這半年看了幾本書，都提到了一個字“真”，其中一本是《雪中悍刀行》。說的是一個人之所以能夠被人接受和認可，核心是待人待物不虛不假，不是因為權(quán)勢，也不是因為帥。最近拍的抖音視頻時一直強調(diào)（其實實踐中我也是這么做的），就是要對病人要真誠，講真話做實事兒，因為醫(yī)療最是騙不了人的。前段時間參加學(xué)校教學(xué)迎評，發(fā)現(xiàn)一個培養(yǎng)目標就是“知行合一”，這個詞很多人都很熟悉，翻譯成普通話就是干的和想的要一樣的，當然啦，這是最淺顯的意思，可以升級引申很多高大上的意思。這里也有“真”的意思，做“真我”也許有點知行合一的味道。那么是不是真就是好呢？其實隱隱這里配著內(nèi)在“善”和“美”，沒有二者相配，真小人真惡人肯定不是什么好評價。<div> 說到“真”，其實隱藏著兩層含義，一個如前文所述言語和行動展現(xiàn)的就是內(nèi)在的“真”行。二是我們內(nèi)在認識是反映客觀存在的“真”相。沒有“真相”的“真行”只能是南轅北轍（這里我不討論人心內(nèi)“真”是善是惡的人性論問題），實事求是也是一個道理，無“事”求不來“是”。只有建立在正確認知基礎(chǔ)上的知行合一的實踐才更有可能成功達到目的。所以，從認識開始到按想法實踐而改變事物是兩個過程的求“真”，二者都非常重要。</div><div> 三句話回到老本行。曾經(jīng)碰到一個神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生，也做介入，他父親頸動脈超過90%狹窄，不給做治療，突發(fā)急性腦梗塞，恰好科里醫(yī)生和他都不在，最終只能去北京做慢閉開通。當我聽說這事兒的第一個反應(yīng)：“他是不是平時抱著沒底的心態(tài)去給別人看?。慷加X著自己在糊弄人？”有時候我問自己，一個對自己所學(xué)所做根本沒有信心，或者根本不信，會成為一個好醫(yī)生嗎？同理，社會上任何一個人對自己所從事的職業(yè)，或者教育，或者信仰，如果是這個樣子，他會成功嗎？不會有標準答案。思考本身就是一個追求的過程吧！</div> 在這里之所以談到“真”，就是因為在顱內(nèi)動靜脈畸形治療的認識和實踐中我們還有很多不確定的地方，例如畸形構(gòu)筑學(xué)。簡單的小畸形，在目前現(xiàn)有技術(shù)和設(shè)備前提，大概率能夠認識清楚，但是大的和高流量的復(fù)雜病變，就很難。我們常說隨著畸形栓塞過程進行，才逐漸明白畸形到底是什么樣子的。就是開始是按照最初認識進行治療，過程中才能徹底明白，但這有試錯可能的，有時會帶來災(zāi)難性后果。<div> 為了認清復(fù)雜病變的結(jié)構(gòu)我們需要采用多種方法，各種影像，多種方式的造影，包括超選造影，即使如此有時也很難做到判斷正確。所以有人建議對于大的畸形采取分期治療栓塞的辦法，我覺著很重要一條，就是通過分期栓塞改變血流動力學(xué)特點，讓我們對畸形認識更加清楚。（當然也有人擔心過度灌注壓突破出血，以我開刀的經(jīng)驗我認為這是不存在的）。大畸形或者伴發(fā)瘺的高流量畸形，靜脈端的壓力是高的，會導(dǎo)致周圍軟膜動脈都處于擴張的狀態(tài)，無論對介入還是對開刀都是負面的影響。當降低了靜脈端壓力之后，也逆向降低動脈末端的壓力，因而管徑會變細，讓結(jié)構(gòu)會變得更清楚，采取的治療策略也更具有針對性。所以分期栓塞也不是簡單栓一下就行，先栓哪兒后栓哪兒，怎么栓，栓了之后能夠達到我們的目的，這是需要計劃的。</div> 今天要講述的故事的主人公是一位36歲女性患者，經(jīng)常性頭痛，逐漸加重。頭顱MRI提示右側(cè)枕葉內(nèi)深部血管性病變，考慮顱內(nèi)動靜脈畸形。進一步行增強頭顱CT檢查提示病變?yōu)锳VM，和周圍腦組織境界相對清晰，為緊奏型，周圍都是正常腦組織。病變埋在腦實質(zhì)內(nèi)。 術(shù)前核磁共振檢查確認枕葉深部較大血管病變，考慮動靜脈畸形，均為正常腦組織 增強CT提示畸形團緊湊，和周圍腦組織邊界清楚，病變在腦實質(zhì)深部 進而通過股動脈進行DSA檢查。發(fā)現(xiàn)病變雖然位于枕葉，血供也主要來自大腦后動脈供血，但是通過雙側(cè)椎動脈造影均不能清晰顯示畸形結(jié)構(gòu)，以及與供血動脈之間的關(guān)系。而通過右側(cè)頸內(nèi)動脈造影卻能夠清晰顯示動脈、畸形團和引流靜脈之間的關(guān)系。主要原因是后交通動脈發(fā)達，血流主要通過后交通過去，因而顯影更加清晰。<div> 右側(cè)頸內(nèi)動脈造影顯示：大腦后動脈達到P3段分為兩個分支，側(cè)位清晰顯示上干和下干，兩干一路走行不斷發(fā)出分支供應(yīng)畸形團，畸形團全部位于兩干中間?；螆F遠端枕葉血供來自于大腦中動脈軟膜擴張動脈逆向回流，似乎也對畸形供血（這不是主要的）?；螆F為狹長型，完全位于兩支血管中間，為緊湊型。引流靜脈主要向大腦大靜脈。向大腦大靜脈直竇引流。</div><div> 分析其結(jié)構(gòu)特點，有<b>幾個疑問：</b></div><div><b> <font color="#ed2308">一、畸形主要血供是終末供血還是過路供血？</font></b>初看，似乎毫無懸念，這肯定是過路供血，因為無數(shù)支小動脈自主干發(fā)出進入畸形團，主干動脈繼續(xù)走向遠方，但彎彎繞繞最終還是進入畸形。某種程度上并不參與畸形團遠端枕葉腦組織供血，它的主要血供來自大腦中動脈軟膜擴張血管的逆向回流。是不是可以這樣理解，如果我們不栓塞遠端血管床以及主干外側(cè)分支血管床，這兩干都算是終末供血。說實話，最開始沒有這樣的認識，是在栓塞過程中以及復(fù)盤時候逐漸意識到這一點。聯(lián)想到其它類似的畸形病變：軟膜動脈逆向向畸形供血的病變，我們可以把前向的供血都當做終末供血，這樣栓塞的策略就簡單容易很多。即使開刀切除過程也變得簡單?；叵爰韧_刀病例，切除過程中努力保護這些血管，最終還是白費勁兒。</div><div> <b><font color="#39b54a">二、栓塞好還是開刀好？</font></b>有一點非常明確，病變是緊湊型的，這無論對栓塞還是對開刀都是利好，治愈的可能性大增。病變完全位于腦實質(zhì)內(nèi)，周圍結(jié)構(gòu)都存在功能，從入路分析，采取縱裂經(jīng)枕葉是最合適的，然而病變較大較深，切除過程中對枕葉損害難以避免，術(shù)后出現(xiàn)功能障礙幾乎是肯定的。而栓塞理論上可能不出現(xiàn)任何并發(fā)癥，但想要達到治愈的結(jié)果具有一定挑戰(zhàn)。選擇安全和效果，首先選擇安全，所以首選栓塞。</div><div> <b><font color="#167efb">三、栓塞分次栓還是一期栓塞？</font></b>這本不是一個問題，我認為灌注壓突破是個偽命題，同時病人依從性差，很多計劃的分期栓塞都無果而終，所以能夠做到治愈性栓塞的，我?guī)缀醵际且黄谕瓿傻?。只要結(jié)構(gòu)看的清楚，一期和分期沒所謂。隨著實踐經(jīng)驗增加，發(fā)現(xiàn)一些高流量病變，伴發(fā)瘺或者伴發(fā)明顯周圍軟膜血管擴張的，當我們早期把瘺或者高流量部分畸形團栓塞之后，流量下降，靜脈端壓力下降，后期供血動脈管徑和畸形團會變小、變清晰，讓治療（尤其是開刀）變得更容易。所以對于這個大病變我選擇分期栓塞。</div> 術(shù)前右側(cè)頸內(nèi)動脈DSA正位圖像早中晚期，提示通過后交通供血畸形團 術(shù)前右側(cè)頸內(nèi)動脈側(cè)位造影早中晚期圖像，見大腦后動脈在P3段分成主要兩支給畸形供血，遠端血管床通過大腦中軟膜動脈逆向供血 右側(cè)頸內(nèi)動脈正側(cè)位造影的動態(tài)圖像顯示畸形供血以及引流的關(guān)系，遠端枕葉供血來自大腦中軟膜動脈 右側(cè)椎動脈正側(cè)位造影，提示由于后交通的高血流，通過P1供血顯示不清楚畸形團 左側(cè)椎動脈造影正位圖像，顯示畸形團，動脈血供不清晰，大腦深部回流 左椎動脈造影側(cè)位圖像 左側(cè)頸內(nèi)動脈造影，不參與畸形團血供 三維重建的 動態(tài)圖像，多角度看畸形團動脈靜脈的關(guān)系 方向和方案選定之后，剩下的是具體實施。<div> 首先和患者及家屬的溝通。我發(fā)現(xiàn)一個問題，溝通很大主動權(quán)在醫(yī)生手里，溝通的成敗也取決于醫(yī)生講解的清晰與合理與否，很能體現(xiàn)了醫(yī)生的專業(yè)水準和技術(shù)經(jīng)驗，能否讓患者和家屬信服和遵從治療計劃，核心還是醫(yī)生的診治水平。所以患者依從性差，可能是醫(yī)生的失敗。還好這個患者選擇相信我們（第三次來治療我看到她一頭短發(fā)，她笑著說掉頭發(fā)還不如我把她剪了，幸福的心酸）</div><div> 然后就是<b><font color="#ed2308">具體手術(shù)實施。</font></b>全麻不用說了，選擇前循環(huán)還是后循環(huán)入路爭議也不大，哪邊兒看的清楚從哪兒走，所以選擇頸內(nèi)動脈入路。選擇的1.2F Sonic可脫微導(dǎo)管，選擇上干還是下干任性了一次，漂到哪兒就去哪兒。但是先從畸形深部（也就是更靠近腦干的地方）進行第一次栓塞這是原則。所以漂入上干后在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下就近尋找畸形供血分支，通過超選造影確認一支供血動脈，就通過它打膠。</div><div> 我原來一直覺著打膠技術(shù)含量不高，實際大錯特錯?？赡茉从谥委烡AVF的經(jīng)驗，只要有好的塞子，打膠很隨意。但隨著AVM治療例數(shù)的增加，認識到打膠的重要性，尤其是栓塞最早期，如何讓膠在畸形團內(nèi)均勻而可控地彌散，是需要深入琢磨和實踐的。目前，我認為慢而勻速是關(guān)鍵，具體多慢意會不可言傳（不是賣關(guān)子）。</div><div> 還好，這個患者第一次打膠接近完美，通過栓塞結(jié)束后透視圖像可以看到膠彌散很漂亮，畸形樣子完全顯現(xiàn)出來了。通過頸內(nèi)動脈造影可以看到最深部的畸形團幾乎都消失了，剩下的都是靠近皮層的畸形團。能夠把動脈結(jié)構(gòu)看的更加清晰。第一期手術(shù)就進行了一次栓塞。</div> 將1.2F Sonic微導(dǎo)管通過后交通動脈進入右側(cè)大腦后動脈，并選擇上干進入一個供血分支，正側(cè)位超選造影，顯示畸形團 第一次注Onyx之后透視圖像，顯示膠彌散非常好 第一次栓塞之后進行右側(cè)頸內(nèi)動脈造影側(cè)位圖像早期，提示畸形團和動脈供血關(guān)系更加清晰，對畸形團結(jié)構(gòu)認識提高 第一次栓塞之后進行右側(cè)頸內(nèi)動脈造影正位圖像早中晚期，顯示畸形團和靜脈之間的關(guān)系 第二期栓塞是一個月左右后進行的。還是由著Sonic微導(dǎo)管自己選路進入上干。用微導(dǎo)絲導(dǎo)引，進入不同分支進行超選造影，然后最終選擇一支，在畸形團最遠端參與供血，能把近端的畸形團近端全部顯現(xiàn)出來。打膠就它了，果然沒有讓我失望，膠彌散的非常好，整個畸形的輪廓都勾勒出來了。只有畸形團中間似乎有一部分殘留，所以膠的透視圖像看著存在一個瘦腰。決定繼續(xù)本期的第二次栓塞，同樣用微導(dǎo)管找路，然后超選造影確認找到栓塞的靶子，再進行注膠，直到把不完美的瘦腰變的豐滿。ICA造影提示上下主干仍在，畸形團只有下方中間部位少許殘留。<div> 文字就這么一段，但是實際操作結(jié)束時，過去的時間已經(jīng)接近4個小時，伙伴們說剩下的需要精雕細琢，不打疲勞戰(zhàn)，要精神十足地對付它。遂結(jié)束二期手術(shù)。</div> 第二次栓塞通過同樣的路徑，將1.2FSonic進入遠端畸形部分，經(jīng)過嘗試選擇一支供血動脈，超選造影 第二次注膠之后透視影像顯示Onyx在畸形團內(nèi)彌散良好 第三次栓塞選擇畸形團中部供血動脈超選造影提示殘余畸形團 第三次栓塞之后透視圖像，顯示膠主要在畸形團的中部彌散，彌散良好 三次栓塞之后頸內(nèi)動脈造影側(cè)位圖像提示大腦后供血存在，畸形團下部仍然少量畸形團殘留，畸形團遠端腦區(qū)血供逆向而來 三次栓塞之后頸內(nèi)動脈造影側(cè)位圖像提示大腦后供血存在，畸形團明顯變小 最后一次栓塞之前造影提示畸形團明顯減小，提示靜脈壓力下降之后，殘余畸形團供血減少 第三期栓塞是又過了一個月進行的。但是術(shù)前造影發(fā)現(xiàn)畸形團和供血動脈不一樣了。上期栓塞結(jié)束后造影殘留畸形比較明確，供血動脈也是比較粗，感覺超選應(yīng)該不難，但過了一個月病變都變小了，供血動脈也變細了。殘留若有若無，供血動脈也不是那么清晰了。只有通過超選去嘗試啦！還好還好，找到了，超選造影可以看到殘留畸形團雖小但存在著，打膠過程只能看到新膠在舊膠中間彌散，直到膠不斷返流，極限返流是沒有破壞下干向外發(fā)出的正常分支，停止注膠，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后即刻造影，沒有看到畸形團顯影，但是在很晚的時候看大一個細小靜脈似乎早顯，向乙狀竇回流，提示可能殘留畸形團。無法確認。 最后一次栓塞之前側(cè)位造影提示畸形團明顯減小，主要中下部 第四次栓塞通過PCA P3下干分支進行，超選造影顯示參與畸形團 第四次栓塞后Onyx透視圖像，顯示輪廓和畸形團基本一致 術(shù)后右側(cè)頸內(nèi)正位造影未發(fā)現(xiàn)畸形團，也未見靜脈早顯 術(shù)后右側(cè)頸內(nèi)側(cè)位造影未發(fā)現(xiàn)畸形團，但見一支似乎早顯j也未見靜脈早顯 術(shù)后右側(cè)頸內(nèi)動脈動態(tài)造影，看不到畸形顯影，下方非常細小靜脈似乎早顯 術(shù)后次日常規(guī)頭顱CT掃描，膠的金屬偽影明顯，但是看不到出血和梗塞，腦組織結(jié)構(gòu)正常。 三期手術(shù)四次栓塞，每期術(shù)后患者狀態(tài)良好，無任何神經(jīng)功能障礙，常規(guī)復(fù)查CT也沒有問題（就讓大家看最后一次的了）。但患者始終存在一個現(xiàn)象：脫發(fā)，這是射線損傷造成，原來從沒有把這當做問題，近五六年有了隨訪群才注意到，射線導(dǎo)致脫發(fā)抵抗力下降比例并都不低。<div> 可能的殘留暫時不管了，等一年復(fù)查再看變化如何，真如我們估計是殘留，伽馬刀伺候。徹底沒有那是患者之福了。</div> <p class="ql-block"> 這是2024年的第一篇畸形故事，期望今年開一個好頭兒，多做多寫?；厥?023，疫情后元年和預(yù)想的大不一樣。去年此時還在發(fā)熱疼痛中掙扎，但之后的忙碌是完全想象不到的，做了更多的畸形手術(shù)，成功是主要的，但是也有不滿意和失敗。有些手術(shù)做的時候似乎是懵懂的，對病變的認識和手術(shù)過程并不完美，之后反思和復(fù)盤讓自己思考和重新認識，進步很多，但都停留在腦子里了。身體的忙碌令思考是碎片化的，畸形的故事只寫了三篇。我發(fā)現(xiàn)，在寫畸形故事的時候，自己的一些思路更加清新明確，就如今天的故事，動筆的過程也是一個系統(tǒng)思考的過程，也是一個再認識的過程，某種程度也是提高的過程。勤動筆，這是我今年對自己的要求。</p><p class="ql-block"> 所以將結(jié)尾的時候，我對自己說堅持下去。就象最開始寫的時候，很多前輩和老師都對我說：一定寫下去。后來很多大哥和不認識的通道，對我說：關(guān)注你的畸形的故事，鼓勵我繼續(xù)。正是這樣的鼓勵、支持和鞭策，讓我沒有放棄。12月底在珠海第一次線下講我和畸形的故事，最后一張幻燈，這是發(fā)自內(nèi)心的感謝！用故事繼續(xù)回報大家和提高自自己。</p><p class="ql-block"> 一不小心今年已經(jīng)跨過50大關(guān)，雖然沒覺著自己有那么老，但周圍的征象顯示別人都知道了：他已經(jīng)奔六而去。有段時間經(jīng)常問自己，怎樣保持年輕態(tài)？用文字的激揚和對新事物的好奇也許是一個方式。那就去吧！</p><p class="ql-block"> 2024年1月9日</p>