321】少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。（一云大柴胡湯）</p><p class="ql-block">金匱要略（1條）：</p><p class="ql-block">【10.12】按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">大柴胡湯證的本質(zhì)是少陽陽明并病或合病，少陽病為主，陽明里實(shí)為輔，也就是說人體在能量為陽的情況下，排病的渠道為半表半里和里。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">大陷胸湯證的本質(zhì)是水熱之結(jié)，結(jié)在胸腹區(qū)域。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">從癥狀上來看，大柴胡湯證因?yàn)橛嘘柮骼飳?shí)，會有便秘，有可能腹痛，大陷胸湯證是心下硬滿疼痛，大柴胡湯證可能胸肋苦滿，往來寒熱，大陷胸湯證的熱不明顯，只是頭部微汗。</p><p class="ql-block">137、太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。</p><p class="ql-block">重發(fā)汗而復(fù)下之：重有兩種理解，一是zhòng，大發(fā)汗的意思，第二種理解是chóng，同復(fù)，反復(fù)的意思。太陽病即使發(fā)汗也不能太過，大汗會傷津液，病常不好。醫(yī)生不但重發(fā)汗（發(fā)汗太過，或反復(fù)發(fā)汗），而且又用了攻下方法，致使津液大量損耗，而導(dǎo)致熱結(jié)在里面。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">日晡所小有潮熱，這個日晡所，潮熱我們在104條解釋過。</p><p class="ql-block">104、傷寒十三日不解，胸肋滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。</p><p class="ql-block">日晡bǔ所：日哺，也稱晡時，即申時，十二時辰之一，對應(yīng)現(xiàn)代時間的15時正至17時正。日晡所，所是詞尾，相當(dāng)于現(xiàn)在所說的“左右”“上下”，大約的意思，即日晡左右的時候或大約日晡的時候。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">潮熱：熱像潮水一樣發(fā)作。潮熱是里有實(shí)，有積滯。有積滯的人到了日晡，也就是下午3到5點(diǎn)，黃昏的時候，天地間的陰氣上升，陽氣下降，受天地間能量的影響，人的氣血運(yùn)行能力開始變?nèi)?，瘀滯就會更?yán)重，于是發(fā)生潮熱。有瘀血證人會睡前煩躁發(fā)熱，甚至越睡越興奮也是這個道理，睡前是陰氣最重的時候，內(nèi)有瘀血此時也會瘀滯得更嚴(yán)重，于是瘀而生熱。</p><p class="ql-block">痛不可近：不讓人近前觸摸，不按也痛，是拒按的表現(xiàn)，形容痛的嚴(yán)重程度。如果要按才痛，不按就不痛，則是138條小陷胸湯的指證。</p><p class="ql-block">這一條主流有兩種解釋。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1、太陽病重發(fā)汗復(fù)下后，出現(xiàn)類似陽明腑實(shí)證但實(shí)為大陷胸證。</p><p class="ql-block">2、太陽病重發(fā)汗復(fù)下后，出現(xiàn)了兩種癥狀，既有陽明病，又有結(jié)胸，但是大局是結(jié)胸證，抓大局的原則，用大陷胸湯來治療。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">上面兩種解釋，我們認(rèn)為第二種更為合理，因?yàn)榭陀^上來看，條文的描述5-6天不大便，舌上燥而渴，已經(jīng)是胃家實(shí)的陽明病了。</p><p class="ql-block">太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">太陽病，本來應(yīng)當(dāng)用解表的方法來治療，但是醫(yī)生卻大發(fā)其汗或反復(fù)發(fā)汗，又用了攻下的方法，導(dǎo)致津液大量亡失，熱結(jié)于里，所以5-6天沒有大便，因?yàn)槔镉袩幔陨嗵Ω稍铮谥锌?，午后到傍晚這段時間有輕微的潮熱，從胃脘下到少腹都是硬滿而痛，并且疼痛拒按。這種情況下用大陷胸湯來治療。</p><p class="ql-block">這一條需要思考的幾個問題：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1、重發(fā)汗而復(fù)下之后，盡管傷了津液，但是并沒有形成陰證，虛證，而是成了結(jié)胸證，說明患者身體強(qiáng)壯。這也是我們一直反復(fù)強(qiáng)調(diào)的，不同的個體情況，同樣的治療方法帶來的后果可能是不一樣的。汗下傷津液，有的人可能形成陰證，虛證，有的人還是陽證。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2、任何病證的形成都有其內(nèi)在因素。這一條太陽病重發(fā)汗復(fù)下之后，傷了津液加上邪氣內(nèi)陷，熱結(jié)于里。如果患者沒有水飲，則結(jié)果不會是結(jié)胸，而是腸中燥結(jié)，單純的陽明里實(shí)證。條文中患者內(nèi)有水飲，這個水飲的位置在三焦，不但因?yàn)榻騻冈?，從而口渴便秘，而且由于邪熱和水相結(jié)，成了結(jié)胸證。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">3、陽明里實(shí)病通常日晡所發(fā)潮熱，陽明里實(shí)證加上結(jié)胸證，反而日晡所小有潮熱是什么原因？這里大局是結(jié)胸證，是水熱之結(jié)，結(jié)在胸腹區(qū)域，結(jié)胸下的熱被水遏制住了，所以只能小有潮熱。參考第136條，結(jié)胸下，無大熱，但頭微汗出，也是這個原因。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">4、大陷胸湯的藥方組成：大黃，芒硝，甘遂。是以調(diào)胃承氣湯（大黃、芒硝、炙甘草）為基礎(chǔ)進(jìn)行的加減，處理水熱之結(jié)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">5、大陷胸湯證和承氣湯證位置的區(qū)別：陷胸湯證是水熱結(jié)在心下，心下包括胸的下部和腹的上部，其痛主要在這個區(qū)域。承氣湯是宿便結(jié)在腸道，其痛在腹部區(qū)域。</p><p class="ql-block">138、小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。</p><p class="ql-block">小陷胸湯方：</p><p class="ql-block">黃連 一兩，半夏 半升（洗），栝樓實(shí) 大者一枚。</p><p class="ql-block">上三味，以水六升，先煮栝樓，取三升，去滓，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓。分溫三服。</p><p class="ql-block">這一條緊接大陷胸湯，是和大陷胸湯進(jìn)行比較。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">小結(jié)胸病，正在心下，按之即痛：小結(jié)胸病就是不太嚴(yán)重的結(jié)胸證，位置在胃脘部，要用手按才會痛，不按不痛。138條大陷胸湯證疼痛部位是從心下至少腹，痛不可近，小陷胸湯證相比大陷胸證疼痛的面積要小，痛感要輕。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">脈浮滑：135條提到大陷胸湯脈是沉而緊。沉說明病在里，也主水證，而緊主實(shí)，也可以主寒主宿食。沉和緊是說明脈的位置和形態(tài)。結(jié)胸證的脈是陽脈。小陷胸湯證的脈是浮滑，浮說明病位靠外，滑是指血管里面的血鼓鼓的，來去如走珠，像珠子一樣滑利?；f明充實(shí)，結(jié)合上流利說明有熱。大陷胸湯證因?yàn)椴≈亟Y(jié)深，所以脈沉緊或沉遲，小陷胸湯證因?yàn)椴≥p結(jié)淺，其結(jié)未實(shí)，所以脈浮滑。小陷胸湯證的用藥（黃連、半夏、栝樓實(shí)）及癥狀來反推，是熱和痰結(jié)在一起。水聚在一起可以成為痰，只是濃度比水高一些，流動性不如水。所以小陷胸湯證范圍小而程度輕。藥方以清熱（黃連），化痰（半夏，栝樓實(shí)）為主。大陷胸湯證是水熱結(jié)在一起，水能流動，所以彌漫的區(qū)域大，藥方中攻下逐實(shí)（大黃芒硝）的力量大，攻逐水飲的力量強(qiáng)（甘遂）。</p><p class="ql-block">這一條的翻譯一下就是：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">小結(jié)胸病的位置在胃脘部，要用手去按才會痛，不按不痛，脈象浮滑，用小陷胸湯來治療。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">小陷胸湯的藥方組成：黃連、半夏、栝簍實(shí)。</p><p class="ql-block">嘗藥課我們總結(jié)過：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">黃連是中藥的四大苦藥（黃連，黃柏，龍膽草，苦參）之一。黃連苦寒，去熱，破結(jié)，其味厚，作用區(qū)域偏里。降里熱。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">半夏性平，麻扎（屬于辛），是一種像針一樣刺破的勢能，所以能消解，麻在喉嚨和口腔，而喉嚨和口腔是腸胃系統(tǒng)和三焦粘摸系統(tǒng)的出口，喉嚨麻說明里面也是麻的，只是因?yàn)槿梭w里面沒有神經(jīng)感覺不到。所以半夏是作用于里和半表半里這個區(qū)域，它是滑滑的，同氣相求，它作用的應(yīng)該是水和痰的層面。所以半夏下行，作用于里和半表半里區(qū)域，消解水飲和痰。所謂的化痰散結(jié)，止咳止嘔。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">栝簍實(shí)香苦而淡，偏寒?？嗟@三個味道都是降的，栝簍實(shí)還略有一點(diǎn)辛香，能疏散寬胸。栝簍實(shí)的整體作用區(qū)域是偏里而趨下，但又沒有那么下，基本上是中上焦的里。經(jīng)方中的栝簍實(shí)的應(yīng)用，我們歸納為：中上焦的苦降破下，在水、氣和痰的層面。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">小陷胸湯證的本質(zhì)是痰、熱結(jié)于中焦區(qū)域。痰熱咳喘（支氣管炎、大葉性肺炎）、膽囊炎、冠心病、肺心病，胸膜粘連胸痛、肋軟骨炎、急性乳腺炎、急性胃炎、滲出性胸膜炎、支氣管肺炎，有可能是熱痰相結(jié)的，有利用小陷胸湯的機(jī)會，若兼見少陽證胸肋苦滿者，可與小柴胡湯合方，效如桴鼓。</p><p class="ql-block">大陷胸湯證的本質(zhì)是水、熱相結(jié)。急性胰腺炎，膽囊炎、腸梗阻腸腔積液，潰瘍病穿孔、結(jié)核性包裹性胸腔積液、外傷性胸腔積液等如果診斷為水熱相結(jié)，可以用到大陷胸湯。</p><p class="ql-block">139、太陽病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結(jié)，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結(jié)胸；未止者，四日復(fù)下之，此作協(xié)熱利也。</p><p class="ql-block">不能臥，但欲起：不能安靜地睡臥，只想起身。在《金匱要略》肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七：肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。意思是肺中有水飲的時候，躺下就不能呼吸，要起來靠著才能呼吸。其原理是肺中有水飲，直立的時候肺懸垂，下方空間較大；躺下的時候，肺平攤開，橫向空間有限，如果此時肺里面有水飲或痰氣增大其體積，就會脹悶不適，甚至不能呼吸。這里不是肺中有水飲，所以推測心下必結(jié)。再根據(jù)脈微弱，就測出胃脘區(qū)域有水飲。素有水飲的人，得了表陽證，人體往體表排邪，原有的水飲由于陽氣不足就有可能聚集，結(jié)于心下。躺下后，水飲壓迫，呼吸不暢，所以不能臥，但欲起。</p><p class="ql-block">脈微弱者：太陽病的脈正常是浮，但是現(xiàn)在患者內(nèi)有水飲，得太陽病后水飲內(nèi)結(jié)，所以脈不浮大，比正常的太陽病脈浮相對而言要弱一些。這個也是提示我們一個人得了太陽病，如果脈反微弱，則里面可能有淤堵。</p><p class="ql-block">寒分：分是分類，類別，分門別類。寒分指寒飲，因?yàn)轱嬓靶云?，所以稱為寒分。</p><p class="ql-block">未止者，四日復(fù)下之：這個四日復(fù)下之，主流有三種解釋。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">第一種解釋：復(fù)下之，是指醫(yī)生再次用攻下方法來治療。這種解釋不合邏輯，因?yàn)楦篂a沒有停止，在病人腹瀉的情況下，醫(yī)生卻再次用攻下法來治療，說不太通。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">第二種解釋：復(fù)下之，是傳抄錯了，應(yīng)當(dāng)為復(fù)下利。未止者，四日復(fù)下之的意思就是，如果腹瀉沒有停止，第四天又繼續(xù)腹瀉。</p><p class="ql-block">第三種解釋：四日是相對太陽病二三日來說的，第三日用了下法，病人就腹瀉，如果腹瀉自己停了，就會形成水熱結(jié)胸，如果第四日腹瀉沒有停止，就會形成協(xié)熱利。這個復(fù)下之，意思是復(fù)下。</p><p class="ql-block">協(xié)熱利：協(xié)是指協(xié)同，協(xié)熱利是內(nèi)寒（水飲）協(xié)同外熱而形成熱性腹瀉。</p><p class="ql-block">得了太陽病2-3天，不能安靜地睡臥，只想起身，這個說明胃脘部可能有痞結(jié)。如果加上脈也是微弱的，則可以就測出胃脘區(qū)域有水飲。素有水飲的人，得了表陽證，人體往體表排邪，原有的水飲由于陽氣不足就有可能聚集，結(jié)于心下。躺下后，水飲壓迫，呼吸不暢，所以不能臥，但欲起。病人的脈也因?yàn)榈昧颂柌『笏媰?nèi)結(jié)，所以表現(xiàn)為脈微弱。</p><p class="ql-block">補(bǔ)充一下：太陽病，外寒內(nèi)有飲，正常應(yīng)該是用小青龍湯來治療的。</p><p class="ql-block">醫(yī)生看到病人不能臥，但欲起，以為是有實(shí)證，就用下法來治療。用了下法，病人就腹瀉，如果腹瀉后不久就自己停止了，則因?yàn)橛孟路ê笮皻鈨?nèi)陷，郁而生熱，邪熱和病人原有的水飲相結(jié)，就會形成結(jié)胸證。</p><p class="ql-block">補(bǔ)充一下：這個時候應(yīng)當(dāng)用大陷胸湯來治療。</p><p class="ql-block">如果腹瀉沒有自己停止，第二天繼續(xù)腹瀉，水熱之邪就會從通過熱性腹瀉排出，不會形成結(jié)胸證。</p> <p class="ql-block">補(bǔ)充一下：這種情況可以用葛苓連湯來治療。表不解，里有熱，都比較輕微，都不典型。降濁火，升清陽，同時建中。</p><p class="ql-block">140、太陽病，下之，其脈促（一作縱），不結(jié)胸者，此為欲解也；脈浮者，必結(jié)胸，脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細(xì)數(shù)者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協(xié)熱利；脈浮滑者，必下血。</p><p class="ql-block">脈促：促是靠近的意思，脈促是脈往上寸部頂，寸主上主表，《傷寒論》中的脈促主表，主氣上沖。</p><p class="ql-block">傷寒論（4條）：</p><p class="ql-block">【21】太陽病，下之后，脈促胸滿者（促，一作縱），桂枝去芍藥湯主之。《辨太陽病脈證并治（上）》</p><p class="ql-block">【34】太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。（促，一作縱）《辨太陽病脈證并治（中）》</p><p class="ql-block">【140】太陽病，下之，其脈促（一作縱），不結(jié)胸者，此為欲解也；脈浮者，必結(jié)胸，脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細(xì)數(shù)者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協(xié)熱利；脈浮滑者，必下血。《辨太陽病脈證并治（下）》</p><p class="ql-block">【349】傷寒脈促（促一作縱），手足厥逆，可灸之。《辨厥陰病脈證并治（厥利嘔噦附）》</p><p class="ql-block">太陽病，下之，其脈促（一作縱），不結(jié)胸者，此為欲解也。</p><p class="ql-block">太陽病，用了誤下的方法來治療，如果誤下后脈促，脈促是脈往寸部頂，寸主上主表，誤下后如果不結(jié)胸，也就是氣血回升的能量夠，已經(jīng)將內(nèi)陷之邪透發(fā)于表了，那就是病快要好了。</p><p class="ql-block">這一條從脈浮者，必結(jié)胸...到最后，以脈定證，與仲景辯證施治精神相違，疑是后人加上去的。以脈論證，列出了太陽病誤下后的一些情況。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">事實(shí)上，太陽病誤下，根據(jù)個體體質(zhì)的不同，下的力度不同，可能出現(xiàn)的情況還非常多，下面是《傷寒論》中條文中列出的情況：</p><p class="ql-block">15、太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。方用前法。若不上沖者，不得與之。</p><p class="ql-block">21、太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。</p><p class="ql-block">28、服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。</p><p class="ql-block">34、太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。</p><p class="ql-block">43、太陽病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。</p><p class="ql-block">49、脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛。須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈。</p><p class="ql-block">67、傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。</p><p class="ql-block">69、發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。</p><p class="ql-block">76、發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。</p><p class="ql-block">77、發(fā)汗、若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。</p><p class="ql-block">78、傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。</p><p class="ql-block">79、傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。</p><p class="ql-block">91、傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里。后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。</p><p class="ql-block">98、得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。</p><p class="ql-block">103、太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。</p><p class="ql-block">107、傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。</p><p class="ql-block">131、病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。</p><p class="ql-block">134、太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。</p><p class="ql-block">137、太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。</p><p class="ql-block">147、傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸肋滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。</p><p class="ql-block">149、傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。</p><p class="ql-block">150、太陽少陽并病，而反下之，成結(jié)胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。</p><p class="ql-block">151、脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。</p><p class="ql-block">158、傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。</p><p class="ql-block">161、傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭石湯主之。</p><p class="ql-block">162、下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。</p><p class="ql-block">164、傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。</p><p class="ql-block">168、傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。</p><p class="ql-block">--------------------------------------------------------------------------------------------------------------</p><p class="ql-block">中醫(yī)的診斷方法是望、聞、問、切。其中的切包括脈診和腹診。將望、聞、問、和腹診所得的信息稱為證，脈診所得的信息稱為脈象。臨證當(dāng)中要全面問證，同時脈證合參，才不會誤判。</p><p class="ql-block">我們先看《傷寒論》有52條條文提到脈浮：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">傷寒論（52條）：</p><p class="ql-block">【1】 太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。</p><p class="ql-block">【6】太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘈疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。</p><p class="ql-block">【16】太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。</p><p class="ql-block">【29】傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也，得之便厥。咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。</p><p class="ql-block">【30】問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。師曰：言夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸。后如師言。何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮為風(fēng)，大為虛，風(fēng)則生微熱，虛則兩脛攣，病形象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽故也。厥逆，咽中干，煩躁，陽明內(nèi)結(jié)，譫語煩亂，更飲甘草干姜湯。夜半陽氣還，兩足當(dāng)熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸。以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。</p><p class="ql-block">【37】太陽病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯，脈但浮者，與麻黃湯。</p><p class="ql-block">【38】太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋愓肉瞷，此為逆也。</p><p class="ql-block">【39】傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。</p><p class="ql-block">【42】太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。</p><p class="ql-block">【45】太陽病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯。</p><p class="ql-block">【46】太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。</p><p class="ql-block">【47】太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者，愈。</p><p class="ql-block">【49】脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈。</p><p class="ql-block">【50】脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。</p><p class="ql-block">【51】脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。</p><p class="ql-block">【52】脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。</p><p class="ql-block">【55】傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。</p><p class="ql-block">【57】傷寒發(fā)汗已解。半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。</p><p class="ql-block">【71】太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。</p><p class="ql-block">【72】發(fā)汗已，脈浮數(shù)煩渴者，五苓散主之。</p><p class="ql-block">【108】傷寒，腹?jié)M譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門。</p><p class="ql-block">【112】傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。</p><p class="ql-block">【113】形作傷寒，其脈不弦緊而弱，弱者必渴，被火必譫語，弱者發(fā)熱脈浮，解之當(dāng)汗出愈。</p><p class="ql-block">【115】脈浮熱甚，而反灸之，此為實(shí)。實(shí)以虛治，因火而動，必咽燥吐血。</p><p class="ql-block">【116】微數(shù)之脈，慎不可灸。因火為邪，則為煩逆，追虛逐實(shí)，血散脈中，火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也。脈浮，宜以汗解，用火灸之，邪無從出，因火而盛，病從腰以下，必重而痹，名火逆也。欲自解者，必當(dāng)先煩，煩乃有汗而解，何以知之？脈浮，故知汗出解。</p><p class="ql-block">【128】問曰：病有結(jié)胸，有臟結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。</p><p class="ql-block">【129】何謂臟結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰臟結(jié)，舌上白胎滑者，難治。</p><p class="ql-block">【132】結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。</p><p class="ql-block">【134】太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛（一云頭麻即熟），胃中空虛，客氣動畫，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因鞭，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。</p><p class="ql-block">【138】小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。</p><p class="ql-block">【140】太陽病，下之，其脈促（一作縱），不結(jié)胸者，此為欲解也；脈浮者，必結(jié)胸，脈緊者，必咽痛：脈弦者，必兩助拘急；脈細(xì)數(shù)者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協(xié)熱利；脈浮滑者，必下血。</p><p class="ql-block">【151】脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。</p><p class="ql-block">【170】傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">《傷寒論》中浮脈我們歸納一下就是：主表，主熱，主虛。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">主表：</p><p class="ql-block">1、太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">主熱：</p><p class="ql-block">6、風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。</p><p class="ql-block">223、若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">主虛：</p><p class="ql-block">29、傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也...</p><p class="ql-block">手碗的脈和人體的氣血是對應(yīng)的，脈浮說明人體的氣血或能量偏體表，其中的原因可能是：</p> <p class="ql-block">1、表有邪氣，人體能量往體表驅(qū)邪?；蛘呃镉行?，人想邪往體表排。人體有一個自動防御和修復(fù)系統(tǒng)，當(dāng)哪有邪氣或功能發(fā)生障礙的時候，氣血就往哪里調(diào)以便排邪或修復(fù)。同樣，當(dāng)人的體表感受到邪氣的時候，氣血就會往體表調(diào)，以驅(qū)趕這個邪氣。于是脈就浮于表，手指輕取就能摸到。</p><p class="ql-block">2、人體內(nèi)有熱，往體表排熱。同樣一個正常人，夏天天熱，需要往體表排汗散熱，人體氣血相對偏體表，脈就相對冬天浮一些。</p><p class="ql-block">3、里虛（血虛氣浮，或陰虛陽不斂，脈浮而無力）</p><p class="ql-block">脈浮者，必結(jié)胸。誤下后，如果是寸脈浮，關(guān)脈沉，則結(jié)胸證的典型脈。結(jié)胸證是邪氣內(nèi)陷，與有形的痰水結(jié)于心下胸際，中間阻隔，上下不通，人體循環(huán)是一體的，上面的能量下不來，就會壅塞，寸主上焦，寸脈就會出現(xiàn)表證的浮脈。關(guān)主中焦，沉說明病在里，關(guān)脈沉說明病在人體中間（中焦）偏里的位置。</p><p class="ql-block">脈緊者，必咽痛。脈緊主表有邪而表不解，誤下后，邪氣內(nèi)陷，表不解，人體往往會找其他途徑，比如從咽喉黏膜來解邪氣，那就會咽痛。</p><p class="ql-block">脈弦者，必兩肋拘急。弦脈主津液虛并且有淤滯，邪氣很可能陷在半表半里，則會兩肋拘急。</p><p class="ql-block">脈細(xì)數(shù)者，頭痛未止。細(xì)說明津液虛，數(shù)是有熱，細(xì)數(shù)說明津液虛而有熱，是陰虛火旺，容易發(fā)生頭痛。</p><p class="ql-block">脈沉緊者，必欲嘔。脈緊也主寒，沉為病在里，脈沉緊可能是里有寒，里包括胃，胃有寒則嘔吐。</p><p class="ql-block">脈沉滑者，協(xié)熱利。脈滑為有熱，沉為里。脈沉滑說明里有熱，下后就可能形成協(xié)熱利即熱性腹瀉。</p><p class="ql-block">脈浮滑者，必下血。脈滑為有熱，脈浮為邪在表，138條小陷胸湯的脈為浮滑。</p><p class="ql-block">脈的浮緊沉弦滑只是說明人體的一種能量分布狀態(tài)，可能有多種情況：如浮脈主表，主熱也主虛；緊脈主寒，主飲，主邪氣盛，也主病勢緊張；弦脈主半表半里，主寒，主水；沉脈主里，主寒，主虛，也主水飲；數(shù)脈主熱，也主虛；滑脈主實(shí)也主熱盛。所以《傷寒論》不以脈斷病，如同單一證不可斷一樣，人體很難說單憑一個脈象就一定會怎么樣，脈只是參考，只是印證。</p><p class="ql-block">取脈準(zhǔn)確率最高的是斷陰陽，即人的整體的能量水平。</p><p class="ql-block">另外為了更好地把握人體能量狀態(tài)的大方向，還可以從脈上獲得兩個方面的信息：人體整體的寒熱和能量大局。</p><p class="ql-block">從陰陽、人體整體的寒熱、和能量狀態(tài)三個方面入手來認(rèn)識一個脈象，就能把握住能量格局大的方面。</p><p class="ql-block">141、病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水噀之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散。寒實(shí)結(jié)胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。</p><p class="ql-block">文蛤散方：</p><p class="ql-block">文蛤 五兩。</p><p class="ql-block">上一味為散，以沸湯和一方寸匕服，湯用五合。</p><p class="ql-block">五苓散方：</p><p class="ql-block">豬苓 十八銖，白術(shù) 十八銖，澤瀉 一兩六銖，茯苓 十八銖，桂枝 半兩。</p><p class="ql-block">豬苓十八銖，去黑皮 白術(shù)十八銖 澤瀉一兩六銖 茯苓十八銖 桂枝半兩，去皮</p><p class="ql-block">上五味為散，更于臼中杵之。白飲和方寸匕服之，日三服，多飲暖水，汗出愈。</p><p class="ql-block">白散方：</p><p class="ql-block">桔梗 三分，巴豆 一分（去皮心，熬黑研如脂），貝母 三分</p><p class="ql-block">上三味，為散，內(nèi)巴豆，更于臼中杵之，以白飲和服，強(qiáng)人半錢匕，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利，進(jìn)熱粥一杯，利過不止，進(jìn)冷粥一杯。(金匱用法從病字起略不同: 病在膈上者吐膿血，膈下者瀉出，若下多不止，飲冷水一杯則定。)</p><p class="ql-block">注：</p><p class="ql-block">身熱皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之、洗之，益令熱卻不得出，當(dāng)汗而不汗則煩。假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩如上法。</p><p class="ql-block">又名三物小白散、桔梗白散。</p><p class="ql-block">病在陽：病在太陽，太陽病，應(yīng)當(dāng)表解。人體的氣血往體表驅(qū)邪，就會體表溫度升高，而里面相對津液虛而怕冷，所以發(fā)熱而惡寒。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這個潠和灌是古代一種強(qiáng)迫降體溫的方法，潠就是含水噴灑，灌就是用冷水澆灌。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">潠、灌是用冷水刺激體表組織，本來體表溫度是偏高的，受到冷水刺激后，血管與汗腺就會迅速收縮，于是起雞皮疙瘩。冷水會帶走體表的熱量，但是由于血管與汗腺收縮閉塞，邪氣往體表就沒有出路，正邪相爭于里，就會郁熱，熱往里面跑，會比潠、灌之前更煩。</p><p class="ql-block">意欲飲水，反不渴者，服文蛤散：因?yàn)槔渌疂柟嗪鬅?，所以想喝水，但是沒有里熱（胃中無熱），或者胃中有停飲，所以不渴。這一條是緊跟著前面的結(jié)胸證來的，所以這里不渴的原因應(yīng)當(dāng)是胃中有停飲或痰飲（大陷胸湯是里有水飲，小陷胸湯是里有痰飲，和誤下的邪熱相結(jié)），這種情況下服文蛤散。這里的文蛤散普遍認(rèn)為是有錯簡，應(yīng)當(dāng)是文蛤湯。</p><p class="ql-block">我們先看一下文蛤：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">《神龍本草經(jīng)》中品：文蛤，主惡瘡，蝕五痔。意思是文蛤，主治惡瘡，蝕瘡，治療五種痔瘡?？唷⑾獭⒑?。清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)、制酸止痛，外用收濕斂瘡。</p><p class="ql-block">《金匱要略》消渴小便不利淋病脈證并治第十三：</p><p class="ql-block">【13.16】渴欲飲水不止者，文蛤散主之。</p><p class="ql-block">文蛤散方</p><p class="ql-block">文蛤五兩</p><p class="ql-block">上一味，杵為散，以沸湯五合，和服方寸匕。</p><p class="ql-block">《金匱要略》嘔吐噦下利病脈證治第十七：</p><p class="ql-block">【17.19】吐后，渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之。兼主微風(fēng)，脈緊頭痛（趙本“緊”誤作“腎”，據(jù)諸本改）。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">文蛤湯方</p><p class="ql-block">文蛤 五兩 麻黃 三兩 甘草 三兩 生姜 三兩 石膏 五兩 杏仁 五十枚 大棗 十二枚</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">上七味，以水六升，煮取二升，溫服一升，汗出即愈。</p><p class="ql-block">服藥方法中寫汗出即愈，反推文蛤湯是發(fā)汗劑。從藥方組成來看，麻黃+生姜組合是可能發(fā)汗的，麻黃疏通毛孔，杏仁輔助麻黃宣散，生石膏涼降散熱，文蛤清熱化痰止渴，甘草建中補(bǔ)津液。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">吐后，渴欲得水而貪飲，吐后傷了津液，不能再發(fā)汗。吐后渴是正常的，因?yàn)槿苯蛞?，剛吐后胃氣虛弱，因?yàn)樨濓嫞锌赡軙a(chǎn)生停水，用文蛤散可以清熱止渴，利水。所以17.19條用文蛤散是合理的。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">《傷寒論》141條中的文蛤散和《金匱要略》17.19的文蛤湯條文應(yīng)當(dāng)是有錯，兩者對調(diào)一下更合理?！秱s病論》本來是一本書，可能誤將《傷寒論》中的文蛤湯和《金匱要略》中的文蛤散抄寫顛倒了。同時白散方后面的一段服用方法“身熱皮粟不解...到與芍藥三兩如上法，也接錯了，應(yīng)當(dāng)是文蛤湯的服用方法中的。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">桂枝古版《傷寒論》中文蛤散方中后面寫的是文蛤湯變湯為散的服用方法。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">文蛤散方</p><p class="ql-block">文蛤五兩麻黃三兩甘草三兩生姜三兩石膏五兩杏仁五十個（去皮尖）大棗十二枚（擘）</p><p class="ql-block">上七味，為散，以沸湯和一方寸匕，湯用五合，調(diào)服，假令汗出已，腹中痛者，與芍藥三兩。</p><p class="ql-block">病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水噀之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤湯；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">文蛤湯方</p><p class="ql-block">文蛤 五兩 麻黃 三兩 甘草 三兩 生姜 三兩 石膏 五兩 杏仁 五十枚 大棗 十二枚</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">上七味，以水六升，煮取二升，溫服一升，汗出即愈。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">身熱皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之、洗之，益令熱卻不得出，當(dāng)汗而不汗則煩。假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩如上法。</p><p class="ql-block">----------------------------------------------------------------------------------------------------------</p><p class="ql-block">這里意欲飲水是因?yàn)闈柟嗪蟊聿唤?，煩熱不除所致，不是真想喝水。文蛤湯藥方組成像大青龍湯，但是因?yàn)檫@個表不解不如大青龍湯嚴(yán)重，沒有身疼痛，所以不用桂枝，只用生姜麻黃解表，煩渴加文蛤。文蛤湯處理外寒內(nèi)煩。</p><p class="ql-block">若不差者，與五苓散。差是瘥（chai）如果沒有好的意思。這一句有多種解釋：</p><p class="ql-block">第一種解釋：如果沒有好，理解為煩熱好了，因?yàn)槲母驕梢越獗?，汗出表就解了，表解煩熱就會好。但是欲得水反不渴沒有好，應(yīng)當(dāng)還有小便不利，用五苓散來治療。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">第二種解釋：如果沒有好，是因?yàn)樗庉p病重，文蛤湯力量不夠，需要五苓散溫陽化氣，利水滲濕，表里雙解。</p><p class="ql-block">第三種解釋：是張勝兵老師提出來的，條文有次序有問題五苓散與后面的小陷胸湯對調(diào)，若不差者，與三物小陷胸湯。意思是用文蛤湯汗出表解了，但是因?yàn)樾盁岷鸵延械奶碉嬒嘟Y(jié)，形成了小陷湯證。</p><p class="ql-block">寒實(shí)結(jié)胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。</p><p class="ql-block">寒實(shí)結(jié)胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">主流觀點(diǎn)是認(rèn)為這一段和前面沒有什么關(guān)系，是獨(dú)立的一段，陷胸湯及亦可服是多余的文字。也就是說應(yīng)該是：寒實(shí)結(jié)胸，無熱證者，與三物小白散。</p><p class="ql-block">理由：《玉函經(jīng)》和《千金翼方》中都是“與三物小白散”。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">《玉函經(jīng)》是成書于唐、宋時期的脈經(jīng)著作，作者黎民壽征引《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》《脈經(jīng)》等脈學(xué)理論對《玉函經(jīng)》進(jìn)行注解。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">《千金翼方》是唐代醫(yī)學(xué)家孫思邈編撰的一部中醫(yī)典籍，輯錄了大量唐代以前的醫(yī)學(xué)內(nèi)容，旨在補(bǔ)充其早期巨著《千金要方》的不足。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">宋代龐安常所著的《傷寒總病論》與朱肱gōng所著的《類證活人書》均作三物小白散。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這個觀點(diǎn)的可疑之處是：漢代竹簡刻字，由于竹簡散亂，順序錯是可能的。但是不太容易多出衍文來。傳抄也不太可能多出這樣的衍文來。</p><p class="ql-block">2、張勝兵老師認(rèn)為這一段和前面是同一段，小陷胸湯和前面的五苓散的位置錯了，需要對調(diào)一下。即寒實(shí)結(jié)胸，無熱證者，與五苓散，三物白散亦可服。</p><p class="ql-block">病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤湯，若不差者，與三物小陷胸湯，寒實(shí)結(jié)胸，無熱證者，與五苓散，白散亦可服。</p><p class="ql-block">這個寒實(shí)結(jié)胸是由于灌之引起的，這個灌和潠并列的，潠是噴灑冷水，灌是喝冷水。這個人是太陽病，人體氣血津液往體表驅(qū)邪，里面相對津液虛，喝冷水后寒邪直接進(jìn)入腸胃，和之前的痰水相結(jié)，結(jié)得輕的用五苓散來治療，嚴(yán)重的用三物小白散來治療。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">五苓散用于治療水液代謝不利（水飲導(dǎo)致水的氣化不利，津液不能上布）引起的各種疾病。從后面用三物小白散來看，這個也沒有到陰證，所以五苓散也是可以用的。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">不管是什么原因引起的，總之寒實(shí)結(jié)胸，如果沒有到陰證，用三物小白散來治療。如果到了陰證，應(yīng)當(dāng)就是臟結(jié)了。</p><p class="ql-block">三物小白散藥方的組成：巴豆，桔梗，貝母。巴豆這個藥很峻猛，用量很少，一分就是4克左右，而且不是全服。巴豆是熱性的瀉藥，服熱粥可助藥力，腹瀉會加重，服冷粥則減藥力，腹瀉就停止。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">桔梗嘗藥課我們總結(jié)過麻扎、宣散、辛，作用區(qū)域偏向于里和上的區(qū)域，所以用它來治結(jié)于上的癰膿，是治肺癰排膿的主藥；也可以用它來治脅下刺痛。也就是宣肺、利咽、祛痰、排膿。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">貝母和桔梗相似，作用為：散結(jié)、排膿、袪痰。作用于偏里和上的區(qū)域。</p><p class="ql-block">141條我們完整解析一下：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">主流的解釋：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">病在太陽，發(fā)熱惡寒，應(yīng)當(dāng)發(fā)汗解表，但是卻用了冷水噴灑或灌洗的方法來治療。用冷水刺激體表組織來退熱，本來體表溫度是偏高的，受到冷水刺激后，血管與汗腺就會迅速收縮，于是起雞皮疙瘩。冷水會帶走體表的熱量，但是由于血管與汗腺收縮閉塞，邪氣往體表就沒有出路，正邪相爭于里，就會郁熱，熱往里面跑，病人就更加心煩不安。這個時候病人想要喝水，但是又不是真正的口渴，不渴的原因應(yīng)當(dāng)是胃中有停飲或痰飲，這種情況下服文蛤湯來進(jìn)行治療。</p><p class="ql-block">如果服文蛤湯后汗出表解，煩熱好了，但是欲得水反不渴沒有好，應(yīng)當(dāng)還有小便不利，再用五苓散來治療。</p><p class="ql-block">寒實(shí)結(jié)胸證，有結(jié)胸的癥狀（心下至少腹硬滿，而痛不可近，或按之則痛，不按不痛），卻沒有熱證。是寒水寒痰在里面凝住了，而不是水熱之結(jié)。用三物小白散來治療。</p> <p class="ql-block">寒實(shí)結(jié)胸我們再總結(jié)一下：因寒飲相結(jié)于胸肋、心下而形成。臨床有胸部滿痛，但無口渴，發(fā)熱，苔黃等熱象。服藥后，寒水之邪結(jié)于偏上的，有可能嘔吐，偏下的，會腹瀉。服藥不利，可以服熱粥以助瀉下之力，若腹瀉不止，可服冷粥止瀉。巴豆桔梗貝母散為峻藥，體弱者需減量或合上扶陽藥來使用。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">至此128-141條，就學(xué)完了結(jié)胸一類證治。</p><p class="ql-block">今天的學(xué)習(xí)就到這里，謝謝大家！</p>