<p class="ql-block"> 芍藥是一味具有多種功效的臨床常用藥?！秱摗酚蒙炙?9方，《金匱要略》用芍藥者有35方，其中重復(fù)者8首方，合計(jì)共56方。結(jié)合《本經(jīng)》原文探討仲景方的用藥規(guī)律，有助于更好把握兩書(shū)之間的學(xué)術(shù)聯(lián)系?！侗窘?jīng)》中記載芍藥功效為：“氣味苦平無(wú)毒，主治邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積、寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣?！币韵聫摹侗窘?jīng)》原文的角度對(duì)仲景方中芍藥的運(yùn)用規(guī)律進(jìn)行總結(jié)。仲景用芍藥可謂深得《本經(jīng)》之要旨,并在此基礎(chǔ)上有所深入和發(fā)展。從《本經(jīng)》原文的角度對(duì)仲景方中芍藥的運(yùn)用規(guī)律進(jìn)行總結(jié)與分析,以期有資于臨床。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"> </p><p class="ql-block"> 因此仲景用芍藥可謂深得《本經(jīng)》之要旨,并在此基礎(chǔ)上有所深入和發(fā)展。從《本經(jīng)》原文的角度對(duì)仲景方中芍藥的運(yùn)用規(guī)律進(jìn)行總結(jié)與分析,以期有資于臨床。</p> <p class="ql-block"><b style="font-size:20px; color:rgb(237, 35, 8);">1 主邪氣腹痛，止痛，除血痹</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 仲景討論痛證非常廣泛，其病機(jī)有風(fēng)寒外束、腑實(shí)壅滯、風(fēng)濕閉阻、樞機(jī)不利、痰血阻滯、營(yíng)血虛少、陽(yáng)虛失煦等13種之多，然不外乎不榮則痛、不通則痛兩大類。不榮則為虛，不通則為實(shí)，但在臨床實(shí)際中，常常虛實(shí)夾雜，仲景所論痛證即多為虛實(shí)夾雜之證。如瘀血阻滯之?huà)D科疼痛，瘀血導(dǎo)致局部血行障礙固然會(huì)發(fā)生實(shí)性疼痛，但瘀血同時(shí)亦可影響正常津血的濡養(yǎng)而進(jìn)一步形成血虛失養(yǎng)之虛性疼痛。毫無(wú)疑問(wèn)，除卻外寒閉阻和陽(yáng)明腑實(shí)證屬于純實(shí)無(wú)虛，以及營(yíng)血虛少和陽(yáng)虛失煦之證屬于純虛無(wú)實(shí)外，其他不論何種原因，或樞機(jī)不利，或風(fēng)濕閉阻者，皆屬虛與實(shí)交錯(cuò)其中。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 因此，不僅營(yíng)血虛少和陽(yáng)虛失煦之疼痛在虛證范疇，仲景所論痛證多多少少都有幾分不榮之虛在其中?？梢哉f(shuō)，凡痛有一分虛，便有一分用芍藥的機(jī)會(huì)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 婦人腹痛是最常見(jiàn)的虛實(shí)夾雜之證，芍藥是治療該類病證的必用藥物。如枳實(shí)芍藥散用治“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥”；當(dāng)歸芍藥散用治“婦人懷妊，腹中痛”；芎歸膠艾湯用治婦人有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕或“妊娠腹中痛”；溫經(jīng)湯用治“曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去”而致的“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急”；土瓜根散用治“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見(jiàn)者”。除此之外，其他虛實(shí)夾雜之疼痛仲景也喜用芍藥。如桂枝湯用治外感風(fēng)寒，衛(wèi)氣失固、營(yíng)陰外泄之頭項(xiàng)強(qiáng)痛；柴胡桂枝湯用治樞機(jī)不利的“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)”或“治心腹卒中痛者”；大柴胡湯用治樞機(jī)不利的“按之心下滿痛者”；桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯用治水氣內(nèi)停的“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者”；治療肺脹的小青龍加石膏湯，《千金要方》載其證當(dāng)有脅下痛引缺盆；桂枝加黃芪湯用治黃汗之“身重，汗出已輒輕者，久久必身瞤，瞤即胸中痛……腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利”者。此外，又通脈四逆湯服法中有“腹中痛者，去蔥加芍藥二兩”；小柴胡湯加減法中有“腹中痛者，去黃芩加芍藥”之句；防己黃芪湯方后有“胃中不和者，加芍藥三分”； 均以腹中痛加芍藥，咸取芍藥緩急止痛作用。張山雷《本草正義》云：“芍藥專治腹痛，仲圣之法，實(shí)即秦漢以前歷圣相傳之法。”可見(jiàn)芍藥用治腹痛，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，療效卓著。</p> <p class="ql-block"> 其次，仲景對(duì)于陽(yáng)虛病癥亦用芍藥。如上所述，凡痛有一分虛，便有一分用芍藥的機(jī)會(huì)。此時(shí)會(huì)有學(xué)者質(zhì)疑，陰血虛少、機(jī)體失榮用芍藥自然無(wú)可厚非，而陽(yáng)虛疼痛用芍藥則令人費(fèi)解，如朱丹溪即明言“芍藥惟止血虛腹痛”。</p><p class="ql-block"> 其實(shí)不然，不管是營(yíng)血虛少還是陽(yáng)虛失煦皆有用芍藥的機(jī)會(huì)。例如小建中湯證之腹痛，不僅有脾虛營(yíng)血化生不足不能濡養(yǎng)所致之痛，亦有衛(wèi)氣不充虛寒內(nèi)生之痛，其“腹中急痛”恰恰向我們暗示其寒象更重。究其原因在于，氣為血之帥，血為氣之母。陰血虛少，陽(yáng)氣則失于負(fù)載而衰減，寒易由內(nèi)而生或由外而迫，此時(shí)單用溫通陽(yáng)氣者并不能奏效，需溫養(yǎng)陽(yáng)氣與滋養(yǎng)陰血同時(shí)進(jìn)行。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 同理，陽(yáng)氣不振者，血行亦不能通利，陽(yáng)虛與血虛常?；ヒ?jiàn)，桂枝芍藥知母湯證即是明證，其證歷節(jié)總因于陽(yáng)虛而感風(fēng)寒濕，但血脈因此而凝滯，其肢節(jié)疼痛關(guān)乎陽(yáng)虛和血虛兩端。因此，陽(yáng)氣與陰血互根互用，不足時(shí)極易互相影響，而芍藥與溫養(yǎng)陽(yáng)氣藥同用可加強(qiáng)止痛之力，并防止溫陽(yáng)藥過(guò)于溫?zé)岷纳⒅住?lt;/p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 陰血不足與陽(yáng)虛衰少之疼痛主證選用芍藥者，仲景方中并不少見(jiàn)，如桂枝加芍藥生姜各一兩、人參三兩新加湯用治“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者”；小建中湯用治“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛”和“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”；真武湯用治少陰病有水氣的“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”；桂枝芍藥知母湯用治“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”；烏頭湯用治“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛”；抵當(dāng)烏頭桂枝湯用治“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺、諸藥不能治”者；附子湯用治“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者”；桂枝加芍藥湯用治太陰病“腹?jié)M時(shí)痛”；桂枝加大黃湯則用治“大實(shí)痛者”等等，皆屬此例。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 血痹是一種特殊的疼痛?！督饏T要略》原文指出血痹“陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”，但實(shí)際上，血痹當(dāng)有疼痛?！鹅`樞·九針論》載：“邪入于陰，則為血痹?！薄端貑?wèn)·痹論篇》曰: “風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也?！庇衷唬骸胺虮灾疄椴?，不痛，何也？岐伯曰：痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒，故具此五者，則不痛也?！庇缮隙?，“血痹”當(dāng)為邪氣客于陰血而使?fàn)I陰不暢的一類疾病，其證當(dāng)有疼痛，故以黃芪桂枝五物湯主治，芍藥為方中緩急止痛的主藥。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 簡(jiǎn)言之，芍藥用治疼痛能顧及的病機(jī)種類很多，并能涉及身體各個(gè)部位的疼痛，諸如腹痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛、婦科疼痛以及身體其他部位的疼痛等。但芍藥作用緩和，其活血解凝之力遠(yuǎn)比不及水蛭、蟲(chóng)之類，亦遜于大黃、桃仁之味。正因其作用柔潤(rùn)緩和，所以虛者可用，實(shí)者亦可用。</p> <p class="ql-block">2 破堅(jiān)積、寒熱疝瘕</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 疝瘕，《諸病源候論·疝瘕候》言：“疝者，痛也，瘕者，假也。其病雖有結(jié)瘕而虛假可推移，故謂之疝瘕也，……由寒邪與臟腑相搏而成。其病，腹內(nèi)急痛，腰背相引痛，亦引小腹痛。”《本草經(jīng)解》曰:“堅(jiān)積，堅(jiān)硬之積也；疝者，小腹下痛，肝病也；瘕者，假物而成之積也?！薄秼D人大全良方》云：“婦人疝瘕之病者，由飲食不節(jié)，寒溫不調(diào)，氣血?jiǎng)趥?，臟腑虛弱，受于風(fēng)冷，冷入腹內(nèi)，與血相結(jié)所生。疝者，痛也。瘕者，假也。其結(jié)聚浮假而痛，推移乃動(dòng)也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 婦人之病，有異于丈夫者，或因產(chǎn)后血虛受寒，或因經(jīng)水往來(lái)，取冷過(guò)度，非獨(dú)因飲食失節(jié)，多挾于血?dú)馑梢?。診婦人疝瘕其脈弦急者生，虛弱小者死。又尺脈澀而浮牢，為血實(shí)氣虛也，其發(fā)腹痛，逆氣上行，此為胞中絕傷有惡血，久則結(jié)成瘕也。”不難看出，疝瘕當(dāng)為風(fēng)寒與腹內(nèi)氣血相結(jié)形成的有形癥瘕之病，疝瘕所發(fā)，正屬厥陰肝經(jīng)所過(guò)之處，厥陰肝血得以濡養(yǎng)，氣血通行無(wú)礙，則疝瘕可除。</p><p class="ql-block"> 積聚，《難經(jīng)·五十五難》云：“積者，陰氣也。其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處。”說(shuō)明陰氣聚則為積，相對(duì)于聚而言為有形的病理產(chǎn)物?？紙?jiān)積病機(jī)，多為肝經(jīng)郁阻，疏泄失常，氣血阻滯，復(fù)因脾失運(yùn)化，水濕停留，乃成積塊。白芍養(yǎng)血柔肝，氣機(jī)疏利而堅(jiān)積破矣；赤芍活血化瘀，破積消癥，直搗堅(jiān)積窠臼，則積塊可除。</p><p class="ql-block"> 《本經(jīng)》中提到治“寒熱”的藥物共103味，提法不一，有治“筋骨間寒熱”者，有治“心腹寒熱”者，有治“寒熱邪氣”者?！昂疅帷倍志唧w指何意，需要根據(jù)其所在的語(yǔ)境而定。原文中“寒熱”與疝瘕、癥瘕、積聚、堅(jiān)積并見(jiàn)者最為多見(jiàn)，有37味之藥物，因此可以推測(cè)寒熱的意義與之密切相關(guān)?！侗静萁?jīng)解》載“寒熱疝瘕者，其原或因寒，或因熱也”，不難看出，此處的寒熱被認(rèn)為是病因?qū)W的寒熱，也就是說(shuō)原文的寒熱疝瘕當(dāng)指寒邪或熱邪之意，“寒熱疝瘕者”當(dāng)理解為寒邪或熱邪是導(dǎo)致疝瘕形成的重要病因。如果從這個(gè)角度來(lái)看，仲景方中芍藥者多用此意。如鱉甲煎丸用治瘧母之癥瘕，大黃蟄蟲(chóng)丸用治瘀血所致干癆，抵當(dāng)烏頭桂枝湯用治“寒疝腹中痛，逆冷，手足不溫，若身疼痛，灸刺、諸藥不能治”者，桂枝茯苓丸主治“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害”者。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:20px;">3 利小便</b></p><p class="ql-block"> 仲景方以白芍配伍治水氣的方劑有小青龍湯、小青龍加石膏湯、甘遂半夏湯、真武湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、當(dāng)歸芍藥散等六方。小青龍湯用治“傷寒表不解，心下有水氣”；小青龍加石膏湯用治“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水”；桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯用治“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者”；真武湯用治腎陽(yáng)虛水泛的“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者”和“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”；甘遂半夏湯用治留飲欲去之“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿”；當(dāng)歸芍藥散主治“婦人懷妊，腹中痛”。</p><p class="ql-block"> <b style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:20px;">芍藥在用治水氣的方中使用</b></p><p class="ql-block">一是斂陰和營(yíng)，以免溫化藥動(dòng)水傷陰之弊；二是芍藥本身就有通利小便、去水氣而不傷陰的作用。</p><p class="ql-block"> <b style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:20px;">芍藥利小便的可能機(jī)制如下:</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:20px;"> </b><b style="color:rgb(176, 79, 187); font-size:20px;">其一，疏肝以利小便。</b>小便利否，與肝之疏泄有關(guān)。只有肝之氣機(jī)疏泄適度，才能上達(dá)使心氣宣通，肺氣宣降，下達(dá)使脾氣健運(yùn)，腎氣開(kāi)合有度，從而保證水液的正常運(yùn)行、輸布、排泄，小便得以暢通。《百藥效用奇觀》云：“小便不利有因肝之疏泄失常而致者，白芍柔肝以斂橫逆，則疏泄正常，下達(dá)宗筋，小便暢利，……況白芍養(yǎng)肝調(diào)肝之要藥，肝不足者，用之可補(bǔ)，肝太過(guò)者，用之可抑，總使肝之疏泄正常?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》亦云：“利小便，肝氣下達(dá)于宗筋，故小便亦利?！比皇韪蔚乃幬锖芏?，但兼利水者卻為數(shù)不多，因此疏肝以利水之說(shuō)論據(jù)稍顯欠缺。</p><p class="ql-block"> <b style="color:rgb(176, 79, 187); font-size:20px;">其二，滋陰以利水。</b>《本經(jīng)逢原》言：“小便不利者禁用，以膀胱得酸收斂愈秘也。而真武湯中，又用以利小便者，深得《本經(jīng)》之旨。蓋真武湯本治少陰精傷，而證見(jiàn)虛寒，非太陽(yáng)膀胱癃閉之候，以其能益陰滋血，培養(yǎng)津液，小便自行，非通利也。”《本草求真》載李杲對(duì)此的闡釋為：“能益陰滋濕而停津液，故小便自行，非因通利也?！薄侗静菝审堋罚骸皻馕端崾?，又何利小便也？蓋腎主大小二便，用此益陰滋濕，故小便得通，……芍藥本非通利之藥，因其能停諸濕而益津液，故小便自利，于義亦通?！苯鷱堝a純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》最為推崇白芍此功， 認(rèn)為其性涼多液，為“陰虛有熱小便不利之要藥”，并主張宜“生用”，且“大量”。因此，多用芍藥滋陰以和陽(yáng)，陰中求陽(yáng)，陽(yáng)復(fù)則氣化正常，故小便得通也，而非通過(guò)滲利之法，此說(shuō)支持者眾多。</p><p class="ql-block"> <b style="color:rgb(176, 79, 187); font-size:20px;">其三，活血以利水。</b>《金匱要略·水氣病篇》云：“少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，……婦人則經(jīng)水不通；經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！币?yàn)榻蜓嚓P(guān)，同生同化，水瘀同源，互為因果，因此血水常常同病。血脈的通暢也是小便得利的重要前提和保障，因此芍藥可以通過(guò)解痙緩急，破陰結(jié)來(lái)開(kāi)水液下行之路。陶弘景明言芍藥：“赤者利尿?！薄侗窘?jīng)逢原》則云：“其除血痹，破堅(jiān)積，治寒熱疝瘕，止痛，利小便，皆指赤者而言，與白芍無(wú)預(yù)。”《開(kāi)寶重定本草》亦曰：“赤者利小便下氣，白者止痛散血?！薄端幮越狻罚骸俺嗾邔Ｖ髌蒲”悖裏崦餮勰??！边@幾家都認(rèn)為芍藥利小便的作用是赤芍。如果小便不利由經(jīng)脈不利所致，我們可以考慮赤芍來(lái)活血利水。</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"> <b style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:20px;">4 益氣</b></p><p class="ql-block"> 《本經(jīng)》之后的本草醫(yī)籍對(duì)芍藥“益氣”作用展開(kāi)論述的較少。僅有陳修園《神農(nóng)本草經(jīng)讀》提及“益氣者，謂邪得攻而凈，則元?dú)庾匀皇芤?，非謂芍藥能補(bǔ)氣也”，指出芍藥益氣的作用在于使血瘀得除而使元?dú)馐芤妗！稖罕静荨芬顤|垣《用藥心法》云芍藥：“脾經(jīng)之藥，收陰氣，能除腹痛，酸以收之，扶陽(yáng)而收陰氣，泄邪氣，扶陰。”《本草發(fā)揮》轉(zhuǎn)錄成無(wú)己的觀點(diǎn)：“正氣虛弱，收而行之。芍藥之酸，以收正氣。又云：酸收也，泄也。芍藥之酸，收陰氣而泄邪氣。”《本草衍義》則云 “然血虛寒人禁此一物”，明確中寒者不可以用芍藥。</p><p class="ql-block">觀《本經(jīng)》記載有“益氣”功效的藥物共計(jì)65味，其中不少在現(xiàn)代臨床中很少用到，如薯蕷、續(xù)斷、淫羊藿、牡桂、芍藥、天門(mén)冬、丹參、五味子、阿膠、知母等。不難看出，前4味確有助補(bǔ)陽(yáng)氣之效，而后6味無(wú)一例外皆屬于陰柔之品。陰柔之品何以談“益氣”的作用？芍藥“益氣”說(shuō)確實(shí)令人費(fèi)解。</p><p class="ql-block"> 要想理解芍藥“益氣”的作用，我們或許需要重新認(rèn)識(shí)“氣”的含義，不要將氣的概念局限于陽(yáng)氣的范疇之內(nèi)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)提出陰氣的概念，孫廣仁教授認(rèn)為陰氣應(yīng)當(dāng)指人體內(nèi)具有涼潤(rùn)、寧?kù)o、抑制等作用的氣，陽(yáng)氣是指人體內(nèi)具有溫煦、推動(dòng)、興奮等作用的氣。陰氣與陽(yáng)氣都是人體之氣的一部分，具有同等重要的地位，無(wú)尊卑之分，陰氣屬于“氣”的范疇，不是“功能”，也不能以精血津液替代。反過(guò)來(lái)講，“氣”并不特定指代陽(yáng)氣，而有可能指的是這種具有涼潤(rùn)、寧?kù)o、抑制作用的陰氣。</p><p class="ql-block"> 《靈樞·本神》即云 “陰虛則無(wú)氣”，仲景方中，將芍藥用于“益氣”的并不少見(jiàn)。如桂枝龍骨牡蠣湯主“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩（一作目眶痛），發(fā)落，脈極虛、芤、遲，為清谷亡血失精”；小建中湯主“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”；薯蕷丸主“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”；大黃蟲(chóng)丸主“五勞虛極，羸瘦，腹?jié)M，不能飲食。食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑，緩中補(bǔ)虛”；當(dāng)歸建中湯主“治婦人產(chǎn)后虛羸不足”；芍藥甘草附子湯主“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也”；當(dāng)歸四逆湯主“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者”等等。</p> <p class="ql-block"> 綜上所述，仲景對(duì)芍藥的運(yùn)用充分繼承了《本經(jīng)》的用藥經(jīng)驗(yàn)，并在此基礎(chǔ)上有所深入和發(fā)展，可謂深得《本經(jīng)》之要旨。經(jīng)方中所用藥物絕大多數(shù)源于《本經(jīng)》，且《本經(jīng)》中記述的藥物分類、四氣五味、七情和合及君臣佐使的配伍原則，是仲景組方用藥的重要理論基礎(chǔ)，在劑型的確立、毒性藥物的運(yùn)用以及服藥時(shí)間等方面，仲景對(duì)《本經(jīng)》理論進(jìn)行了具體細(xì)化。此外，仲景在《本經(jīng)》體現(xiàn)的藥證關(guān)系基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善了中醫(yī)辨證論治體系，使中醫(yī)理論在東漢時(shí)期得到了飛躍提升。</p>