<p class="ql-block">第二節(jié) 寒熱錯(cuò)雜，桂枝芍藥知母湯 </p><p class="ql-block">上一節(jié)講了歷節(jié)病的概念、成因、癥狀還有脈象。本節(jié)開始，進(jìn)入歷節(jié)病的各論。我們把歷節(jié)病分為三種情況，一個(gè)是風(fēng)寒偏盛，用烏頭湯；一個(gè)是有郁熱或者濕熱偏盛，用《千金》越婢加術(shù)湯；還有一種證型，是時(shí)間比較長久的寒熱錯(cuò)雜型，用桂枝芍藥知母湯。 先講一下桂枝芍藥知母湯。為什么仲景先師把這一篇放在前面講？因?yàn)閲?yán)重的風(fēng)濕、類風(fēng)濕疾病往往病程都比較長，都拖入了正氣也不足，邪氣還有余，正虛邪盛、寒熱錯(cuò)雜的階段。不要說古人的失治與誤治、治好與治不好，當(dāng)今也一樣。當(dāng)今的社會(huì)，醫(yī)療以西醫(yī)為主，把關(guān)節(jié)腫大疼痛也叫炎癥，其實(shí)這和支氣管炎、肺炎的炎癥沒有關(guān)系。</p><p class="ql-block">很多患者得了關(guān)節(jié)痛，自己吃藥不緩解，然后就去找大的醫(yī)院。這些大專家，輕則開非甾體抗炎藥，也就是雙氯芬酸鈉、布洛芬之類的鎮(zhèn)痛消炎。找國外的專家，他們也是開非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛。所以大部分人關(guān)節(jié)疼痛也是這兩種藥。再大一點(diǎn)的專家上激素，現(xiàn)在西醫(yī)學(xué)的普遍環(huán)境是這樣的。相比當(dāng)今的環(huán)境，中醫(yī)就有優(yōu)勢了。中醫(yī)不用抗生素、激素，照常可以治療各種疾病。</p><p class="ql-block"> 下面接著看原文：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！薄吧眢w尪羸”，見過類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的就知道，身體是不能動(dòng)的。</p><p class="ql-block">我在30年前，見過這樣一個(gè)患者，姓張，三十多歲，患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。那時(shí)候人們對(duì)激素還沒有概念。當(dāng)時(shí)我也是剛畢業(yè)，他找我看。我說：“你有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，我的老師說了，你這個(gè)要用過激素的，我們就不接，或者你停掉激素3個(gè)月，再來找我治?！彼f：“我沒吃激素，我就吃那個(gè)醫(yī)生給我開的一個(gè)小白片?！毙“灼际浅善块_的，后來拿過來我一看是潑尼松，就是強(qiáng)的松。他說：“你也給我開幾副中藥?！蔽艺f：“開吧，但是也沒什么效果，我不建議你吃?！彼霐鄶嗬m(xù)續(xù)吃了幾副。當(dāng)然了，中藥的療效在強(qiáng)大的激素面前也微乎其微，顯現(xiàn)不出來，后來他就停了。</p><p class="ql-block"> 時(shí)隔兩年之后，有一天晚上，他的弟弟找我，都管我叫大山，他說：“大山，你去給我哥哥看看去，他犯病了，喘，上不來氣。”我就帶上急診箱去給看，我走到他的窗臺(tái)外，就聽見里面那個(gè)聲音不對(duì)，“咕嚕嚕、咕嚕?！?，這種呼吸音就像吹插在水里面的一根水管子。我說我不進(jìn)去了，我不給他看了。他弟弟說不行，來都來了。我說我判斷，他這個(gè)是肺結(jié)核，大面積感染。起因就是大量地、長期地服用激素，導(dǎo)致機(jī)體免疫力崩潰，這種肺結(jié)核叫血行播散型肺結(jié)核。我說去醫(yī)院吧，我弄不了。后來他們連夜就拉到我們相鄰的一個(gè)縣，隆化縣醫(yī)院。隆化縣醫(yī)院一看治不了，轉(zhuǎn)到附屬醫(yī)院。附屬醫(yī)院診斷為血行播散型肺結(jié)核，也沒有辦法。第三天，從醫(yī)院回來，回來之后又找我去給治，讓我給他打一針。那時(shí)候我是干中西醫(yī)結(jié)合，還時(shí)興打針。我說：“我不打，沒法打。這個(gè)病咱也治不了。你激素想給他止疼、止喘，你也用著呢，我再給打什么？沒有針可打?？股?，咱們還能比上附屬醫(yī)院嗎？是吧。用激素，我還能比上人家專業(yè)的西醫(yī)嗎？即便是專業(yè)西醫(yī)，也是用這個(gè)激素，無非再擴(kuò)大一下劑量。再者，這人已經(jīng)要不行了，咱也沒必要。”后來問我還有多長時(shí)間，我說趕緊準(zhǔn)備后事。后來我走了大約兩個(gè)多小時(shí)，這個(gè)人就死掉了，很可惜。 還有的患者是因?yàn)殚L期服用激素，導(dǎo)致滿月臉、水牛背、骨質(zhì)疏松、心臟損害，走走路腿折了三節(jié)；摔個(gè)跟頭用手一支，胳膊折了兩節(jié)；這很常見。還有腎上腺皮質(zhì)病變。這個(gè)人的母親也是關(guān)節(jié)痛，說她兒子吃這小白片管事，她也吃。結(jié)果吃了2年多，他母親很胖，在街上走道，很平的地，一崴腳脖子，腿折了三截。到醫(yī)院一檢查，激素導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松。我的老師劉家義先生，曾經(jīng)反復(fù)囑咐我們，一旦遇到用過激素的人，一定要慎重接待。尤其連續(xù)應(yīng)用激素類藥物超過一個(gè)禮拜的，會(huì)抵抗中藥的吸收。</p><p class="ql-block">再一個(gè)，患者停掉激素會(huì)有肌肉痛、關(guān)節(jié)痛。 有一天晚上，一家中醫(yī)院的院長，還跟我討論了一個(gè)問題。他治了一個(gè)患者，突然的全身關(guān)節(jié)腫痛，他開了越婢加術(shù)湯，西醫(yī)又給打了10mg地塞米松。本來這患者發(fā)熱，骨節(jié)腫痛，用上藥去熱退了，3天以后高熱復(fù)發(fā)，關(guān)節(jié)繼續(xù)疼痛。他不知道是激素起的效果，還是他開的中藥效果，二診就很難處理。因此在座的中醫(yī)，遇到吃激素的人，一定要有一個(gè)治療過程，不能急于求成。如果他當(dāng)時(shí)絕對(duì)要治，想讓你給減激素，那么我們就跟他說好，停掉激素3介月再治。機(jī)體代謝激素的時(shí)間是3~5個(gè)月，停掉激素，人的肌肉酸痛、骨節(jié)痛更加嚴(yán)重，因此這個(gè)階段要扛過去。我們用中藥取代激素的作用，必須得用川烏，才能勉強(qiáng)扛住強(qiáng)的松減量過程的疼痛。疼痛嚴(yán)重的，如果有汗出的，就用烏頭桂枝湯；如果是無汗的，可以用烏頭湯。但是如果沒有用過激素的，或者激素期已經(jīng)能扛得住了，我們就要改成桂枝芍藥知母湯。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，其效如神，很快就能治住。 </p><p class="ql-block">我們前期講過關(guān)于帕金森的治療。因?yàn)槲覀冞@兒比較偏遠(yuǎn)，人們用西藥的幾率偏低一些，很多老百姓得了帕金森，手抖、牙哆嗦，他都不知道這個(gè)病，也不愿意用西藥，也不去找大夫，反倒是這樣的患者容易治療。相反，那些多年應(yīng)用西藥的患者再用中藥治療，就有一個(gè)停西藥的過程，而且戒掉西藥患者特別容易焦慮，焦慮之后，他又把西藥撿起來重新吃，所以說處理起來相當(dāng)困難。其實(shí)并沒給我們什么幫助，反倒給中醫(yī)治療設(shè)立了障礙。如何中西醫(yī)相互配合治療，也是在座諸位將來要面臨的難題。 我們接著看原文，“腳腫如脫”?！秱摗吩跐h代以前說的腳，不是現(xiàn)在的腳丫子，漢代時(shí)候說的腳就是小腿。“脫”是什么？脫了相了，腫得很厲害的意思。在這里腳腫如脫，指的是關(guān)節(jié)腫?！邦^眩短氣”，還會(huì)出現(xiàn)頭暈氣短，因?yàn)闅庋蛔懔?，虛?shí)夾雜?！皽販赜隆?，這里的溫溫欲吐的病機(jī)是體內(nèi)有郁熱。</p><p class="ql-block">《傷寒論》中，唯一一個(gè)用知母來止嘔的，就是這種嘔；其他的嘔都是用半夏、生姜。 我們下面看一下桂枝芍藥知母湯方：“桂枝四兩，芍藥三兩，甘草二兩，麻黃二兩，生姜五兩，白術(shù)五兩，知母四兩，防風(fēng)四兩，附子二枚（炮）。上九昧，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。”這里的附子起的是通陽的作用，而不是溫陽和回陽。我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)，甘草、生姜、大棗是人體津液不足的時(shí)候經(jīng)方慣用的方法。以后還會(huì)重復(fù)講到，什么情況下用甘草、生姜、大棗，嚴(yán)重的加人參；比如桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯，加這些就是補(bǔ)津。加人參重點(diǎn)是補(bǔ)津液，而不是現(xiàn)在人所想的大補(bǔ)元?dú)獾人幚砀拍?，我們一定要分得開。白虎加人參湯也是，口渴嚴(yán)重了，背有惡寒，加人參。 應(yīng)用桂枝芍藥知母湯有一個(gè)原則，我們開出的劑量，一定要符合原方的比例，至少不能本末倒置。開了個(gè)桂枝芍藥知母湯，附子20g，麻黃6g，桂枝6g等，應(yīng)用就沒有效果。為什么？劑量用得不對(duì)。這里的附子、麻黃、甘草，3味的劑量是最小的，是前面的半量。因此把附子開太了，麻黃開大了，前面開小了，指定沒有效果。大家一定要記住用量。</p><p class="ql-block">陳修園老先生給桂枝芍藥知母湯寫的方歌：“腳腫身贏欲吐形，芍三姜五是前型，知防術(shù)桂均須四，附子麻甘二兩停。”為什么要求要背方歌？背了方歌，就不容易落味，劑量也出來了?！吧暇盼?，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服”，這個(gè)藥就服得中規(guī)中矩，每天三頓，慢慢地吃，不像其他的藥“頓服”“周時(shí)服之”“不瘥再服”等服法。這里就是一天三頓，慢慢地服，因?yàn)檫@是個(gè)慢性病。 大概是11月份的時(shí)候，我治一個(gè)女的，她就是各個(gè)關(guān)節(jié)痛。西醫(yī)查類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn)都陽性，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。醫(yī)院要給她開激素，她不吃。她對(duì)西藥很抵觸，就到處找中醫(yī)看，結(jié)果看了十幾個(gè)中醫(yī)，效果也不好，然后到我門診。雖然掛上號(hào)，她也心存疑惑，包括她的丈夫也問，問東問西的，我說：“你要是這么問，我就沒辦法給你開了，因?yàn)槟愀蓴_我的思路。”</p><p class="ql-block">我經(jīng)常講，患者陪床的人超過3個(gè)的，接診一定要小心。要么是病重，要么是患者家屬?zèng)]有主意，七嘴八舌，這個(gè)藥是沒法下了。本來治病就是個(gè)信任關(guān)系，我們之間又沒有合約，沒有合同，就是一種信任關(guān)系?；颊咧挥邪俜种俚貓?jiān)信大夫，大夫才能拿出百分之一百一的努力給患者看病。如果患者疑惑著，醫(yī)生是沒法處方的。我們就用桂枝芍藥知母湯，一診七副藥下去，效果如神，她說關(guān)節(jié)不怎么疼了，也不吃止疼藥了。</p><p class="ql-block"> （摘自《知行合醫(yī)——直擊臨床講金匱》宋柏杉著 中國中醫(yī)藥出版社，2020年版，199-203頁）</p>