<p class="ql-block">第一節(jié) 歷節(jié)病成因、癥狀及易患人群 </p><p class="ql-block">本節(jié)正式講歷節(jié)病。歷節(jié)病篇要參照“痓濕喝”篇來互看。我們在濕病篇里面，也講了大量的治療關(guān)節(jié)疼痛的方子，比如桂枝附子湯，白術(shù)附子湯，還有甘草附子湯、烏頭桂枝湯等，可以用很多方劑。歷節(jié)病篇講的歷節(jié)病的疼痛比痓濕喝病篇的濕病范圍要大，疼痛的程度也相對要嚴(yán)重。</p><p class="ql-block">在“痓濕喝”篇，濕病里面的疼痛可以是一兩個(gè)關(guān)節(jié)，或者幾個(gè)。但是歷節(jié)病疼痛的關(guān)節(jié)就比較多，遍歷關(guān)節(jié)而疼痛。也就是說，全身很多關(guān)節(jié)疼痛，而且一般的藥物沒有療效，因此仲景先師把它單列出一章來，再強(qiáng)調(diào)性地講一遍，而且給它命了個(gè)名字叫歷節(jié)。寫書可以分門別類地寫，但是得病的患者往往是不按套路出牌的。所以我們要隨機(jī)相應(yīng)地變化，要前后互參。 歷節(jié)病篇，仲景是從脈診引入歷節(jié)病的概念，然后又講了歷節(jié)病的成因、歷節(jié)病的癥狀，也講了什么樣的人容易病歷節(jié)。歷節(jié)就是風(fēng)侵襲到關(guān)節(jié)，沒有入于臟腑，也不是邪氣在絡(luò)，也不是邪氣在經(jīng)，直接侵犯的是關(guān)節(jié)和筋，各個(gè)關(guān)節(jié)都疼，而且疼痛還比較重。類似現(xiàn)在的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，還有一部分重癥的風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。這個(gè)病一般病程都比較久。 </p><p class="ql-block">中風(fēng)歷節(jié)病篇通篇，我將分為三個(gè)部分進(jìn)行講解，這樣條理更加清晰，大家更容易記憶和臨床應(yīng)周。我們把歷節(jié)病分為了三大證型，一個(gè)是寒證，用烏頭湯；一個(gè)是熱證，選用的《千金方》越婢加術(shù)湯；還有一個(gè)寒熱錯(cuò)雜證，選用桂枝芍藥知母湯。 下面進(jìn)入正文的學(xué)習(xí)，第四節(jié)：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝；汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故日歷節(jié)?！毕旅嫖覀冎鹁浣庾x一下本段內(nèi)容。這是歷節(jié)病的概念。仲景先師從脈診談起，“寸口脈沉而弱”，沉肯定是里，弱是虛。沉，推筋著骨才始得，這種脈是相當(dāng)沉的，接近于伏，因?yàn)橐呀?jīng)到骨上了。</p><p class="ql-block">“沉即主骨，弱即主筋”，這里說的弱是什么弱呢？是指的血弱，血不足脈就弱。為什么說弱主筋呢？因?yàn)楦尾匮?，肝主筋，所以血弱也是主筋?；蛘叻催^來說，由于血弱引起了筋的疾病。下一句“沉即為腎”是一樣的，因?yàn)槟I主骨。“弱即為肝”，因?yàn)楦沃鞑匮?，肝主筋。難以理解的是下一句話，“汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出”，這里引入了黃汗的概念，黃汗我們后面有專門的病篇加以講解，還有它的主方芪芍桂酒湯，放在后面再講解。為什么把這句話放在這里？當(dāng)出了大汗，跳到河里或者井里洗澡的時(shí)候，因?yàn)楹篂樾闹?，毛孔是張開的，這種寒水之氣就會直接順著汗孔侵害人的心脈。寒邪侵害到人體，有兩種后果出現(xiàn)，第一種侵犯了經(jīng)絡(luò)和肌腠，就會出黃汗；另一種是順著經(jīng)絡(luò)進(jìn)了骨、進(jìn)了筋，就會出現(xiàn)歷節(jié)病。這句話是這樣的意思，我們就豁然開朗了。 </p><p class="ql-block">這種類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，以前在農(nóng)村男士有得的。農(nóng)村有稻田的地方，每到四五月份開始插秧、育苗，很寒冷的河水，他們要下河。我老家是農(nóng)村的，我小時(shí)候于過這種活，天再冷，該插秧插秧，該育苗育苗，上面穿個(gè)棉襖，底下挽起褲腿來，進(jìn)到稻池里邊，扎得直蹦高，但是扎過一會兒麻木了，就沒知覺了，就能栽秧了。尤其育苗，比插秧還要早1個(gè)月，那時(shí)候河水刺骨、寒冷。如果趕上肝血虛，腎精又不足，風(fēng)寒之邪就能侵襲到骨、侵襲到筋，就會得類風(fēng)濕（關(guān)節(jié)炎）。現(xiàn)在是女性得的比較多，為什么？年輕的媽媽和年老的媽媽們，總要炒菜，炒著炒著菜，突然說蝦皮不夠了。在爐子跟前烤得挺熱，趕緊開開冰箱，抓一把蝦皮，也沒戴手套，嘣關(guān)上門。炒菜很熱，手的關(guān)節(jié)、毛孔是打開的，進(jìn)冰箱一拿，寒氣直接就進(jìn)入筋和骨，因此女性得這個(gè)病的人就比較多。</p><p class="ql-block">《圣濟(jì)總錄》里面這樣說道：“歷節(jié)風(fēng)者，由血?dú)馑ト?，為風(fēng)寒所侵，血?dú)饽凉?，不得流通關(guān)節(jié)，諸筋無以滋養(yǎng)，真邪相搏，所歷之節(jié)，悉皆疼痛，故為歷節(jié)風(fēng)也”或者“晝靜夜發(fā)，痛徹骨髓，謂之歷節(jié)風(fēng)也。”“晝靜夜發(fā)”，很多種疾病都是白天輕，到了夜晚會加重，這是一個(gè)普遍現(xiàn)象。因?yàn)榘滋礻枤馐窃谕饷妫雇黻枤馐侨肜锏?。我們都知道，肝主筋，腎主骨，這是中醫(yī)基礎(chǔ)里面講的。</p><p class="ql-block">《靈樞經(jīng)》里面曾經(jīng)說：“手屈而不伸者，其病在筋，伸而不屈者，其病在骨?！边@句話我們一定要記下來。臨床上見到患者出現(xiàn)腿疼、佝僂著，或者腰疼、彎著腰，這種情況下我們確定是筋的病變。如果有腰椎間盤突出，彎著腰直不起來，那么我們就知道這個(gè)病是在筋上。上次有一個(gè)學(xué)生帶著他的親屬上我那看病就是，扎針也好，中藥也好，調(diào)理就應(yīng)該養(yǎng)血舒筋，祛風(fēng)、散寒、止痛，制定這樣的原則來治療，就會取效。如果患者出現(xiàn)腿直得不敢回彎，下樓厲害，我們就知道這個(gè)病在骨，“伸而不屈，其病在骨”，因?yàn)橄聵窍ドw要彎曲，彎不了，這種情況一般是在骨。還有一種，如果看見腰椎間盤突出，有的就是直著腰，彎不下去，這顯然是骨病。 接著看原文第五節(jié)：“趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實(shí)，浮則汗自出。”趺陽脈在足陽明胃經(jīng)上，在腳背第一跖骨和第二跖骨乏間。如果摸到滑脈是谷氣實(shí)，就是胃氣還是比較實(shí)的，脾胃的胃?！案t汗自出”，是指衛(wèi)氣虛了，營衛(wèi)氣血的衛(wèi)，又是受風(fēng)的表現(xiàn)。</p><p class="ql-block">《黃帝內(nèi)經(jīng)》說了，“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，也就是說衛(wèi)氣虛和受風(fēng)是相輔相成的。 第六節(jié)，“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣”。這里說的少陰脈，一種說是太溪脈，在內(nèi)踝后方；更主流的說法，還有我個(gè)人的看法，少陰脈就是尺脈。仲景脈法里面所有的浮脈，一主衛(wèi)氣虛，第二主風(fēng)。所以看到浮就說了“弱則血不足，浮則為風(fēng)”，就是血虛，弱一般都指的血弱?！帮L(fēng)血相搏，即疼痛如掣”，“搏”這個(gè)字我們都讀bó吧，在古代應(yīng)該是tuán更合適，但是不好理解，也不好書寫。血虛又受風(fēng)了，人就會出現(xiàn)疼痛如掣，因?yàn)檠蛔懔?，不能養(yǎng)筋，風(fēng)邪進(jìn)來了，邪氣干侮經(jīng)絡(luò)。正常的關(guān)節(jié)，是需要營養(yǎng)、需要血來濡養(yǎng)的，結(jié)果血沒足，來了邪氣，正氣不足，邪氣有余，肯定要疼痛如掣。 </p><p class="ql-block">（摘自《知行合醫(yī)——直擊臨床講金匱》宋柏杉著 中國中醫(yī)藥出版社，2020年版，194-196頁）</p>