每個周二的晚上，我都和一個加拿大的老太太學(xué)習(xí)英語，她讓我非常驚奇的一點(diǎn)是喜歡中國的氣功和道家的思想。她告訴我丹田的所在和“氣”的奇妙（我只看武俠小說，自己從不下場），我和她講我理解的道家文化（我的英語她能懂多少看她造化了）。這讓我想起大學(xué)時代和德廣同學(xué)的爭論與探討，當(dāng)初對“無為”和“自然”的稚嫩理解，讓我們都喜歡道家的那份灑脫，莊子的文字更是讓我們充滿激情和暢想。但隨著理解深入和時間的變遷，認(rèn)識深刻了很多，那份喜愛依舊沒有改變。不知覺中，行為有很多體現(xiàn)其思想的內(nèi)容。<div> 從來沒有仔細(xì)想過物理學(xué)和哲學(xué)這兩個詞的定義（不去查百度了），就我的理解：物理是認(rèn)識世界物質(zhì)本源的科學(xué)，而哲學(xué)是描述人如何認(rèn)識世界的科學(xué)。我覺著道家思想屬于哲學(xué)范疇，但是簡單兩個詞似乎把物理和哲學(xué)的東西就都包括了：“道法自然”和“無為而治”?！弊匀弧笆俏锢恚俏镔|(zhì)本源，是規(guī)律，“無為之治”的“道”指要遵循自然規(guī)律，這是哲學(xué)?！睙o為“不是啥都不干當(dāng)懶漢，而是順其自然地不胡整。然而，這里面的核心”自然“是什么呢？一千個讀者就有一千個哈姆雷特，雖然世界本質(zhì)就一個，盲人摸象的認(rèn)識就無數(shù)了，所以每個人”法“的都是自己認(rèn)識的”自然“。</div><div> 這是空泛的、純理論上的說法，我們可以翻譯成普通話（回到醫(yī)療的老本行）。對于同一種疾病，每個人（患者、家屬、醫(yī)生、旁觀者）所站的角度不同，思考的方向和內(nèi)容完全不同，即使都是醫(yī)生：治與不治，如何治療，兩個醫(yī)生可能會給出完全不同的答案，即使一個人不同時期也可能給出不同的答案，因為認(rèn)識不同了。更不要說醫(yī)生和患者之間在認(rèn)識和做法上的存在巨大差別了。醫(yī)生當(dāng)?shù)木昧?，很理解這種差別，溝通能解決一部分，但要尊重每個人的選擇，前提完成我們該做的告知義務(wù)和知識教育。</div> 本來這個故事的主人公是一個小女孩，動筆之際恰好一個同齡的小女孩因為同樣的疾病來就診，而且做出了完全不同的選擇，所以故事變成了兩個主人公。<div> 這是一個15歲的女生，突然頭痛，沒有神經(jīng)功能異常。頭顱CT提示腦室腦室少量出血，右側(cè)頂葉等高密度的病變存在。MRI提示右側(cè)頂葉緊湊型動靜脈畸形，和周圍腦組織界限清楚。遂行腦血管造影（DSA）檢查，提示右側(cè)顳頂葉動靜脈畸形，左側(cè)頸內(nèi)動脈及后循環(huán)不參與供血，血供主要來自右側(cè)大腦中動脈分支供血，血流量相對較大，并且血液偷流現(xiàn)象明顯，遠(yuǎn)端大腦中動脈末梢不顯影，右側(cè)大腦前動脈通過軟膜側(cè)枝血管逆向充盈大腦中遠(yuǎn)端并向畸形供血?；螆F(tuán)位于所謂功能區(qū)，大小超過5cm，屬于緊湊型。皮層靜脈引流，主引流進(jìn)入上矢狀竇，次要向下進(jìn)入乙狀竇。</div> 頭顱CT提示AVM出血，畸形團(tuán)內(nèi)和腦室少許出血 頭顱MRI平掃和增強(qiáng)，提示右側(cè)頂葉緊湊型AVM，和周圍腦組織界限清楚，體積巨大 右側(cè)頸內(nèi)動脈正位造影早中晚期，提示大腦中動脈供血頂葉巨大動靜脈畸形，皮層靜脈引流 右側(cè)頸內(nèi)動脈側(cè)位造影早中晚期，提示大腦中動脈供血頂葉巨大動靜脈畸形，皮層靜脈引流 左側(cè)頸內(nèi)動脈造影正位圖像，提示前交通--右側(cè)大腦前--軟膜擴(kuò)張大腦中逆向供應(yīng)畸形團(tuán) 椎動脈造影提示大腦后動脈不參與供血，后交通逆向血流至頸內(nèi)動脈 乍一看這個病變，確實(shí)很唬人：<font color="#ed2308"><b>供血動脈多且粗大，畸形團(tuán)大，且位于功能區(qū)，分級比較高，</b></font>治療不那么容易。但是仔細(xì)分析琢磨，可能就不一樣了：畸形雖大，但是<font color="#39b54a"><b>緊湊，和周圍腦組織邊界清晰，畸形團(tuán)從腦表面楔形深入到達(dá)腦室邊緣，且供血幾乎均來自大腦中，沒有深部穿支動脈供血，切除前容易控制，靜脈表淺引流，結(jié)構(gòu)清楚，不易意外損傷。</b></font>從栓塞的角度看，這個病變治愈確實(shí)很難，但從開刀角度看，應(yīng)該是非常適合的病例，同時因為功能區(qū)的異化，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的概率比較低。 很快確定了治療方案，由主管醫(yī)生和患者家屬溝通，得到的反饋是拿不定主意。我決定自己家屬進(jìn)一步溝通。簡單復(fù)述我的主要思想：<div> 一、小女孩的畸形屬于出血性病變，后期再出血率比較高，應(yīng)該積極治療。</div><div> 二、孩子小，具有60年以上的生活，累計出血概率的概率非常大，即使不出血也可能會有癲癇頭痛等其它問題，需要每日面對危險，正常生活可能全部被打亂</div><div> 三、病變可以治療，通過手術(shù)的方式大概率可以治愈，但是也有不到10%癱瘓的風(fēng)險，但根據(jù)以往經(jīng)驗，這個年齡段的孩子，即使出現(xiàn)肢體運(yùn)動等問題，也會恢復(fù)非常好。</div><div> 但是她父母流著淚的說的一句話，就終止對話：“我不接受任何可能導(dǎo)致孩子癱瘓的治療?！蔽乙恢辈粍袢俗鍪中g(shù)，因為即使再小的手術(shù)我不敢在術(shù)前向人保證：肯定沒有問題。所以，我接受他們的選擇。留給他們我的電話，有問題有情況隨時和我聯(lián)系。后來我聽主管醫(yī)生，她媽媽準(zhǔn)備不工作了，就陪著她，也可以不讓孩子上學(xué)。</div> 之所以想把這個病例單獨(dú)寫一個故事，是因為在工作中見到這種事情不是個例?！胺艞壷委煟樒渥匀唬ㄒ部梢赃@么說“這就么著吧，愛咋咋地”！）”-----有很多原因，或病情嚴(yán)重，或經(jīng)濟(jì)受限，或無人關(guān)心，或因為愛。是的，沒有看錯，是因為愛。有一種愛，分量很重，沒有道理，沒有思考，就是本能上，直覺上的一種情感，它接受不了任何可能給帶給被愛之人的傷害，哪怕一點(diǎn)點(diǎn)可能性都不接受。至于疾病帶來什么，那是未來現(xiàn)在看不到的，只要我的人現(xiàn)在好著，我就不接受任何帶風(fēng)險的治療。他們相信：自己愛和守護(hù)可以讓被愛之人平安，雖然很多時候知道，這是一種僥幸心理，也有擔(dān)心害怕。就像這個媽媽，她可以不去工作，可以讓孩子不上學(xué)，也要守著她，不做有風(fēng)險的治療。<div> 我不知道怎么評價這樣的事兒和情感，或許源于知識準(zhǔn)備不多，或許思考能力的局限，或許源于膽識的受限，或許源于對醫(yī)護(hù)的不信任，或許源于思想的另類，無論出于原因，我特別能理解這種情感和他們自身經(jīng)歷的煎熬，也尊重他們。有<b>的人這樣想：不管醫(yī)生說的風(fēng)險多小，沒有人敢保證，因為我做個決定，將來出現(xiàn)后悔的場面，他接受不了（我曾經(jīng)面對過這種自責(zé)），所以選擇放下。</b>愛讓人會背上很多額外的負(fù)擔(dān)，當(dāng)我給自己老爸做支架的時候，深深感受過這種焦慮，雖然只是一個不大的手術(shù)。所以我會講清楚道理，尊重你的選擇。</div> 本來這期的故事就是前面那個小女孩，恰好幾乎同一時間來了一個年齡相似的女孩（17歲），也是AVM出血，而且是第二次出血了。2015年第一次出血（當(dāng)時的CT檢查找不到了），出血位于外囊位置，出現(xiàn)肢體活動異常，確診右側(cè)顳葉動靜脈畸形，畸形團(tuán)內(nèi)存在一個動脈瘤。那時的我還不是今天的我，對治愈的追求還沒有今天這樣執(zhí)著。因而，采取靶向栓塞的治療策略?；螆F(tuán)內(nèi)導(dǎo)致出血的動脈瘤得到有效栓塞，主要供血動脈得到栓塞，畸形團(tuán)減小很多。應(yīng)該說從降低風(fēng)險減小畸形的角度看，治療是成功的，沒有并發(fā)癥，雖然沒有治愈。后期進(jìn)行康復(fù)治療，孩子逐漸正常，肢體功能障礙消失，一切恢復(fù)如常。之后五年時間里，沒有復(fù)查，也沒有進(jìn)一步的治療（具體什么原因不清楚）。 2015年右側(cè)頸內(nèi)動脈造影正位提示脈絡(luò)膜前動脈、大腦中顳干及分支供血，畸形團(tuán)位于顳葉，內(nèi)有動脈瘤，顳葉靜脈回流，同時伴有深部靜脈回流 2015年右側(cè)頸內(nèi)動脈造影側(cè)位，提示脈絡(luò)膜前動脈供血部分存在動脈瘤 超選脈絡(luò)膜前動脈，顯示動脈瘤，給予栓塞 超選大腦中顳干超選，進(jìn)行減流栓塞，畸形團(tuán)栓塞不多 栓塞術(shù)后ICA正位造影提示畸形團(tuán)明顯減小，動脈瘤不顯影 栓塞術(shù)后ICA側(cè)位造影提示畸形團(tuán)明顯減小，動脈瘤不顯影 2022年，她17歲，高一年級，用她姥姥的話：準(zhǔn)備好好學(xué)習(xí)考大學(xué)。突然頭疼，程度無法忍受。行頭顱CT檢查，原來顳葉的位置出血了，血量不是太多，大約15ml左右。萬幸一點(diǎn)這次出血的位置不在功能區(qū)，沒有任何肢體功能的異常。來院后行DSA檢查，發(fā)現(xiàn)畸形明顯的長大了?；螆F(tuán)主要供血來自于右側(cè)大腦中動脈分支，粗大顳干主供血，同時深部后部靠近基底節(jié)區(qū)由脈絡(luò)膜前動脈參與供血，畸形前后徑大約4.3cm，好在左右徑和上下不大，從顳極后延伸，畸形團(tuán)逐漸變小。引流靜脈均為表淺皮層引流，向上矢狀竇、橫竇乙狀竇引流。進(jìn)一步行核磁檢查，可以看到畸形團(tuán)從顳極沿著顳葉內(nèi)側(cè)向后延伸，整體位于外囊外側(cè)的位置，屬于緊湊型病變。非常有利的一點(diǎn)是上次出血形成的囊性病變把病變和功能區(qū)完美地隔開。 2022年，頭顱CT提示畸形顳極部位出血，上次出血留下殘腔 頭顱MRI平掃加增強(qiáng)，提示顳葉內(nèi)側(cè)及島葉外側(cè)中間較大動靜脈畸形，為緊湊型，畸形位于殘腔外側(cè) 右側(cè)頸內(nèi)動脈（R-ICA）造影正位提示大腦中顳干及分支主供血，畸形團(tuán)位于顳葉，顳葉表面靜脈主回流，皮層上吻合靜脈也參與引流 R-ICA側(cè)位造影圖像，提示畸形團(tuán)較大，前后徑大大5.8cm，畸形團(tuán)緊湊，顳葉表面靜脈回流 <font color="#39b54a"><b>治療方向？</b></font>第一反應(yīng)就是一定要<font color="#39b54a"><b>徹底消除病變</b></font>：短短七年時間，畸形長大明顯，未來繼續(xù)生長是大概率事件；兩次出血，說明結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，后期再次出血的可能性很高；17歲的年齡，漫長的未來，不出問題的機(jī)會幾乎為零。所以徹底治愈似乎是唯一的選擇。<div> <font color="#b06fbb"> <b>怎么治</b>？</font>從供血動脈看，顳干供血粗大，脈絡(luò)膜前動脈超選也不難，中間摻雜其它血供也能超選到位，但病變較大，達(dá)到4.2cm，通過<font color="#b06fbb"><b>栓塞治愈</b></font>具有一定難度和風(fēng)險。病變位于非功能區(qū)，緊湊型，和功能區(qū)由自然間隙隔開，<b><font color="#b06fbb">開刀治愈</font></b>沒有并發(fā)癥的機(jī)會非常大，唯一擔(dān)心就是最深部脈絡(luò)膜供血部分畸形，即開刀最后觸及的部分，顯露不好，止血不方便，萬一出血，止血需進(jìn)一步追蹤供血動脈，傷及基底節(jié)區(qū)或?qū)е鹿δ苷系K。所以進(jìn)行部分栓塞再進(jìn)行開刀的<font color="#b06fbb"><b>復(fù)合治療</b></font>是最安全最合理的。</div><div> 治療方案確定了，剩下就是和家屬協(xié)商。兩天后我向主管醫(yī)生詢問，說家屬比較猶豫，我決定親自溝通一下。真正見到家屬之后，我才知道很多背后的故事?！凹覍佟笔呛⒆拥木司撕屠牙?，我問為什么父母不來呢？舅舅告訴我孩子的父母都身體有很大的問題，不能自理，孩子都是自己照顧自己，他和姥姥想徹底治好，但是又擔(dān)心風(fēng)險，孩子也了解問題所在和可能的風(fēng)險，想治又害怕。最終，還是孩子自己決定開刀治療，尋求徹底治愈，不想這樣反復(fù)了。說實(shí)話，當(dāng)我聽到一切都是孩子做主時，我很驚訝，心里有點(diǎn)潮，同時也有種沖動：我一定要對得起孩子的這個決定。</div> 壓下沖動，治療按計劃進(jìn)行。全麻后首先選擇通過脈絡(luò)動脈進(jìn)行栓塞（方大濕主理），Sonic微導(dǎo)管很容易到位，應(yīng)用Onyx栓塞，由于擔(dān)心過多返流損傷脈絡(luò)膜動脈，畸形團(tuán)栓塞了很小一部分，但很好的一點(diǎn)是把來自深部供血的細(xì)小動脈完全消除。<div> 中和肝素后，直接轉(zhuǎn)為開刀。手術(shù)入路轉(zhuǎn)為右側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路：切皮、去骨瓣、剪開硬膜、分離側(cè)裂，一步一步，完全按照常規(guī)手術(shù)方法有條不紊地進(jìn)行。通過側(cè)裂，顯露大腦中動脈顳干，應(yīng)用動脈瘤夾阻斷顳干，然后循著顳干到達(dá)畸形團(tuán)邊緣，嚴(yán)格沿著腦組織和畸形團(tuán)邊界（紅-白界面），分離畸形團(tuán)并燒灼。由于主要供血提前阻斷，畸形團(tuán)張力較低，分離過程幾乎無血，從前向后，直到看到畸形團(tuán)被栓塞的部分，離斷最后的畸形，徹底游離并取出畸形團(tuán)。手術(shù)比預(yù)想的順利，歷時不到兩個小時，切除畸形的過程出血不到50ml。徹底止血后，行DSA檢查，確認(rèn)畸形團(tuán)完全消失。常規(guī)關(guān)顱，結(jié)束手術(shù)。</div> 通過脈絡(luò)膜動脈超選最深部畸形團(tuán)，給予栓塞 栓塞后造影側(cè)位顯示最后部畸形團(tuán)消失，即手術(shù)最后才能觸及的畸形團(tuán)消失 切除術(shù)中造影的透視像和減影像 復(fù)合切除術(shù)后R-ICA正位造影早中晚期提示畸形團(tuán)徹底消失，大腦中各分支正常 復(fù)合切除術(shù)后R-ICA側(cè)位造影早中晚期，提示畸形團(tuán)徹底消失，大腦中各分支正常 術(shù)后常規(guī)DynaCT，看到顱內(nèi)干干凈凈。回到監(jiān)護(hù)室，穩(wěn)定后麻醉復(fù)蘇，看到孩子和我們說話，肢體活動良好，真的很開心，沒有辜負(fù)她的信任。次日復(fù)查頭顱CT，腦組織沒有明確受損，術(shù)區(qū)沒有出血。 術(shù)后次日頭顱CT：腦組織沒有明顯受損，原來的囊性液腔消失，術(shù)區(qū)干凈。 本期的故事有兩個主人公（我用<b><font color="#ed2308">F</font></b>和<b><font color="#167efb">S</font></b>暫時作為綽號），純屬時間和年齡相似的巧合，讓我有很多聯(lián)想和假設(shè)。<div> 如果七年前換做今天的我，我肯定建議<b><font color="#167efb">S</font></b>直接接受開刀治療，徹底治愈，但<font color="#167efb"><b>S</b></font>是否會象<b><font color="#ed2308">F</font></b>如今天一樣拒絕這個建議呢？不好說，此一時彼一時，是否經(jīng)歷波折，選擇會大有不同。如果把<b><font color="#167efb">S</font></b>的經(jīng)歷給<b><font color="#ed2308">F</font></b>，她也許會如<font color="#167efb"><b>S</b></font>一樣接受開刀的建議？</div><div> 如果<b><font color="#167efb">S</font></b>的手術(shù)沒有成功，或者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可能會后悔今天的決定。換位到<font color="#ed2308"><b>F</b></font>身上，假如手術(shù)沒有成功，或走過一生也沒有再出血或其它不好事情，她今天的決定就是正確的；假如將來因為<font color="#ed2308"><b>F</b></font>發(fā)生了什么事兒，是否又后悔今天的決定呢？</div><div> 看著這一堆繞口的假設(shè)，我自己都笑了。人生不是劇本和演戲，不可以推倒從來。曾經(jīng)數(shù)次和家屬說過了，做好了決定，無論基于什么想法和狀態(tài)做出的決定，無論結(jié)果是否和你期望的一樣，都不要后悔，更不要埋怨。人是情感的動物，無法做到完全科學(xué)理性地選擇，而且治病本身就有很大的不確定性。剛當(dāng)醫(yī)生的那會兒，覺著最適合病人的方式而病人拒絕，我會替他著急，會激動，會有情緒化的表達(dá)，現(xiàn)在變得更淡定一點(diǎn)，會從專業(yè)的角度做出推薦和建議，一切隨緣。</div><div> Somebody的推薦下，看了《歷史轉(zhuǎn)折中的鄧小平》，了解了很多。記憶里有那段歷史的知識，但是沒有經(jīng)歷的過程，今天很多看似順理成章的東西，那時經(jīng)歷很多討論，甚至爭吵才被接受。而這種討論和爭吵，甚至需要一定時間的實(shí)踐檢驗，有時是達(dá)成共識的基礎(chǔ)和必需過程。同樣一件“實(shí)事”在不同的人眼里，或者同一個人不同時期的眼里都可能是不同的，這種客觀存在的不同認(rèn)識需要一定磨合、討論、爭執(zhí)，甚至是等待才有可能達(dá)到一致?！扒笫恰辈皇且货砑淳偷模莿討B(tài)的追求。</div><div> 有人說“醫(yī)緣”，有人說“治得了病，救不了命”，似乎有點(diǎn)兒宿命論的色彩，但是確實(shí)有一定道理。作為醫(yī)者，給出科學(xué)、理智、專業(yè)的建議，做最好的努力，理解所有人的選擇。人生是多樣的。</div><div> 2023年1月14日</div>