【病例展示】從實戰(zhàn)中認識“漂浮肘”損傷（骨二科崔華主任團隊）

江晨

1980 年，Stanitski 和 Micheli 首先提出“漂浮肘”的概念，用以描述肱骨髁上骨折合并同側(cè)前臂骨折從而造成肘部與肢體失去骨性連接的兒童損傷，后來被擴展到成人骨折的范疇用以描述類似損傷。 在兒童及成人患者中，這種損傷都很少見，由于致傷暴力的大小不同以及受傷時肢體的位置不同，造成骨折的形態(tài)差異很大。盡管漂浮肘最初的概念是指單純的肱骨干骨折合并前臂骨干骨折，但是文獻中也有報道，有時合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和 ( 或 ) 肘關(guān)節(jié)脫位時也可造成肘關(guān)節(jié)與肢體功能上失去骨性連接，從某種意義上來說也是一種“漂浮肘”。 　　很多學者都強調(diào)這種損傷的復雜性，以及預后的不確定性，目前切開復位內(nèi)固定的治療方法仍是獲得較好療效的基礎(chǔ) 。 病例 患者林某，女，48歲。干活時被大棚卷膜機絞傷左前臂。 術(shù)前X線 上臂(肱骨干骨折)，前臂(尺橈骨干骨折)肘關(guān)節(jié)失去與肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)聯(lián)系。 　　遇到這種損傷我們要注意哪些，復位順序應該是先肱骨干，可以避免橈神經(jīng)再次損傷，同時固定上臂后固定止血帶減少固定尺橈骨時傷口出血。 術(shù)后X線 術(shù)后患肢活動情況討論 一、損傷機制漂浮肘往往都是由于高能量損傷機制，常常合并嚴重的軟組織損傷，開放骨折以及神經(jīng)血管損傷，因此預后并不明確。專門關(guān)于成人漂浮肘的研究并不多，而且都是著重討論治療方法以及預后方面的。 二、分型漂浮肘損傷與肱骨干骨折、前臂雙骨折沒有本質(zhì)上的區(qū)別。有些比較特殊的骨折也有報道。1. Konstantinos 等參考 Fraser 等對于漂浮膝的分型，根據(jù)是否合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折提出了漂浮肘的分型: I 型:同側(cè)肱骨及尺橈骨骨干骨折;IIa 型:肱骨干骨折合并橈骨頭骨折和 ( 或 ) 尺骨鷹嘴骨折;IIb 型:尺橈骨骨干骨折合并肱骨髁間骨折;III 型:肱骨髁間骨折合并尺骨鷹嘴骨折和 ( 或 ) 橈骨頭骨折。2. Christopher 將漂浮肘損傷分為 4 型:I 型:同側(cè) 肱骨及尺橈骨骨干骨折;II 型:肱骨遠端骨折合并尺橈骨骨干骨折;III 型:肱骨干骨折合并尺骨近端骨折、上尺橈脫位 ( 孟氏骨折 );IV 型:肱骨干骨折，肘關(guān)節(jié)脫位，尺橈骨骨干骨折。3. Rogers 認為漂浮肘病例較少，復雜的分型意義不大，他根據(jù)影響預后的兩個主要因素作出如下分型: I 型:同側(cè)肱骨及尺橈骨骨干骨折;II 型:骨折累及肘關(guān)節(jié);III 型:肱骨及尺橈骨骨折合并神經(jīng)血管損傷和 ( 或 ) 肘關(guān)節(jié)受累。 三、治療方法 對于漂浮肘的治療遵循的是 AO / OTA 對于長骨的治療原則。1984 年，Rogers 報道如果沒有穩(wěn)定的固定，肱骨骨折不愈合率可達 100%。成人的漂浮肘損傷與其它骨折治療原則一樣，需要穩(wěn)定的內(nèi)固定或者外固定。 漂浮肘本身就是手術(shù)治療的指征，而且這種損傷常常是高能量受傷機制，因此合并開放骨折、神經(jīng)血管損傷或是全身多發(fā)骨折的幾率較高，手術(shù)治療更是必然的選擇。 　　對于前臂尺橈骨骨折，切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定的治療方法基本一致。而累及關(guān)節(jié)的尺橈骨骨折，切開復位內(nèi) 固定更是惟一的選擇，根據(jù)骨折的部位和形態(tài)，選擇不同的鋼板或者其它的固定方式，在此不做贅述。本節(jié)著重討論肱骨干骨折的不同固定方法。1. 外固定架:由于手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，目前很少將外固定架作為肱骨干骨折的最終治療，但是嚴重的軟組織損傷、缺損，燒傷，以及骨折的臨時固定等情況時，仍是使用外固定架固定的指征。2. 切開復位內(nèi)固定:切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，可以顯露骨折以利于解剖復位，并且骨折塊之間可以加壓固定，同時橈神經(jīng)可以得到顯露、探查和保護。而且，即使切口涉及了肩肘關(guān)節(jié)，臨近關(guān)節(jié)的功能也不會受到明顯影響。術(shù)中在達到骨折塊之間加壓、堅強內(nèi)固定的同時，應盡量減少或避免周圍軟組織的剝離。骨折塊之間的間隙應盡量消滅以避免骨折不愈合。術(shù)后即刻開始功能康復。3. 小切口經(jīng)皮內(nèi)固定 ( MIPO ):近年很多學者提倡將 MIPO 技術(shù)應用于粉碎肱骨干骨折的治療。與傳統(tǒng)切開復位技術(shù)相比最大的優(yōu)勢就是減少了軟組織損傷，最大限度地降低對于骨折部位生理環(huán)境的侵擾。MIPO 通常采用前方入路，避開后方、外側(cè)的橈神經(jīng)。4. 髓內(nèi)針固定:帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定技術(shù)可以很好地保護骨干的周圍血運，最大限度地保護骨折愈合的生物學環(huán)境。 幾個相關(guān)問題 1. 橈神經(jīng)損傷:一個超過 4000 例的大宗病例隨訪結(jié)果顯示，肱骨干骨折橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率平均為 11% ，其中肱骨近端骨折為 1.8%，肱骨遠端骨折為 23.6%。同時橫斷骨折、螺旋骨折合并橈神經(jīng)損傷的幾率比粉碎骨折和斜形骨折高，而開放骨折與閉合骨折沒有區(qū)別。70% 的橈神經(jīng)損傷在傷后 7 周內(nèi)自行恢復。 至于保守治療觀察的時間仍有爭議，基于神經(jīng)再生的速度是 1 mm / 天，因此最長時間不超過 6 個月。如果傷后 2、3 個月仍然沒有恢復的跡象，應該行肌電圖檢查。Tinel 征也有助于判斷神經(jīng)恢復的情況。 早期行橈神經(jīng)探查的指征仍有爭議，包括:開放骨折、高能量貫穿傷或槍傷、合并血管損傷、閉合復位后出現(xiàn)的橈神經(jīng)麻痹以及肱骨干中下 1 / 3 骨折合并的橈神經(jīng)損傷。2. 骨折不愈合:尺橈骨骨折、肱骨干骨折術(shù)后不愈合少見。但是漂浮肘多為高能量損傷，常合并嚴重的軟組織損傷，甚至開放骨折，因此骨折不愈合風險較單純肱骨干骨折、尺橈骨骨折為高。 如發(fā)生了骨折不愈合，應仔細回顧損傷機制、治療過程，找出是否存在治療不當。肥大型骨折不愈合需要增加骨折端的穩(wěn)定性，而萎縮型骨折不愈合需要提供生物學刺激以重新啟動骨折愈合過程。如果是由于感染或者骨缺損所造成的骨折不愈合，尤其是肱骨干骨折，外固定架固定是個很好的選擇。3. 并發(fā)癥:由于漂浮肘損傷幾乎都源于高能量損傷，常見的并發(fā)癥包括:肘關(guān)節(jié)功能受限、神經(jīng)血管損傷以及嚴重軟組織損傷所致的后遺癥。同時應該注意到，這種高能量損傷伴發(fā)前臂骨筋膜室綜合征的幾率較高，一旦漏診或者治療不及時將會造成嚴重后果。 本期實戰(zhàn)團隊 崔華主任團隊 專家門診時間：每周二：骨科專家門診每周五上午：關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學?？崎T診 ??咨詢電話：江醫(yī)生：17851683634