介入放射學：半個世紀的創(chuàng)新

南陽南石醫(yī)院介入手術(shù)室

現(xiàn)代介入放射學的發(fā)展始于半個世紀以前。它的使用曾徹底改變傳統(tǒng)醫(yī)學概念，使用醫(yī)學影像成像工具指導疾病的治療。這一概念讓身體每個器官和系統(tǒng)得到快速治療。很明顯，通過使用醫(yī)學影像工具，一些患者可以接受介入微創(chuàng)手術(shù)，從而避免了外科手術(shù)，而其他患者也可以接受介入手術(shù)來治療之前內(nèi)外科無法解決的問題。這些變化涵蓋了內(nèi)科學和外科學，并且永遠改變了我們對疾病的看法和治療方式。在這篇簡短的文章中，我們將按照介入放射學中的時間順序描述該領(lǐng)域的主要技術(shù)進展。我們還將探索介入醫(yī)生從診斷成像到成為介入微創(chuàng)執(zhí)業(yè)臨床醫(yī)生的50年歷程. 當追蹤過去50年該領(lǐng)域的進展時，創(chuàng)新的離散模式變得明顯起來。無論疾病進程或新治療方式如何，從出現(xiàn)新想法到該想法成為公認的臨床實踐技能，這都是一個非比尋常的過程。介入放射學的創(chuàng)新發(fā)生于使用現(xiàn)有工具或開發(fā)新工具來解決臨床問題。無論哪種情況，創(chuàng)造性都是共同的主題。從消化道出血到血管成形術(shù)再到栓塞治療，介入放射學的創(chuàng)新者創(chuàng)造了更好、更安全的治療疾病的方法。從最初的構(gòu)思，隨后開發(fā)出新的介入醫(yī)療器械，使介入手術(shù)更安全、更微創(chuàng)。這些進步沿著醫(yī)學影像成像鏈的革新，患者對微創(chuàng)概念的認識更加清晰，使得醫(yī)學技術(shù)和醫(yī)療器械設(shè)計更趨于微創(chuàng)化。最后，通過臨床、耗占比和安全性指標，將新介入技術(shù)與現(xiàn)有技術(shù)進行比較，從而明確定義其在患者治療中的作用。然后重復該介入技術(shù)，根據(jù)之前接受的治療方法得出新臨床數(shù)據(jù)。為今天所有介入手術(shù)提供了基礎(chǔ)。最終的結(jié)果美好的，是介入放射學醫(yī)生在過去50年里精心創(chuàng)造的。 介入放射學發(fā)展成為介入血管造影術(shù)。1953年，瑞典放射科醫(yī)生Sven Ivar Seldinger描述了使用導管完成血管造影術(shù)成為可能的重大突破，采用了一種簡單的技術(shù)（稱為Seldinger技術(shù)），經(jīng)皮導管更換針頭或套管針（圖1）。seldinger術(shù)前，使用大口徑針頭或套管針進入血管系統(tǒng)，這通常與嚴重并發(fā)癥相關(guān)。引入經(jīng)皮方法后，主動脈造影和選擇性動脈造影成為相對風險較低的手術(shù)（圖2、3）。由于這些技術(shù)的普及，開發(fā)了新的“介入放射學檢查工具”，包括自動高壓注射器、快速換片器、影像增強器、視頻系統(tǒng)和血管熒光電影造影。 20世紀60年代早期，選擇性血管造影用于診斷所有身體器官的血管。隨著淋巴管造影術(shù)的出現(xiàn)，淋巴系統(tǒng)的診斷和治療也落在血管造影醫(yī)生的范圍之內(nèi)（圖4，5）。 將塑性導管置入器官的供血動脈也可以進行藥物局部注射或者血管造影（圖6）。此外，Abrams首次表明，在體內(nèi)可以區(qū)分惡性和正常器官的供血（圖7）。通過選擇性腸系膜動脈造影，使確定活動性消化道出血部位成為可能。要正確看待這一令人振奮的發(fā)現(xiàn)，我們必須牢記介入前輩們?yōu)榻槿脶t(yī)學的發(fā)展作出的努力. 20世紀60年代，內(nèi)鏡技術(shù)尚未普及。即使在剖腹手術(shù)時，由于整個胃腸道大量出血，外科醫(yī)生也常常無法確定出血部位。通常使用盲法切除術(shù)，只能希望胃或腸的切除部分包含出血部位。后來，介入放射學的理念慢慢普及，胃腸病學專家和外科醫(yī)生對血管造影明確出血部位表示非常認同，急診消化道出血研究的開展，要求血管造影醫(yī)生日夜無休。這導致了放射學專業(yè)的重大轉(zhuǎn)變。除了必須做急診介入手術(shù)，介入放射醫(yī)生現(xiàn)在還會查房，并在患者的病歷中書寫醫(yī)囑。隨后迅速使用血管導管進行血管內(nèi)治療。嘗試在出血情況下通過縮窄或阻塞血管，來治療血管造影片上發(fā)現(xiàn)的血管異常，或者在血管狹窄或閉塞情況下通過經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)，擴張血管從而達到治療目的。20世紀60年代這兩種手術(shù)的引入預示著介入放射學的開始。 用于診斷胃腸道出血的血管造影標準很簡單，與胃腸道中存在大量血液無關(guān)。由于診斷出血血管可視化需要活動性出血，且發(fā)生率至少為0.5 mL/min，血管造影術(shù)的患者病重，需要非常仔細的超選擇性造影。血管造影做完后轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護室，患者經(jīng)常使用呼吸器，接受輸血，并接受洗胃。胃腸病學家和外科醫(yī)生通常在場，并與介入放射醫(yī)生一起參與這些急性病患者的跨學科診療。介入放射醫(yī)生不再被視為“臨床醫(yī)生的眼睛”，而是一名愿意在半夜來到醫(yī)院治療患者的臨床醫(yī)生。如果轉(zhuǎn)診的臨床醫(yī)生信任血管造影醫(yī)生來治療他們的危重急診患者，則介入放射醫(yī)生的主動臨床參與至關(guān)重要。最開始胃腸道出血治療，僅限于食管靜脈曲張出血的患者。在介入血管造影術(shù)出現(xiàn)之前，通常使用相當高劑量靜脈內(nèi)注射血管收縮素，用以嘗試降低門靜脈壓力，并止住因門靜脈高壓導致的靜脈曲張出血。血管收縮素是一種強效內(nèi)臟血管收縮劑，可導致腸系膜血流明顯減少，從而降低門靜脈壓力。然而，大劑量血管加壓素靜脈給藥與心血管副作用相關(guān)，包括心輸出量減少和冠狀動脈血管收縮。因此，直接選擇性腸系膜上動脈注射較低劑量的血管收縮素，可使治療更加精準，是一種有吸引力的替代方案（圖8）。 研究表明，與靜脈方法相比，選擇性注射技術(shù)在降低門靜脈壓力方面同樣有效，且無心血管副作用。在治療靜脈曲張出血初步成功后，血管造影醫(yī)生開始治療動脈以及毛細血管/粘膜出血（圖9）。這是通過選擇性地為出血部位供血的血管內(nèi)注射血管收縮劑或用栓塞材料機械閉塞其管腔來完成的。由于現(xiàn)有的導管技術(shù)使得胃、腸系膜和結(jié)腸動脈分支的超選擇性導管插入術(shù)變得困難，因此有人擔心近端栓塞可能導致部分腸道梗塞。因此，在最初使用血管收縮劑，但隨著新型超選擇性導管的出現(xiàn)，通過栓塞代替血管收縮素注射。 使用導絲或球囊導管引入經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)是Dotter and Judkins于1964年描述的（圖10）。但是，由于這些導管的直徑較大，因此可治療的血管有限制。如果使用大血管鞘，穿刺部位并發(fā)癥（如大血腫和假性動脈瘤）的風險會增加。由于這些限制，當時該技術(shù)未在美國獲得大量普及。然而，其在歐洲仍廣受歡迎，有多個報告描述了該技術(shù)用于成功治療下肢動脈血管導致的跛行。 在20世紀70年代早期，聚氯乙烯球囊導管主要用于冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)。這些導管的小直徑、球囊順應性和擴張力幾乎解決了以往技術(shù)的所有局限性。由于血管成形術(shù)后的再狹窄率仍是一個問題，因此置入血管內(nèi)支架(（圖11）是解決經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)主要缺點的策略。近年來，已引入藥物洗脫支架以預防支架內(nèi)再狹窄。盡管選擇性經(jīng)皮冠狀動脈造影是由血管造影醫(yī)生開發(fā)和推廣的，但大多數(shù)介入放射醫(yī)生對進行心臟導管造影術(shù)幾乎沒有興趣，在大多數(shù)機構(gòu)，這些研究以及冠狀動脈血管成形術(shù)均由心內(nèi)科醫(yī)生完成。幾乎所有其他血管介入手術(shù)均留在放射科。無論是否放置支架，球囊血管成形術(shù)都已成為現(xiàn)代醫(yī)學的重要組成部分，以至于很難記住這些技術(shù)何時可用。最初嘗試通過非手術(shù)方法治療間歇性跛行已經(jīng)發(fā)展成為一種對所有形式的血管疾病都有重大影響的技術(shù)，無論是對心臟、腦還是實體器官（如肝臟的腎臟）的血管。它代表并被公認為是疾病治療的重大創(chuàng)新。 在20世紀70年代和80年代，介入放射學的發(fā)展非常迅速，血管造影醫(yī)生開始進行血管系統(tǒng)以外的、幾乎涉及全身所有器官系統(tǒng)的影像引導手術(shù)。介入放射科醫(yī)生在良性和惡性膽道系統(tǒng)梗阻的治療中變得非常重要。開發(fā)了膽管診斷和引流技術(shù)（圖12），放射科醫(yī)生還逐漸開發(fā)了經(jīng)皮肝穿手術(shù)放置導管的技術(shù)。 經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，最初被描述為用于解除急性或慢性尿路梗阻的技術(shù)；但是，它迅速演變?yōu)橐环N進入整個尿路的方式。自從引入經(jīng)皮影像引導導管置入以來，胸內(nèi)、腹部和盆腔膿腫患者的臨床治療發(fā)生了巨大變化。介入放射科醫(yī)生進行的少數(shù)手術(shù)對患者的生存期產(chǎn)生了巨大影響。原發(fā)性胸內(nèi)肺膿腫通常由誤吸引起，在腹部膿腫中，約2/3是腹部手術(shù)的引起，1/3是內(nèi)臟穿孔引起（圖14）。 在20世紀過去的20年里，計算更新?lián)Q代和醫(yī)療器械制造方面的技術(shù)進步使這個領(lǐng)域得到了迅速的發(fā)展。支架、微導管和栓塞材料已廣泛應用，為介入醫(yī)生提供了治療疾病的新工具。數(shù)字減影血管造影術(shù)迅速取代了傳統(tǒng)的屏幕-膠片成像，使得手術(shù)更快、更安全。此外，非侵入性成像已成為血管疾病診斷中造影劑增強血管造影術(shù)的替代方法。1986年，dumoulin和Hart發(fā)表了使用磁共振(MR)成像獲得的流動血液的圖像（圖15）。20年后，MR血管造影和CT血管造影已成為血管診斷的主要手段（圖16）。 介入放射學領(lǐng)域爆發(fā)式增長并非偶然事件。他們是由第一批現(xiàn)代介入專家集思廣益開辟的領(lǐng)域（圖17）。該前瞻性小組意識到，政治、經(jīng)濟、研究和縱向治療和護理對該領(lǐng)域的發(fā)展至關(guān)重要。我們今天實踐的許多方法是20年前Ring、Katzen、van Breda、Martin、Dorffman、Pentecost、Keller、Vogelzang、Roberts、Becker、Mauro和其他人介入放射學先驅(qū)種下的種子。 R?sch et al于1969年(68)在放射學文獻中描述了經(jīng)皮門靜脈減壓術(shù)。20年后引入柔性支架后，該手術(shù)成為臨床現(xiàn)實。這使得介入放射科醫(yī)生能夠在門靜脈高壓患者中創(chuàng)建從高壓門靜脈到低壓肝靜脈的減壓通道。laberge及其同事于1993年發(fā)表了他們在100例患者中建立經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的經(jīng)驗。他們證實了該技術(shù)在患者中應用相當成功，30例患者中有29例控制住了靜脈曲張出血（圖18）隨著介入放射科醫(yī)生獲得更多的手術(shù)經(jīng)驗和技術(shù)。設(shè)備和介入器械也取得了進步。這使得經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)更安全、更耐用，并擴大了手術(shù)適應癥。 2000年5月，Pelage等人在放射學頁報告了在子宮肌瘤相關(guān)月經(jīng)過多患者中實施子宮動脈栓塞術(shù)的中期結(jié)果（圖19）。結(jié)果顯示超選擇性栓塞是控制癥狀性子宮平滑肌瘤的有效技術(shù)。此后，隨著更好的成像技術(shù)，對該技術(shù)進行了改進。良好的介入技術(shù)手段，加上良好的臨床獲益使得子宮動脈栓塞成為癥狀性子宮肌瘤治療的主要手段. 薄、耐用、無血栓形成材料的開發(fā)。這允許采用血管置入的方法來治療病變的血管（圖20）。隨著器械越來越小，靈活性越來越高，覆膜支架的適應癥也越來越多。如今，它們被用于解決廣泛的臨床問題，從腹主動脈瘤到經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)和透析移植物。醫(yī)學影像引導覆膜支架植入人體中至關(guān)重要（圖21） 原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤的靶向治療徹底改變了癌癥治療，并為既往認為不可手術(shù)的患者提供了選擇。醫(yī)學影像的進步和醫(yī)療器械設(shè)計的創(chuàng)新使所有身體器官系統(tǒng)都能適用介入手術(shù)。在一些患者中，這些介入微創(chuàng)手術(shù)是首選或備選的方案，而在其他患者中，這些手術(shù)是為了延長非手術(shù)性疾病患者的壽命。 經(jīng)皮消融技術(shù)能夠直接精準的破壞腫瘤，同時不影響鄰近的正常組織（圖22）。其中一些技術(shù)是通過使用實時成像進行的，而其他是通過使用多模態(tài)成像方法進行的（圖23）。已經(jīng)對使用能量或熱沉積以及細胞毒性化學注射的消融技術(shù)進行了改進，用于最適合特定器官和腫瘤的消融方法。雙重肝血供為介入放射科醫(yī)生提供了機會，以創(chuàng)建通過血管內(nèi)途徑選擇性治療肝臟原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤的方法。通過混合化療藥物和栓塞劑，可以注入高濃度的化療藥物，同時將全身毒性降至最低（圖24）?；熕ㄈ麆┎粩喔拢_發(fā)出特定疾病的化療藥物。這種治療方法也為新的化療藥物直接注入腫瘤提供了路徑。 為了充分了解介入放射學對現(xiàn)代醫(yī)學的影響和范圍，將其與其他手術(shù)專業(yè)進行比較是有益的。無論該領(lǐng)域如何，大多數(shù)其他醫(yī)生最多執(zhí)行十幾個或更多疾病的手術(shù)方法，其實踐范圍相對較窄，且定義良好。這些學科的進步也局限于相當有限的范圍內(nèi)。我們希望在這篇簡短的綜述中能夠證明，介入醫(yī)學技術(shù)的多樣性，介入放射醫(yī)生已經(jīng)能夠在所有器官和身體系統(tǒng)中使用多種方法治療疾病。這個相對較新的醫(yī)學專業(yè)的范圍有利于患者的健康，創(chuàng)新使介入放射科醫(yī)生更能夠改善患者的生活。 南陽南石醫(yī)院介入導管室地址：河南省南陽市臥龍區(qū)中州西路988號南石醫(yī)院科研教學樓一樓醫(yī)生辦公室：63876975主任：楊雙林（副主任醫(yī)師）13782094021護士長：魏小然（副主任護師） 13949399133歡迎咨詢！