黃褐斑是最難治的色素增加性皮膚病。黃褐斑的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全闡明。近年來研究發(fā)現(xiàn)，黃褐斑不是一種單純的色素增加性皮膚病，它更符合光老化疾病。它具有典型的“光老化”特征，如日光性彈力纖維變性，肥大細(xì)胞計(jì)數(shù)和皮脂腺的增加，基底膜受損和新生血管增加。研究發(fā)現(xiàn)，黃褐斑患者皮損區(qū)肥大細(xì)胞數(shù)目增多及功能活躍。紫外線長期照射，可促使肥大細(xì)胞增多，并促進(jìn)肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放大量活性介質(zhì)。其中，肥大細(xì)胞分泌類胰蛋白酶，通過激活基質(zhì)金屬蛋白酶2,9（MMP2、MMP9）等降解酶，降解Ⅳ型膠原，破壞基底膜。 當(dāng)基底膜受損后，表皮中的黑色素方可通過基底膜的破損處，掉落到真皮層，形成“混合型”黃褐斑。研究發(fā)現(xiàn)，黃褐斑皮損中共有95.8%的基底膜受損，83%的有Ⅳ型膠原抗體。也就是說，超過95%的黃褐斑都是“混合型”黃褐斑，而“表皮型”黃褐斑只占很少比例。 混合型黃褐斑，表皮色素經(jīng)破損的基底膜掉落到真皮層修復(fù)基底膜在治療黃褐斑中的重要意義目前認(rèn)為，黃褐斑是由表皮中的角質(zhì)形成細(xì)胞、黑素細(xì)胞，真皮中的成纖維細(xì)胞、肥大細(xì)胞共同參與、相互作用導(dǎo)致的。真皮上層的成纖維細(xì)胞、肥大細(xì)胞分泌多種活性介質(zhì)，作用于表皮層的黑素細(xì)胞，促進(jìn)黑色素合成增多。這些活性介質(zhì)是通過基底膜帶的破損處分泌到基底層的。如果基底膜帶完整，這些活性介質(zhì)就無法對表皮層黑素細(xì)胞產(chǎn)生作用。 上圖藍(lán)色標(biāo)出的是基底膜帶破損處<strong>紅色標(biāo)出的是肥大細(xì)胞與黑素細(xì)胞的相互作用</strong>因此，修復(fù)基底膜的重要意義在于：①完整的基底膜可阻擋真皮層成纖維細(xì)胞、肥大細(xì)胞通過分泌活性介質(zhì)，通過旁分泌作用于表皮黑素細(xì)胞，導(dǎo)致黃褐斑遷延不愈。只有將破損的基底膜修復(fù)完整，方可打破真皮層成纖維細(xì)胞、肥大細(xì)胞這一重要致病因素對表皮黑素細(xì)胞的持續(xù)作用。②黃褐斑大部分為真皮層存在黑色素和噬色素細(xì)胞的“混合型”黃褐斑。其形成原因正是基底膜帶受損，表皮內(nèi)的黑色素掉落到真皮層，并被巨噬細(xì)胞吞噬。只有將破損的基底膜修復(fù)完整，方可避免表皮層黑色素持續(xù)掉落至真皮層。③通過修復(fù)基底膜，可以避免真皮層成纖維細(xì)胞、肥大細(xì)胞通過破損的基底膜持續(xù)對表皮黑素細(xì)胞發(fā)揮致病作用，又可避免黑色素持續(xù)掉落至真皮層。這樣才能有效避免黃褐斑復(fù)發(fā)。 基底膜帶破壞在黃褐斑發(fā)病中具有重要作用修復(fù)基底膜的方法由于修復(fù)基底膜的重要性，目前已經(jīng)有不少學(xué)者嘗試使用各種方法修復(fù)基底膜。<strong>韓國學(xué)者在這方面進(jìn)行了許多有益的探索。</strong>在韓國學(xué)者2018年發(fā)病的一篇關(guān)于黃褐斑的發(fā)病機(jī)制和治療靶點(diǎn)的文獻(xiàn)中，在針對基底膜修復(fù)方面，推薦的方法是外用保濕劑。我們知道，外用保濕劑有利于皮膚屏障的恢復(fù)。但沒有明確的證據(jù)證明外用保濕劑可以修復(fù)基底膜。應(yīng)該說，外用保濕劑可以為基底膜的修復(fù)創(chuàng)造有利的皮膚環(huán)境，但由于護(hù)膚品無法直接滲透到基底層，也就難以直接修復(fù)基底膜了。<h3> 更多的學(xué)者嘗試使用改善光老化的方法，也就是通過“損傷再修復(fù)”機(jī)制來修復(fù)基底膜。早在2017年，有學(xué)者使用1.5mm長的微針聯(lián)合外用三聯(lián)霜和防曬劑治療面部難治性黃褐斑。結(jié)果顯示，微針治療促進(jìn)了面部難治性黃褐斑的臨床和組織學(xué)改善。皮損組織的免疫組化顯示，所有病例均出現(xiàn)上皮增厚、黑色素減少和真皮上層膠原致密化。此外，PAS染色發(fā)現(xiàn)，基底膜有修復(fù)的跡象。<h3> B圖：PAS染色，可見基底膜帶呈紫紅色染色2021年，韓國學(xué)者使用43℃的射頻設(shè)備治療黃褐斑。結(jié)果顯示，射頻可通過重塑真皮有效改善黃褐斑。IV型膠原的免疫染色顯示，在射頻治療后，黃褐斑皮膚中被破壞的基底膜被修復(fù)。2017年，韓國學(xué)者觀察了點(diǎn)陣微針射頻（俗稱黃金微針）治療黃褐斑的療效及安全性。結(jié)果顯示，點(diǎn)陣射頻微針治療黃褐斑安全有效。研究者推測，射頻可通過損傷再修復(fù)機(jī)制修復(fù)受損的基底膜。2021年，韓國學(xué)者使用一種新型的深度為300μm的點(diǎn)陣微針射頻（FMR）治療包括黃褐斑在內(nèi)的老化性色斑。結(jié)果顯示，300μm深度FMR的可以有效去除分泌促黑素生成標(biāo)志物的衰老角質(zhì)形成細(xì)胞，修復(fù)受損的基底膜，從而防止老化皮膚的持續(xù)色素沉著。免疫組化顯示，中波紫外線可明顯破壞基底膜帶，而經(jīng)FMR治療后基底膜帶的IV型膠原大量再生，基底膜帶得以修復(fù)。<br></br> <p class="ql-block">2023年，韓國學(xué)者嘗試使用高能聚焦超聲（MFU-V，俗稱超聲刀）的1.5mm深度治療頭治療黃褐斑。結(jié)果顯示，高能聚焦超聲對黃褐斑有輕度改善作用。研究者推測，真皮層的色素沉積可能通過新膠原生成、基底膜修復(fù)和成纖維細(xì)胞再生而得到改善。2021年，韓國學(xué)者使用1927nm非剝脫點(diǎn)陣激光治療瑞爾黑變病。研究者認(rèn)為，1927nm銩激光的淺穿透深度通過主要作用于表皮層和真表皮連接處，其帶來的炎癥反應(yīng)最輕，逆轉(zhuǎn)受損的基底膜，并誘導(dǎo)真皮上部的新膠原和彈性蛋白生成，即重塑真皮?？梢?，1927nm非剝脫點(diǎn)陣激光理論上可用于修復(fù)基底膜帶。</p> <p class="ql-block"><b>小結(jié)</b>1、修復(fù)基底膜可防止表皮層黑色素掉落到真皮層，形成“混合型”黃褐斑。</p><p class="ql-block">2、修復(fù)基底膜可防止真皮層成纖維細(xì)胞、肥大細(xì)胞分泌的活性介質(zhì)通過破損的基底膜帶作用于表皮黑素細(xì)胞。</p><p class="ql-block">3、通過以上2種機(jī)制，修復(fù)基底膜可有效防止黃褐斑復(fù)發(fā)。</p><p class="ql-block">4、修復(fù)基底膜的方法，主要是通過“損傷再修復(fù)”機(jī)制，通過微針、射頻、點(diǎn)陣微針射頻、1927nm點(diǎn)陣激光等，刺激真皮上層和基底膜帶膠原再生。通過組織病理切片證實(shí)了上述方法可通過促進(jìn)基底膜帶IV型膠原再生來修復(fù)基底膜。5、目前，修復(fù)基底膜的相關(guān)研究較少。由于損傷過重有可能加重黃褐斑，仍需要大量臨床研究，以確定治療方法的最佳參數(shù)設(shè)置。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">參考文獻(xiàn)</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">[1] KWON S H, HWANG Y J, LEE S K, et al. Heterogeneous pathologyof melasma and its clinical implications[J]. Int J Mol Sci, 2016,17(6):824.</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">[2] Na J I, Choi S Y, Yang S H, et al. Effect of tranexamic acid on melasma: a clinical trial with histological evaluation[J]. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 2013, 27(8): 1035-1039.</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">[3] Hernández‐Barrera R, Torres‐Alvarez B, Castanedo‐Cazares J P, et al. Solar elastosis and presence of mast cells as key features in the pathogenesis of melasma[J]. Clinical and experimental dermatology, 2008, 33(3): 305-308.</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">[4] Espósito A C C, Cassiano D P, da Silva C N, et al. Update on Melasma—Part I: Pathogenesis[J]. Dermatology and Therapy, 2022, 12(9): 1967-1988.</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">[5] Kwon S H, Na J I, Choi J Y, et al. Melasma: Updates and perspectives[J]. Experimental dermatology, 2019, 28(6): 704-708.</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">[6] Lima E V A, Lima M M D A, Paix?o M P, et al. Assessment of the effects of skin microneedling as adjuvant therapy for facial melasma: a pilot study[J]. BMC dermatology, 2017, 17(1): 1-6.</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">[7] Kwon S H, Na J I, Huh C H, et al. A clinical and biochemical evaluation of a temperature-controlled continuous non-invasive radiofrequency device for the treatment of melasma[J]. Annals of Dermatology, 2021, 33(6): 522.</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">[8] Kim H M, Lee M J. Therapeutic efficacy and safety of invasive pulsed-type bipolar alternating current radiofrequency on melasma and rebound hyperpigmentation[J]. Medical Lasers, 2017, 6(1): 17-23.</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">[9] Lee Y I, Kim E, Lee D W, et al. Synergistic effect of 300 μm needle-depth fractional microneedling radiofrequency on the treatment of senescence-induced aging hyperpigmentation of the skin[J]. International journal of molecular sciences, 2021, 22(14): 7480.</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">[10] Lim J T E. Safety and efficacy of superficial micro‐focused ultrasound with visualization for melasma in Asians: An uncontrolled pilot study[J]. Journal of Cosmetic Dermatology, 2023.</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">[11] Kim S M, Hwang S, Almurayshid A, et al. Non‐Ablative 1927 nm Fractional Thulium Fiber Laser: New, Promising Treatment Modality for Riehl's Melanosis[J]. Lasers in Surgery and Medicine, 2021, 53(5): 640-646.</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">原文轉(zhuǎn)載自微信公眾號,著作權(quán)歸作者所有</p>