<p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 巜靜臨與消逝》</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> “生命如此寶貴，以至于我們必須以痛苦和喪失來換取它。”</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> -托妮.莫里森</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 序</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 縣醫(yī)院急診科的搶救室很小，涌進幾個危重病人，就會顯得擁擠，腳步忙?，儀器混響。搶救室又很大，足以跨越生死，飽嘗冷暖，見證人心。往往上一秒鐘還在風雨飄搖，全力以赴，充滿希望，下一秒?yún)s已是過眼云煙，生死永隔，無可奈何。莫言在巜蛙》里寫道：生命的本質就是迎來送往，接納靜臨的人與物，惜別遠走的是與非。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 今天我想給大家講一個故事，一個發(fā)生在急救室里面，從深度昏迷到豎起大拇指點贊的真實故事……</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 一</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 醫(yī)護人員的夜晚，寂靜只是僥幸，喧囂永遠是主旋律！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 2024年5月7日1：50，入院第一天。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 王大爺，80歲，因長期痛風劇烈疼痛，無法耐受，口服400mL馬拉硫磷混合農藥，在當?shù)蒯t(yī)院初步洗胃處理，惡心嘔吐，神志逐漸昏迷2小時送入我科。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 馬拉硫磷本來就是劇毒的有機磷類農藥，就算8兩水一口氣喝完也夠嗆，何況是毒性這么強的農藥，看著一大堆焦急的家屬，當時心里就暗想，這患者肯定難救……</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 果然不出所料，患者昏迷不醒， 還沒開始洗胃，血氧飽和度就猛的往下掉，立即給予氣管插管，同時置胃管洗胃，上呼吸機后血氧慢性上升，幸好血壓穩(wěn)定，繼續(xù)洗胃，導瀉，準備血液灌流……</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 后面抽血結果陸續(xù)出來，印證了醫(yī)生的擔憂，危急值是一個接一個：乳酸6.07，血鉀2.3，膽堿酯酶130u/L，白細胞14.7，C反203.4，肝功能，心肌酶，胰腺炎三項均增高，指標全面告急，形勢不容樂觀。立即與家屬下達病危通知書，告知病情，交待后續(xù)治療方案，可能的轉歸和預后……</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 交待前家屬的焦急還停留在表面，把病情一講個透徹，家屬的著急，頓時更加具體實際，擔憂也加深了幾分。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 穩(wěn)定家屬，支撐家屬信心的最好的方法，自然是立刻行動起來，是快速，準確，有力的治療方案，是我們多年來無數(shù)中毒患者的救治經驗，早晨查房我直接跟家屬講：你們負責配合，我們全力以赴！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 各項治療全面鋪開，液體復蘇，阿托品化，復活膽堿酯酶，美平抗感染，已行2次血液灌流，有創(chuàng)呼吸機輔助，但患者一直神志昏迷，7日早上復查血氣乳酸10.2，又給了我們一悶棍，為什么乳酸持續(xù)增高？是不是還有沒有顧及的地方？是容量不夠，是未達到阿托品化，是膿毒癥炎癥風暴，是心肌活動抑制射血無力，是內皮損傷毛細血管滲漏，是熱量供應未跟上，是微循環(huán)在變差，還是有機磷中毒合并胰腺壞死？</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 一個個問題擺在面前，影響我們的判斷，決定我們的方案，于是，我們復查了各項血檢指標，PCT從入院時的0.09升到了10.16，肝功能，心肌酶譜，胰腺炎指標進一步進展，心利鈉肽也在悄然升高。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 7日上午，我們請彩超室做了床旁彩超，心臟功能正常，下腔靜脈容量和變異度都在正常水平，我們請了普外科會診，考慮是中毒誘發(fā)的胰腺指標升高，建議邊治療邊觀察。我們把抗生素改成了美平，左氧氟沙星聯(lián)合抗炎，奧曲肽持續(xù)泵入，又做了第三次血液灌流。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 7日下午，我們陪送病人做了頭顱，肺部，腹部CT，結果驚出了我們一身冷汗，我們預計有肺部感染，但沒有想到這么嚴重。結果報告為吸入性肺炎，右肺比左肺嚴重，通過閱片，可以看到感染的范圍寬，少量胸水形成，胰腺沒有看到壞死和水腫。痰液引流不暢，當機立斷，馬上喊ICU協(xié)助行纖支鏡，一為評估肺部內部情況，二為灌洗排痰，三為留取送檢標本。纖支鏡治療順利做完，患者神志逐漸清醒，17點左右呼吸機第一次試脫機，不成功，氧合維持不了，脫機還是太急切了，繼續(xù)有創(chuàng)呼吸，滴定PEEP，進行肺復張，機械排痰，注意吸痰保持呼吸道管路通暢，同時加強熱量補充，輸白蛋白提高膠體滲透壓，患者血壓一直穩(wěn)定，尿量正常，多次復查血氣分析，乳酸逐漸下降，回落到2以下。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 二</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 五月的天氣時雨時晴，像極了任性少女的心思，變幻無?！?lt;/b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 5月8日做了第四次血液灌流后，患者小便量均達到2000mL/天，大便通暢，病人病情進一步好轉，危險也似乎告一段落，只要各個器官功能不再惡化，循環(huán)能穩(wěn)定，肺部感染能不斷好轉，只要等呼吸機一撤，勝利就指日可待了。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 患者膽堿酯酶在繼續(xù)上升，11日膽堿酯酶升到1260，乳酸為0.99，氧合指數(shù)差不多200，血氣分析也沒有大的波動，各器官功能繼續(xù)好轉，5月11日上午，我們減少患者鎮(zhèn)靜深度，患者逐漸神志清楚，患者和家屬都有了拔管的強烈意愿，撤機前我們進行了撤機試驗，因為有5月7日拔管失敗的前車之鑒，所以我們更顯慎重，在試用自主模式，調低呼吸機參數(shù)，脫機，帶管觀察，最后于11日11：24成功拔除氣管插管，考慮到患者肺部感染還沒有完全控制，中間綜合征隨時可能出現(xiàn)，所以我們序貫了無創(chuàng)呼吸機，患者痰液特別多，改用了鼻罩。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 病人拔除了咽喉里的氣管插管，病人非常高興，家屬自然也為老爺子高興，畢竟前面付出了太多的擔心和精力，現(xiàn)在能有所改善，自然高興萬分，對醫(yī)生護士感激不盡。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 然而，我們還是高興得太早了。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 5月12日，患者還是痰非常多，無創(chuàng)呼吸機的人機配合度非常差，患者精神狀態(tài)變差，大汗淋漓，慢慢變得沉默少言，甚至患者出現(xiàn)了新的情況，血壓一度變成80/45，尿量也明顯變少，這可不是好現(xiàn)象，一查血氣分析，PH7.08，氧分壓67.9，二氧化碳分壓98.3，乳酸3.19，C反63.9，PCT2.71，肺性腦病，休克血壓，趕緊的，要爆雷了，我們立即進行短暫的科內討論，討論意見表面上是通氣不足，呼吸性酸中毒，實際上還是肺部吸入性肺炎太嚴重，排痰不暢，膽堿能危象呼吸肌乏力，還不到脫離有創(chuàng)呼吸機的時候，單靠無創(chuàng)呼吸機只能穩(wěn)定一時，久了還是不能滿足病情的需要，馬上把去甲腎上腺素泵起，同時適當補液，補堿，但目前局面，還得上有創(chuàng)呼吸機。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 三</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 上面說到患者還得重新插氣管插管，再上呼吸機，但是當我們再告知病情，提出方案，這時候病人的一眾家屬不樂意了，有的家屬從信心滿滿開始變成質疑，估計心里都在想醫(yī)生倒底還行不行，花這么多錢了為什么是這樣的局面，信任隨時可能土崩瓦解，特別是病人的女兒非常激動"劉主任，我非常理解你們醫(yī)護的心情是想把我爸爸治好，但是插了幾次管子了，我爸爸實在是受不了這個插管的罪了，可不可以不插管把他救過來……"。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 如何破局，又如何重拾信心，毋容置疑，在家屬的質疑面前，醫(yī)護必須堅信勝利一定會來臨，其次職業(yè)素養(yǎng)要求我們必須堅持不拋棄不放棄，要有強烈的責任和擔當，最后病人家屬的信任是黃金，患者的生命永遠擺在最高位，我們必須勇往直前，不輕言放棄。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 印象中已經是不下5次的溝通談話了，于是我把所有家屬又一次喊到一起，我全面分析目前的病情，需要再次使用呼吸機原因，以及上機的必要性，預判了病人再堅持馬上就能上岸的信心，同時非常真誠的表明了醫(yī)護人員不拋棄不放棄的態(tài)度，以及感謝了前面家屬的全面配合和完全的信任，最后我也表明我們一定在用達到最大效果的同時，盡量考慮節(jié)約患者的費用！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 或許是被我們的堅持和真誠打動，家屬選擇再次相信了我們。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 5月12日，我們再次為患者行氣管插管，呼吸機輔助通氣，還是以輔助模式和自主模式為主，適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，加強體位引流，機械排痰。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 5月13早晨患者血壓穩(wěn)定，停用去甲，血氣分析復查二氧化碳分壓36.2，氧合指數(shù)改善。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 5月13日我們再次與ICU劉主任討論了脫機困難的原因和對策，劉院長也在電話里交流了這個病人的治療，特別對呼吸機的使用提出了幾點建設性的意見，讓我受益匪淺。13日上午我們再次進行了更大范圍的科內疑難病歷討論，同時，復查了肺部CT，肺部的吸入性肺炎還是非常嚴重，影像學閱片提示有很多痰液存留，13日下午我們再次請ICU進行了第二次支氣管灌洗，鏡下痰液不但多，還很粘稠，同時也送檢了標本，可惜2次送檢的灌洗液都沒培養(yǎng)出細菌，沒有找到真兇確實有些遺憾。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 四</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 12日下午插管口呼吸機后，14日患者平穩(wěn)，15日早上患者全部清醒，痰液明顯變少，肺部聽診呼吸音清楚，前面的痰鳴音全部消失，多次復查血氣分析，血生化明顯好轉，膽堿酯酶也升到了2000以上，我們再次嚴格按照各項撤機標準評估患者，氧合指數(shù)300以上，潮氣量達標，呼吸淺慢指標達標……</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 14日15：00停呼吸機，15日8：50拔管，16日穩(wěn)定，17日穩(wěn)定，老爺子各項指標好轉，鼻導管吸氧氧合指數(shù)都在300以上，排痰明顯減少，自主進食，進食量越來越多，痛風疼痛也消失了，精神恢復正常，就差下地行走了，每次看到我們查房，就面帶笑容，舉起大拇指，用略微嘶啞的聲音連連感謝。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 家屬們心里都像灌滿了蜜糖，發(fā)自內心的開心！</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 五</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 16日患者從搶救室轉到了普通病房，17日上午我們又復查了肺部CT，患者肺部感染比前面明顯好轉，我們也降低了抗生素的使用等級和強度。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 估計再過3-5天，老爺子就可以出院了，原本還想在這里再感慨萬分一下，想下還是把這800字的感言省略了。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 作個簡單的總結吧。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 整個診療做得好的地方：對病情大體預估正確，治療方案全面積極，從解決中毒，吸入性肺炎抗炎，預防膿毒癥，保護器官，抑酶，糖皮質激素，營養(yǎng)支持，疑難討論，多科協(xié)作，優(yōu)質護理，醫(yī)生護士隨時密切觀察病人變化，積極動態(tài)監(jiān)測各項指標，密切加強醫(yī)患溝通等，重點必須表揚一下主管馮醫(yī)生，責任心和醫(yī)療方案執(zhí)行，全程在線。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 做得不好的地方：對有機磷農藥中毒合并吸入性肺炎的治療認識不夠，病程預估不足，以致呼吸機撤機，拔管倉促，多次撤機拔管，加重了病人痛苦，增加了家屬的擔憂。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 幾個思考：吸入性肺炎如何有效防范？呼吸機序貫性治療策略，呼吸機如何有效撤機？有機磷農藥中毒合并繼發(fā)性胰腺炎的治療策略？</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 結尾</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 原來是想把老爺子這個治療的故事藝術化，奔著寫個煽情的散文來著，寫著寫著發(fā)現(xiàn)寫治療過程紀實更有意思，于是就寫成了上面這個樣子。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 醫(yī)護人員時刻保持著克制和謹慎，保持著謙遜和冷靜，是因為我們深深明白，醫(yī)學歷來都是不完美，一時的成功僅僅只是生命的饋贈，背后更多的失敗和眼淚，才是激勵我們不斷進取的力量！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 非醫(yī)學專業(yè)的同志可能有些地方會看不明白，醫(yī)學同行還請多多包涵和指正，不管怎樣，都感謝你讀完這篇文章。本來想把有些檢查結果發(fā)到文尾，但從保護病人隱私出發(fā)，還是算了。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 就這樣吧，再次感謝大家。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 康華</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 寫于2024年5月18日</b></p>