最近醫(yī)療屆發(fā)生了一系列讓人悲痛的事情，四名規(guī)培醫(yī)生因諸多原因相繼選擇了自殺。由于同樣的身份且短時間之內(nèi)發(fā)生的，讓社會對規(guī)培生制度產(chǎn)生了懷疑，進而對整個醫(yī)療行業(yè)都產(chǎn)生質(zhì)疑。作為醫(yī)療圈內(nèi)一員，本來不想說這件事，后來在抖音里還是說了，在這兒又說起這個問題是因為我想的更多，也焦慮更多，不是僅僅從醫(yī)生的視角，不僅僅限于醫(yī)療。 首先說說規(guī)培生制度（說事兒得從根兒上捯飭）。我原來一直說中國醫(yī)生都是野生的，這話的意思是：醫(yī)學生從本科或者研究生畢業(yè)之后，掌握的都是書本上的知識，臨床經(jīng)驗主要來自實習或者見習，極其有限。這個醫(yī)生分到什么醫(yī)療單位就是什么單位的水平，例如分到協(xié)和醫(yī)院就由協(xié)和老師帶教，水平慢慢肯定會很高，而分到鎮(zhèn)醫(yī)院，就由鎮(zhèn)醫(yī)院的老師帶教，將來的水平也可想而知，起點決定了終點。所以，一個醫(yī)學生未來的水平存在運氣的成分較多，分到哪兒就是哪兒的水平。規(guī)培生制度設計的初衷，是在醫(yī)學生分到工作單位之前先在大的三甲醫(yī)院（需要評定）進行至少4年的臨床學習鍛煉，具備了一定的臨床水準和相當水平，達標之后拿到證書，才能去其它醫(yī)療單位工作。這樣的目的和好處，無論這個醫(yī)生到了哪兒工作，基礎水平都比較高了，不會在地板上。但是這個制度發(fā)布之初，設計并不完善，例如：帶教老師應該怎樣教學生（是具體的可執(zhí)行的措施，不是空泛的政策和目標）；規(guī)模生的待遇和福利政策；規(guī)培生的未來就業(yè)情況等等。也許很多新制度最開始都存在這樣和那樣的問題，這需要執(zhí)行過程中不斷改進和修正，所謂摸石頭過程就是這個道理。這個完善過程需要多久？制度最終進化到什么程度？存在很大的不確定性，有時需要付出血的代價。無論怎樣，有了這個制度是一個良好的開端，但也需要不斷的反思，發(fā)現(xiàn)問題進行亡羊補牢式的修補。 正是這樣不完善的制度，導致年輕的規(guī)培生面對很多困境，如何應對是客觀擺在他們面前的一個難題，非常讓人痛心的有人選擇結束生命。為什么非要走這個極端呢？學醫(yī)不好，可以換一個職業(yè)??！中國有太多選擇，何必走上不歸路。從醫(yī)之路本就艱辛，這不目前獨有的狀況，在中國一向如此，我----還有很多同道中人都是這樣過來的。中國學醫(yī)的只有不到20%的人選擇了從醫(yī)。真正出問題的是這些年輕人的心理建設，或者說心理承受能力：沒有那么強大，又不會調(diào)節(jié)和溝通，最終走向極端。<div> 最近我了解到一個更殘酷的現(xiàn)實。本科生、研究生甚至很多博士生，自殺率很高。有的高校已經(jīng)把能畢業(yè)，無自殺列入考核目標了?；叵胱约涸?jīng)的一些想法和擔心，問題真的不僅僅就是這些年輕的醫(yī)生那么簡單。</div> 我38歲才有了閨女，就期望她簡單快樂?？赡壳爸袊坪跎抖季?，她從2歲多就被安排參加什么早教班，也參加了一些培訓班。由于各種渠道看了太多的關于十幾歲的孩子因為很小的事情做出特別讓親人疼痛的終結之路，因而對閨女學習沒有特殊要求，好壞看她智商，但要能夠和周圍的人處好，做個心理健康的和快樂的女孩。閨女似乎也做到了，但我發(fā)現(xiàn)隨著年級的不斷上升，她的“自由時間”越來越少，雖然不像別的同學一樣參加功課補習班，興趣的培訓班也幾乎沒有，但還是沒有時間去玩，去思考，去看不一樣的外面。學校安排的正課之外的內(nèi)容很少（據(jù)說她們學校已經(jīng)斷多的了）。慢慢地，她只剩下一件事，就是學習課本知識、做題、考試。要的只是成績，無它。恰好今天看到一個訪談節(jié)目說：足球籃球哪個行業(yè)都缺人！也是啊，無論學校還是家長眼里只剩下學習成績，其它都無關緊要，愛好沒有了，更別說作為職業(yè)了。<div> 我已經(jīng)不止一次地問，我們的教育要培養(yǎng)什么樣的人呢？<div> ---只會學習的書呆子？</div><div> ---沒有情商和愛好的好學生？</div><div> ---無法做好心理建設和面對挫敗的職業(yè)工作者？</div><div> ---只能面對成功的的社會人？</div><div> <font color="#333333">估計大部分父母和教育從業(yè)者</font>都沒時間、沒機會或者就沒想過這個問題，做自己認為對的，或者順大溜都這樣做！現(xiàn)在有很多教育專家說：<b>孩子要一直鼓勵，不能批評，更不能打罵之類，要培養(yǎng)害的自信，防止自卑！</b>建立孩子的自信心非常重要，但單向鼓勵和肯定能否達到目的嗎？有待商榷。從社會現(xiàn)實來講，不會存在只是一味維護和鼓勵的環(huán)境，逆風迎浪，甚至歪風陰溝都隨處可見。單純鼓勵式教育和社會的巨大反差是否脫節(jié)了？我從小學習一直很好，但被批評甚至被打都是經(jīng)歷，而且那個時代的人似乎都是這么過來的?，F(xiàn)在的孩子變種了，無法承受這樣的小挫折了？古語講了很多：<b><font color="#ed2308">棍棒之下出孝子，窮人的孩子早當家</font></b>。我不是鼓勵這樣的模式，但是它們都反應了一件事，越小接受更多的事情，成長的更快更早，僅僅寵溺絕對不是一件好事。</div><div> 學校教育在心里素質(zhì)培養(yǎng)和挫折教育這塊缺失了，原因是多樣的，包括：教育評估標準的單一化和量化標準的固化，孩子父母的過分呵護，社會環(huán)境的改變等等。所以孩子成長過程心理素質(zhì)教育主要靠家庭教育和自己?，F(xiàn)在狀況是很多家就一個孩子，它往往是家庭的核心，物質(zhì)生活水平又很高，有意或者無意的溺愛、順從成為最常態(tài)的現(xiàn)象，一切都是圍繞著他轉(zhuǎn)。所以，它長大了可能是這樣子的：以自我為中心，不關心別人疾苦和付出；缺少奮斗精神，吃不了苦，容易躺平；無法自我調(diào)整，容易精神崩潰走極端。這不是大家想看到的，肯定都想避免。關鍵是我們認識到問題了嗎？或者意識到能抗拒它的發(fā)生嗎？也許這已經(jīng)是在眼前的殘酷現(xiàn)實了！師者，傳道授業(yè)解惑，現(xiàn)在只剩下授業(yè)，教育變成職業(yè)教育，掌握生存技能，找一門好的工作首要的任務，而且所有人覺著就應該如此。我真的需要思索和轉(zhuǎn)變。</div><div><br></div><div><br></div><div> </div></div> <p class="ql-block"> 之所以寫今天這個故事就是因為最近想的太多，醫(yī)療圈里發(fā)生的一些事情。最巧的是在同一時間遇到兩個小姑娘，都是14歲，和我閨女同齡。她倆都患上動靜脈畸形，位置都是顳葉深內(nèi)側，大小接近，癥狀相似，一下牽動了我的關注。也許父愛泛濫的緣故，總想著怎么將他們都安安全全地治好，所以有了更多的操心，也了解了更多，所有才有今天的故事。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 故事的開頭特別像，兩個人的病變都相似，前后長橫徑短，周圍散，中間緊密；都位于腦深部，周圍都是正常腦組織，做開刀難度非常大，而且創(chuàng)傷也很大。所以最開始都選擇了介入治療。應該說第一次的介入是成功的，比較順利。癥狀也有所緩解，但是殘留病變?nèi)匀缓芏?。因而都計劃寒假時不影響學業(yè)的情況做第二次治療。但和計劃設想不一樣的是二人頭痛的癥狀出現(xiàn)加重，而自此之后兩個人的路走向完全不同的方向。一個坦然接受了二次栓塞治療，并樂觀的面對；一個拒絕積極治療，選擇了伽馬刀，由于癥狀沒有改善經(jīng)歷一個個痛苦的夜晚和清晨?，F(xiàn)在他們還都沒有治好，但是精神狀態(tài)和生活狀態(tài)完全不一樣。我也一直關注著他們兩個。一個在快樂地生活和學習著，另外一個在痛苦中，我一直努力想用自己的方式幫她走出，但是我估計我做不到，我的力量根本達不到。</p><p class="ql-block"> 其實我一直很矛盾，到底應該怎么寫？是兩個人都寫？還是只寫一個人？我不想因為文字讓一個人感受到更多傷害，傷口上再撒一把鹽。所以，最終就得只寫一個女孩兒。沒有對比也許就沒有更多的傷害。</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"> 姑且稱我們的主人公為陽光女孩吧！她最開始的癥狀是類似于癲癇樣發(fā)作的頭痛右眼視力短暫性喪失。頭顱CT提示左側顳枕葉異常信號影像，進而行核磁檢查，確定了動靜脈畸形的診斷。住院之后進行DSA檢查。發(fā)現(xiàn)畸形團位于左側顳葉內(nèi)側，從中部開始一直向后延伸，直達枕葉，前后長接近6cm，左右相對較窄，主要內(nèi)顳葉內(nèi)側深部。供血動脈主要是左側大腦后的顳中后支分支，包括脈絡膜動脈供血，大腦后遠端不直接供血，左側頸內(nèi)動脈通過軟膜擴張逆向供應畸形團，帶來的現(xiàn)象是枕葉腦組織正常血供來自大腦中，這也導致畸形團后界不是很清楚，因為軟膜擴張血管和畸形團影像上分辨有點困難。引流靜脈主體是通過直竇回流，并有少部分皮層靜脈引流。從分級看，這屬于SM 4級的病例，也是一個有挑戰(zhàn)的病例。</p><p class="ql-block"><b> 病變特點：</b>這算是高流量的AVM，多支供血動脈，大腦中動脈逆向通過軟膜代償供血，說明引流靜脈端壓力不高，虹吸效應很明顯。供血主要來自大腦后動脈的分支，但很多都是過路供血，遠端存在正常分支，顳葉中后分支的供血為終末支，然而也多是細小支，畸形團本身都是叢狀，內(nèi)在空間都是細小分隔，不是大管腔。引流靜脈深淺均存在，多支引流，這是利好信息。</p><p class="ql-block"> </p> 術前頭顱CT提示左側顳枕交界處幾處高信號影像 術前頭顱MRI提示左側顳葉深部血管留空影像，提示動靜脈畸形的可能 術前MRI和MRA明確左側顳葉深部動靜脈畸形的診斷 術前DSA檢查，左側椎動脈造影的側位圖像早中晚期，提示大腦后動脈分支供血的畸形團，直竇回流。 術前DSA檢查，左側椎動脈造影的正位圖像早中晚期，提示大腦后動脈分支供血的畸形團，直竇回流 術前DSA檢查，左側頸內(nèi)動脈造影的側位圖像早中晚期，提示大腦中軟膜血管逆向供應畸形團，皮層靜脈引流至橫竇 術前DSA檢查，左側頸內(nèi)動脈造影的正位圖像早中晚期，提示大腦中軟膜血管逆向供應畸形團，皮層靜脈引流至橫竇 咋治療？這確實是個難以選擇的問題。<div> <b><font color="#39b54a">伽馬刀？</font></b>可以直接放棄這類的放射治療，病變太大了，效果肯定不好！</div><div> <font color="#ed2308"><b>開刀？</b></font>病變位于腦深部，在顳葉內(nèi)側枕葉前部，周圍都是正常腦組織，后外側都是功能區(qū)，開刀從哪個方向進去都大概率出現(xiàn)功能障礙。因而開刀也不是最佳選擇。復合手術最終靠開刀也面臨同樣的問題。</div><div> <font color="#167efb"><b>介入？</b></font>似乎相對來說一個可能安全的選擇，可以避免并發(fā)癥的發(fā)生，但治愈的可能性較小，尤其軟膜供血的部分很難完全栓塞。</div><div> <font color="#b06fbb"> <b>多種方法聯(lián)合？</b></font>因為開刀入路的問題，最終開放性手術的問題不做考慮，所以介入+伽馬刀治療是最合理的選擇，介入解決大部分問題，降低畸形的流量，殘留部分再進行伽馬刀治療。</div><div> 總體的治療方案確定為聯(lián)合治療。首先進行栓塞，考慮安全的問題，確定分期栓塞，盡量栓塞多的畸形團，然后再進行放射治療。</div><div><br></div><div> </div> 第一次手術兩次微導管到位后進行超選造影，顯示畸形團影像。 兩次微導管超選后注入膠的影像 第一次栓塞后椎動脈造影，提示畸形團有所減小 2023年8月在全麻下進行了第一次畸形栓塞。栓塞的過程說起來相對順利，但也不是那么簡單，由于供血動脈較多，先選哪根血管進行栓塞，進行了很多嘗試，我快速描述。第一次手術進行了兩次栓塞，一次通過大腦中軟膜擴張血管，一次通過大腦后動脈顳前分支，兩次栓塞都沒有特別激進，打膠過程也是適可而止，手術結束后畸形團有所減小。手術剛結束，女孩清醒后，或許膠刺激作用，或者血液動力學改變，她頭痛，嘔吐，好在很快就過去了。<div> 對于第二次治療的時機問題有所猶豫，開始的時候想著盡量不影響學業(yè)，寒假再進行第二次栓塞。于是23年9月開學的時候孩子正常上學。最初一切都很好，她幾乎沒有癥狀，頭痛和眼前發(fā)黑的癥狀也沒有出現(xiàn)。時間到了12月，可能學習壓力大，過于用腦，女孩又出現(xiàn)頭疼右眼短暫失明的問題，而且比較明顯，對她及父母都產(chǎn)生巨大的心理壓力。所以只能改變診療計劃，選擇休學，專心解決疾病的難題。</div><div><br></div> 第二次栓塞的時間23年12月。治療是全麻下進行的。中間的過程不具體描述，也是進行了兩次栓塞，一次通過腦膜中動脈，一次是通過大腦后動脈的顳葉分支，打膠的過程比較平順，膠用量也不是特別多，進一步減小畸形團的體積。治療結束后，女孩都是短期內(nèi)有明顯頭痛嘔吐的反應，很快完全恢復正常。 第二次手術首次微導管到位后超選造影，提示畸形團顯影圖像，已經(jīng)栓塞注入的膠的透視圖像 第二次手術第二次微導管到位后超選造影，提示畸形團顯影圖像，已經(jīng)栓塞注入的膠的透視圖像 第二次手術經(jīng)過兩次栓塞后椎動脈造影顯示畸形團明顯縮小 第二次手術經(jīng)過兩次栓塞后左側頸內(nèi)動脈造影顯示畸形團變化不大 第三次栓塞是計劃中的，時間是24年3月，這次治療比前兩次激進，栓塞了更多的畸形，但是也出現(xiàn)一點并發(fā)癥。<div> 我在前面的文章多次說過畸形要治療最好徹底治療完，否則可能容易出血，這種風險可能和血液動力學被打破有關系，也可能和畸形結構變化有關系。女孩第三次栓塞之前進行了造影，提示畸形供血和最初相比變化了很多，可能是血液動力學變化，令原來不供血的頸外腦膜動脈參與了畸形供血。</div><div> </div> 第三次手術前左側頸外動脈造影 第三次手術前右側頸外動脈造影 第三次治療共進行了三次栓塞。第一次是通過左側大腦后動脈進行的，超選造影提示動脈完全給畸形團供血，沒有正常血管顯影，遂采用了壓力鍋技術。栓塞了較多的畸形團。但病變離腦干比較近，也許就是這次栓塞可能導致腦干的穿支血管受到影響，導致出現(xiàn)了相應的并發(fā)癥。另外兩次栓塞都是通過硬膜外腦膜支進行的，過程比較簡單。經(jīng)過三次栓塞后，椎動脈造影顯示畸形團基本不顯影，來自頸外動脈的血供也基本消失。參與畸形團主要靠近枕葉附近，血供來自大腦中動脈軟膜擴張血管逆向充盈，顯影比較晚期，壓力應該很低了。 第三次手術經(jīng)過椎動脈供血進行栓塞 第三次手術經(jīng)過雙側頸外動脈栓塞，微導管到位后超選造影結果 第三次栓塞結束后注入膠的透視圖像 第三次栓塞后右側頸總動脈造影提示畸形團基本不顯影 第三次栓塞后左側頸外造影提示畸形團少許顯影 第三次栓塞后椎動脈造影提示，畸形團基本不顯影 第三次栓塞后左側頸內(nèi)動脈造影正位像早中晚期，提示畸形團明顯減小，血均來自大腦中動脈軟膜血管逆向供血，顯影延遲，皮層靜脈引流 第三次栓塞后左側頸內(nèi)動脈造影正位像早中晚期，提示畸形團明顯減小，血均來自大腦中動脈軟膜血管逆向供血，顯影延遲，皮層靜脈引流。顳葉前方少許畸形來自顳葉前動脈供血 第三次治療結束后，陽光女孩醒了之后短暫性頭痛嘔吐，活動很好，但是感覺肢體麻，而且持續(xù)存在，復查核磁DWI發(fā)現(xiàn)腦干非常小的梗塞灶。本有點擔心無法恢復，不僅僅我擔心，她也擔心，曾經(jīng)說過充滿孩子氣的話：只要不麻咋都行。還好經(jīng)過一段時間的恢復，完全正常了。<div> 后期進行伽馬刀治療?？紤]放療的精準性對效果和安全性影響比較大，幫著聯(lián)系了宣武醫(yī)院，在造影定位下進行了治療。但是她的治療還遠遠沒有結束，真正等到畸形團徹底消失或許需要很久，也需要再次的伽馬刀治療。路還很長。</div><div> </div> <p class="ql-block"> 其實我真正想寫這個陽光女孩不僅僅因為畸形的治療，更主要的是她在整個治療過程中給我和我的團隊以及周圍人留下的深刻印象?？剖易o士姐妹都很喜歡她，她的樂觀、她的積極讓人感觸頗深。我們護士長問她媽媽：怎么把孩子培養(yǎng)的這樣好？得到的回答：<b>一直和孩子做朋友，平等地交流，有時更多是一個傾聽者，讓孩子去觀察去表達，從小帶孩子出去看世界</b>。她媽媽的言語中讓人深深觸動的一句話：<b><font color="#ed2308">無論如何，都讓孩子具有感知幸福的能力，</font></b>否則不管環(huán)境如何條件怎樣，都是白搭。正是媽媽的這種做法，讓孩子有獨立的思想，樂觀的生活態(tài)度，同時不乏機智和幽默（據(jù)說文筆也非常棒），具備應對負面事件的能力和素質(zhì)。所以在整個的診治過程中，他因疼痛和癥狀，會害怕，會哭，但很快恢復，又以幽默的方式去回味和解決。在宣武醫(yī)院伽馬刀治療中間，能夠自豪說自己是鋼鐵俠，也能用自己的魅力從臨床陌生人那里得到投喂。陽光女孩絕對自帶光芒。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 這篇故事是我寫的最長的時間的一篇，中間幾度想放棄又堅持下來。因為一直在不斷的治療當中，她狀況也不斷在變化，我也慢慢了解她的全部狀況。這其間，我自身也發(fā)生和面對很多新的改變：門診讓我看到很多不想看到的現(xiàn)象。門診交流的中發(fā)現(xiàn)很大一部分患者并不是疾病本身導致的癥狀和病態(tài)，更多是心理調(diào)節(jié)能力額外或者無端產(chǎn)生的焦慮和痛苦，是心理健康的原因?qū)е滤麄兲幱趤喗】祷蛘吒鼑乐氐臓顟B(tài)。最近一個月又在完全不同的兩個地方聽到兩個極端的事件。一個15歲西北少年因為上學父母的訓斥，從18樓毅然躍下，另一個東北16歲少年，家里覺著只要不出走不自殺干啥都行。所以，我堅持寫下去，讓更多的人祝福我們的陽光女孩，也讓更多的人了解我們面對的狀態(tài)。</p><p class="ql-block"> 我自己的成長經(jīng)歷和社會現(xiàn)實告訴我：兒童教育專家提倡的鼓勵式教育不靠譜。沒有地基的高樓是危險的，容易坍塌的，只有喝彩聲的自信不是真正的自信，即使是也是脆弱的自信，一旦遇到風吹草動，些許的挫折，就可能塌房。這種自信需要靠他人的贊許和呵護維持，屬于溫室中美麗嬌艷的花朵，一旦遇到凄風冷雨，就會凋落。所以，一味的呵護根本不是呵護，單純的鼓勵也不是鼓勵，是一種捧殺。真正的教育不僅僅知識傳播和單一的分數(shù)，而是讓他們成長階段的面對真正的事實，面對挫折，面對自己不喜歡的東西人和場面，學會去處理，學會去調(diào)節(jié)自己，有保護地情況成長而不是逃避。孩子的能力很強，不要在沒有被發(fā)掘出來就荒廢了。象牙塔內(nèi)讓他們學會思考，掌握的是能力，不是單一KPI的分數(shù)和各種率，從而從容地面對社會和未來。否則，孩子不能得到全面的教育和鍛煉，就無法身心健康地成長。這是急需解決的問題。</p><p class="ql-block"> 現(xiàn)在社會上說的比較頻繁的一個詞：“卷”，它讓很多成年人內(nèi)心的焦灼成為很普遍的現(xiàn)象，而這種焦灼狀態(tài)讓他們本身處于非健康非正常的狀態(tài)，做出很多不理性的事情，有時甚至禍害社會。而這種卷也從不同的渠道，包括家里、學校教育和其他社會渠道傳達到孩子身上，讓孩子感受到了更多的壓力。而孩子現(xiàn)有的單純鼓勵式教育、家庭呵護式成長狀況下，他們還很稚嫩，還沒有面對社會的機會和能力以及決心。很多孩子選擇逃避，沉迷在類似二次元或者手機電腦內(nèi)虛擬的世界里，有的選擇了毀滅離開這個世界，也有的選擇徹底躺平放任自流。這種現(xiàn)象已經(jīng)不是單一，是很普遍。想想都嚇人。</p><p class="ql-block"> Somebody說，只要無關生死，都是小事兒?，F(xiàn)實是很多小事兒已經(jīng)導致生離死別。脆弱讓小事兒變得天大無比，甚至天崩地裂。如何讓小事兒重回自己的軌道，讓它風輕云淡，我們過得輕重有別，不是時時繃著神經(jīng)，需要太多的努力。寫出這個故事想讓更多的人看到陽光女孩的不易，病的不易，目前教育形式下這么陽光真的不易。我現(xiàn)在經(jīng)常在想，未來她徹底好的那天，我會大醉三天。</p>