夫妻之間有個(gè)七年之癢，工作上有個(gè)職業(yè)倦怠。我特意百度了一下：職業(yè)倦怠指?jìng)€(gè)體在工作重壓下產(chǎn)生的身心疲勞與耗竭的狀態(tài)（這個(gè)解釋比我想象的嚴(yán)重）。我的理解中，職業(yè)倦怠是指長(zhǎng)期從事一個(gè)工作，或因單調(diào)的重復(fù)，或因沒(méi)有挑戰(zhàn)，或因壓力過(guò)高，導(dǎo)致缺乏激情和動(dòng)力的懶散懈怠狀態(tài)。醫(yī)生容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠嗎？我的經(jīng)歷和直覺(jué)：不太容易。因?yàn)樽钪匾囊粋€(gè)原因：面對(duì)的是生命，而不僅僅是疾病。當(dāng)然，隨著從醫(yī)時(shí)間的延長(zhǎng)，興奮的閾值會(huì)升高，面對(duì)疾患只會(huì)更冷靜和細(xì)膩，即使完成一個(gè)有挑戰(zhàn)的病例，成就感也不會(huì)那么高。但這不影響我們舒心的微笑和放松：一個(gè)困難病例的成功治療，一個(gè)有意外患者的順利康復(fù)。即使沒(méi)有感謝，偷著樂(lè)也是幸福。也許這是醫(yī)生的日常，忙忙碌碌中自我的認(rèn)可和肯定，正是沒(méi)有職業(yè)倦怠的原因。 這個(gè)故事本來(lái)不想寫(xiě)，和主人公的媽媽交流之后才決定寫(xiě)。 如果時(shí)間倒退5年，完成這樣一個(gè)病例，我會(huì)非常興奮，很有成就感，覺(jué)著自己?！，F(xiàn)在呢？So so！雖然這個(gè)病例治療過(guò)程有一定的戲劇性，只是完成一例手術(shù)而已。但術(shù)后一個(gè)月，從他母親嘴里了解了他的恢復(fù)狀況，由衷地開(kāi)心，這也讓我意識(shí)到一個(gè)問(wèn)題，手術(shù)治療真的只是整個(gè)治療過(guò)程重要的一步，而不是全部。往往外科注重手術(shù)，輕視康復(fù)和護(hù)理，其實(shí)對(duì)于一個(gè)生命個(gè)體而言，能夠幫助他正常生活的所有治療都是最重要的。同時(shí)我開(kāi)始密切關(guān)注一個(gè)問(wèn)題（既往只是留意了個(gè)別人），那些由于出血或者手術(shù)導(dǎo)致功能障礙的患者到底恢復(fù)的怎么樣？恢復(fù)的結(jié)果都和什么因素有關(guān)系？如果了解了這些信息，是不是針對(duì)一部分患者我們可以采取更積極的治療策略？ <p class="ql-block"> 說(shuō)有一定戲劇性，是因?yàn)槟菚r(shí)我在休假，所以科里術(shù)前討論我沒(méi)有參加。原計(jì)劃回老家哈爾濱，因閨女暑期補(bǔ)課，只能拖后幾天，但同事都以為我不在西安。那天晚上接近九點(diǎn)，我正在行駛的車(chē)?yán)?，科室次日手術(shù)信息發(fā)了出來(lái)，我看到一臺(tái)出血AVM部分栓塞，然后去骨瓣減壓，意識(shí)到這個(gè)病人應(yīng)該比較重，否則不會(huì)栓塞緊跟著去骨瓣減壓。就問(wèn)了住院總什么情況。</p><p class="ql-block"> 這是一個(gè)20多歲的小伙子，西安知名大學(xué)三年級(jí)，在校期間，突然頭痛，隨即出現(xiàn)意識(shí)不清。行頭顱CT檢查提示左側(cè)基底節(jié)島葉區(qū)腦出血，大約接近40ml，腦室受壓，中線有輕度移位。查體患者意識(shí)淺昏迷，疼痛刺激可以定位，左側(cè)肢體刺激具有活動(dòng)，右側(cè)基本不動(dòng)。已經(jīng)進(jìn)行腦血管造影（DSA），明確了動(dòng)靜脈畸形的診斷。畸形團(tuán)位于左側(cè)島葉，向后向外延伸至顳葉后部，畸形團(tuán)大小約5cm，似乎彌散，由于沒(méi)有查核磁影像，無(wú)法確定，但是通過(guò)和引流靜脈的融合，估計(jì)是緊湊型。供血主要來(lái)自大腦中動(dòng)脈島葉支以及大腦后動(dòng)脈的顳后支供血，供血?jiǎng)用}較多，好在血流量均較小。引流靜脈主要為基底靜脈向大腦大靜脈及直竇回流，存在擴(kuò)張和狹窄，這可能也是畸形出血的結(jié)構(gòu)因素。</p><p class="ql-block"> 由于患者出血量較多，同時(shí)因年輕腦內(nèi)空間有限，腦組織受壓明顯，狀態(tài)較差?？紤]暫時(shí)沒(méi)有辦法徹底治愈畸形，因而決定采用姑息性栓塞，去骨瓣度過(guò)急性期和危險(xiǎn)期，二期再?gòu)氐字委烝VM。 </p> <p class="ql-block">頭顱CT提示左側(cè)島葉腦出血，左側(cè)腦室受壓，中線輕度移位。</p> 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正側(cè)位造影未見(jiàn)異常 椎動(dòng)脈造影正位圖像 椎動(dòng)脈造影側(cè)位圖像 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)位造影圖像 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影正位圖像 <p class="ql-block"> 了解到全部情況，我立即決定明天回醫(yī)院做這臺(tái)手術(shù)：患者太年輕，畸形較大，且已經(jīng)出血，徹底解決病變是核心。介入肯定無(wú)法完全消除病變，開(kāi)刀是最佳選擇，而且可以一期清除血腫，避免血腫吸收過(guò)程和水腫的二次傷害，同時(shí)更早讓患者進(jìn)入恢復(fù)期，提高康復(fù)概率。此外，如減壓充分可以避免去骨瓣，讓患者始終是“原裝的”，少了二期顱骨修補(bǔ)的風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷。每一次手術(shù)都是創(chuàng)傷，都是有風(fēng)險(xiǎn)的，經(jīng)歷的越少受損傷的機(jī)會(huì)越低。</p><p class="ql-block"> 決定了立刻執(zhí)行。車(chē)?yán)锖妥≡嚎偂⒅鞴茚t(yī)生電話交流，然后和家屬溝通，改變方案的好處和風(fēng)險(xiǎn)，家屬同意新的方案。最終協(xié)調(diào)手術(shù)室，重新準(zhǔn)備手術(shù)需要的東西和人員安排，變兩個(gè)（介入栓塞+去骨瓣減壓）手術(shù)為一個(gè)（復(fù)合手術(shù)切除畸形+清除血腫），努力一次性解決病變，盡量保住骨瓣，根據(jù)術(shù)中情況臨時(shí)決定。當(dāng)我下車(chē)回家的時(shí)候，明天的一些事情，已經(jīng)確定會(huì)發(fā)生變化。</p> <p class="ql-block"> 八月的太陽(yáng)早早升起，我比正常上班晚一個(gè)小時(shí)進(jìn)入科室，走過(guò)同樣的地方，今天有點(diǎn)不一樣的感覺(jué)，我是帶著改變別人命運(yùn)的使命感來(lái)的，做的卻是同樣性質(zhì)的手術(shù)。</p><p class="ql-block"> 應(yīng)該說(shuō)這樣一臺(tái)難度不算小的手術(shù)對(duì)于唐都血管團(tuán)隊(duì)算是常規(guī)手術(shù)。一切準(zhǔn)備都是有條不紊的。次日全麻，置入術(shù)中監(jiān)測(cè)的導(dǎo)管，擺體位，按步就章。開(kāi)顱按照去骨瓣減壓的問(wèn)號(hào)瓣，手術(shù)入路通過(guò)左側(cè)翼點(diǎn)---側(cè)裂---島葉進(jìn)入，這是最熟悉的路徑之一，首先斷掉來(lái)自大腦中的部分供血?jiǎng)用}，通過(guò)島葉很快找到畸形團(tuán)，循著邊界燒灼畸形團(tuán)，并進(jìn)一步分離，（<b style="color:rgb(57, 181, 74);">此處細(xì)節(jié)省略1000字，畸形切除術(shù)對(duì)于參觀者是最枯燥，往往都是開(kāi)始一堆堆參觀的醫(yī)生，最后只剩臺(tái)下護(hù)士，所以我就不浪費(fèi)筆墨了，因?yàn)榧词褂袌D你們也不愿意看，何況空口白牙）</b>，直到畸形全部游離，切斷靜脈，徹底取出畸形團(tuán)?；吻谐^(guò)程耗費(fèi)4小時(shí)左右，中間順便把血腫清除。徹底止血后造影確認(rèn)畸形徹底切除干凈，正常動(dòng)脈保留完好。此時(shí)發(fā)現(xiàn)腦組織搏動(dòng)良好，壓力不高，遂決定復(fù)原骨瓣，正常關(guān)顱。</p> 術(shù)后椎動(dòng)脈造影正位圖像 術(shù)后椎動(dòng)脈造影側(cè)位圖像 術(shù)后左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影側(cè)位圖像 術(shù)后左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影正位圖像 <p class="ql-block"> 似乎手術(shù)做的很不錯(cuò)，但是手術(shù)室里我們醫(yī)生和護(hù)士的情緒都不高。手術(shù)結(jié)束后，沒(méi)有麻醉復(fù)蘇，準(zhǔn)備帶管回監(jiān)護(hù)室，當(dāng)一起搬著他轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)候，我們的主任技師劉宇峰說(shuō)出來(lái)了所有的內(nèi)心的聲音，“不知道他能恢復(fù)啥樣？這么好的大學(xué)和前程，可別都白扯了”。這也許是醫(yī)者的無(wú)奈，病造成的傷害并不都是我們能力全部去除，看著年輕帥氣有才氣的大學(xué)生，惋惜心疼感覺(jué)油然而生，擔(dān)心也伴隨著！</p> 術(shù)后次日頭顱CT提示腦內(nèi)病變不顯，血腫完全消失，腦室仍有輕度受壓，中線基本正常 <p class="ql-block"> 術(shù)后當(dāng)天晚上，麻醉過(guò)后患者清醒過(guò)來(lái)，意識(shí)明顯好轉(zhuǎn)，但無(wú)法言語(yǔ)。次日復(fù)查頭顱CT提示血腫完全消失，中線也沒(méi)有明顯移位，說(shuō)明我們保留骨瓣的決定是正確的。</p><p class="ql-block"> 術(shù)后幾天常規(guī)藥物治療，查房明顯感覺(jué)孩子的狀態(tài)是消極的，不知是語(yǔ)言功能受損還是主管意識(shí)的原因，看起來(lái)沒(méi)有精神。我們手術(shù)室內(nèi)擔(dān)心仍然延續(xù)著。術(shù)后1周左右，出現(xiàn)出血腦水腫，做了增強(qiáng)CT排除腦膿腫，考慮是手術(shù)干擾的后反應(yīng)。常規(guī)拆線出院。</p> <p class="ql-block">術(shù)后10天左右頭顱CT增強(qiáng)掃描，提示術(shù)區(qū)腦水腫存在，未見(jiàn)明顯增強(qiáng)，排除腦內(nèi)感染病灶。</p> <p class="ql-block"> 雖然我們有點(diǎn)悲觀，不知道他能恢復(fù)成什么樣子，努力是必須做的。早早轉(zhuǎn)院到西安最好的康復(fù)醫(yī)院之一，叮囑家人一定要堅(jiān)持康復(fù)，不能停下來(lái)，直到他恢復(fù)滿意為止。</p><p class="ql-block"> 我沒(méi)有他家人的微信，但已經(jīng)被拉進(jìn)我們的畸形隨訪群。后來(lái)他媽媽在群里問(wèn)一些問(wèn)題，我才知道最近的狀況，接近一個(gè)月的時(shí)候他的肢體都能活動(dòng)了，言語(yǔ)也能恢復(fù)很多，能夠進(jìn)行交流，但是不能寫(xiě)字。這比我想象好的很多了。</p> <p class="ql-block"> Somebody總是勸我，手術(shù)不要過(guò)于追求完美，因?yàn)樽非笸昝烙袝r(shí)候是需要付出代價(jià)的，風(fēng)險(xiǎn)和效益并存，所以很多名醫(yī)大家常說(shuō)：天堂和地獄就在一線之間。我同學(xué)胡濤說(shuō)我是理想主義者（他通常說(shuō)話不靠譜），我似乎覺(jué)著也是，總想把事情做到最佳。在AVM治療上我是積極的，和同行相比某種程度上有點(diǎn)激進(jìn)，90%和100%之間不是10%的差別，是性質(zhì)的完全不同，所以我努力追求治愈的結(jié)果，這才是幾十年生命中徹底的安全了。但不是每個(gè)手術(shù)結(jié)果都是美好的，有時(shí)下來(lái)會(huì)出現(xiàn)或這或那的問(wèn)題，曾經(jīng)寫(xiě)過(guò)這樣的故事，我關(guān)注的幾乎都恢復(fù)很好。但是今天故事的主人公比我想的好的很多，讓我思考了很多：什么樣的患者能夠恢復(fù)很好？怎樣創(chuàng)造好的恢復(fù)條件？這是個(gè)科學(xué)問(wèn)題，我需要去總結(jié)和分析。但有一點(diǎn)，聽(tīng)起來(lái)似乎是套話和口號(hào)一樣，但是這個(gè)故事告訴我們，真的不是：<b>無(wú)論是否相信未來(lái)會(huì)好，但是一定要做該做的事情，所謂不問(wèn)結(jié)果，用心付出。</b>他還在繼續(xù)康復(fù)中，離最佳狀態(tài)的恢復(fù)之路還要走一段時(shí)間。加油?。。?lt;/p><p class="ql-block"><b> </b>2022年10月27日</p>