椎間孔鏡常規(guī)入路及操作精要

大秦公子(陜西云創(chuàng)夢(mèng)工廠）

椎間孔鏡手術(shù)的幾種常規(guī)手術(shù)入路，你選擇對(duì)了嗎 中電建安康醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)科秦維強(qiáng) 椎間孔的解剖： 1、椎間孔為側(cè)隱窩外側(cè)的骨性通道，由4壁2口組成。 上壁：為上位椎弓根下緣； 下壁：為下位椎弓根的上緣； 前壁：從上到下分別為上位椎體的后外下緣，椎間盤的后外緣和下位椎體的后外上緣，三者之間高度比上位椎體占據(jù)最多，下位椎體最少，椎間盤居二者之間； 后壁：上下小關(guān)節(jié)突前面。 內(nèi)口：硬膜嚢、行走神經(jīng)根外緣及相鄰椎弓根內(nèi)緣連線 外口：與周圍組織關(guān)系復(fù)雜，上下為橫突根部上下緣，前為安全三角區(qū)域，后為多裂肌筋膜覆蓋的骨纖維孔。 上孔：位于椎體與關(guān)節(jié)突之間，前后徑最寬處為9.0mm，內(nèi)有節(jié)段性神經(jīng)根，腰骶動(dòng)脈的椎管內(nèi)支及椎靜脈上支通過(guò)。 下孔：最窄處約3.0mm左右，內(nèi)有椎靜脈下支通過(guò)。 2、椎間孔內(nèi)有許多韌帶，包括橫突上韌帶、椎孔下韌帶、體橫韌帶等。正常情況下這些韌帶對(duì)神經(jīng)根和血管起保護(hù)作用。當(dāng)腰椎發(fā)生退變時(shí)，這些韌帶的形態(tài)和位置發(fā)生變化、以及水腫、瘢痕、鈣化等造成神經(jīng)和血管受壓，引起腰腿痛。 3、椎間孔在腰椎動(dòng)態(tài)情況下會(huì)發(fā)生變化。即前屈增大，后伸變小（變化比15%），當(dāng)椎間孔高度≦15mm以下時(shí)（正常20mm），椎間盤高度≦4.0mm以下時(shí)（成人正常9mm），將造成神經(jīng)根壓迫。 椎間孔鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與不足 療效：國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告術(shù)后31個(gè)月隨訪，優(yōu)良率81.4%。國(guó)內(nèi)報(bào)告88.4%~95%左右，對(duì)于病史短，年齡輕，無(wú)病中病，療效更佳。優(yōu)良率與嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)的熟練程度、對(duì)該技術(shù)理念的理解成正相關(guān)。 優(yōu)點(diǎn)：直接減壓、量化、安全、創(chuàng)傷輕、出血少、恢復(fù)快、療效可靠、并發(fā)癥少。 不足：1. 學(xué)習(xí)曲線陡直。觀看手術(shù)的感覺(jué)和實(shí)際操作反差甚大。 2. 開放手術(shù)存在的并發(fā)癥該技術(shù)均可能發(fā)生。 3. 資料統(tǒng)計(jì)：有1%的感染率，近期有4%的復(fù)發(fā)率。遠(yuǎn)期＜2%。 椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥* 適于各種類型的腰椎間盤突出癥（極外側(cè)突出型、托出型、游離型、巨大型、骨化形成等），有明確的根性壓迫癥狀為最佳手術(shù)適應(yīng)癥。 * 椎間孔狹窄（小關(guān)節(jié)突增生、內(nèi)聚、外側(cè)黃韌帶肥厚下陷） * 椎體后緣骨刺。 * 椎間盤感染。 椎間孔鏡手術(shù)禁忌癥* 重要臟器功能不全及有出血傾向 * 神經(jīng)元性疾病。 * 孕婦 * 精神異常者 * 中央性骨性椎管狹窄癥 * 腰椎Ⅱ°以上滑脫 椎間孔入路手術(shù)基本流程X-線透視下定位劃線→局麻＋硬膜外麻下穿刺→穿刺針再次正側(cè)位定位看是否到達(dá)靶點(diǎn)（必要時(shí)造影）→遂級(jí)擴(kuò)張通道 →環(huán)鋸或磨鉆切除上關(guān)節(jié)突擴(kuò)大成型椎間孔→逐級(jí)擴(kuò)大椎間孔植入工作套管→放入內(nèi)窺鏡持續(xù)水沖洗鉗夾髓核→行椎管內(nèi)硬膜囊及脊神經(jīng)根粘連松解→神經(jīng)探查是否有殘留物及松解度→ 修整纖維環(huán)→退出器械→ 縫合切口術(shù)畢 病例一、椎間孔入路 ?1. 定位及麻醉： 患者俯臥或側(cè)臥位。 定位：C型臂X線機(jī)正位透視下標(biāo)定腰椎棘突中線，經(jīng)椎間盤下緣劃一條水平線，側(cè)位透視下沿椎間隙傾斜方向/間盤軸標(biāo)定一條側(cè)位線，兩條線的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)（適用于除L5S1以外的腰椎定位線）。L5-S1定位：正位透視下標(biāo)定髂嵴最高點(diǎn)連線至L5-S1椎間盤上緣的水平線，側(cè)位下標(biāo)定一條經(jīng)S1上關(guān)節(jié)突至S1椎體后上緣的側(cè)位線，兩條直線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，穿刺的方向?yàn)镾1的后上緣。 麻醉：以1%的利多卡因逐層至上關(guān)節(jié)突肩部。 2. 皮膚切開一7-8mm切開至皮下。 3. 植入導(dǎo)絲，拔出穿刺針。 4. 沿導(dǎo)絲分別套入3.0mm和6.2mm擴(kuò)張管至上關(guān)節(jié)突。 5. 沿導(dǎo)絲套入TOMShidi針，拔出導(dǎo)絲，插入針芯，錘擊，使針尖進(jìn)入上關(guān)節(jié)突2mm。拔出針芯，再次植入導(dǎo)絲，拔出TOMShidi針。 6. 沿導(dǎo)絲分別套入4mm、6mm、7mm及8mm四級(jí)骨鉆擴(kuò)大椎間孔。C臂前后位顯示骨鉆尖端達(dá)到椎弓根內(nèi)連線，側(cè)位顯示尖端接近椎體或椎間盤后緣。 7. 拔出骨鉆，沿導(dǎo)絲放入6.2mm擴(kuò)張管。再在擴(kuò)張管外面套入工作套管，C臂前后位顯示工作套管尖端達(dá)到椎弓根內(nèi)連線不超過(guò)中線，側(cè)位顯示尖端接近椎體或椎間盤后緣。 8. 拔出擴(kuò)張管及導(dǎo)絲，從工作套管植入椎間孔鏡。 9. 在鏡下用各類鉗夾取、清理突出的髓核、纖維化及鈣化等組織，使受壓之神經(jīng)根清楚顯現(xiàn)。 10. 術(shù)中可用雙極電凝進(jìn)行止血和清理。 11. 雙極電凝或低溫等離子修補(bǔ)破裂之纖維化。 12. 拔出椎間孔鏡及工作套管，皮膚縫合。 二、椎板間入路 一、正位定位棘突正中連線，下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣連線，在二者中央劃第三條線；確定穿刺節(jié)段之椎孔平面，與第三條線交點(diǎn)為擬穿刺點(diǎn)。 二、側(cè)位定位，根據(jù)突出或脫出物位置微調(diào)穿刺點(diǎn)。 三、局麻或硬膜外麻，引導(dǎo)針穿刺，正側(cè)位確定穿刺針?lè)较颉?lt;/span> 四、突破黃韌帶后注氣或生理鹽水以推開硬膜囊，插入鈍頭針芯直至椎體或椎間盤后緣。 五、植入導(dǎo)絲拔出導(dǎo)引針，擴(kuò)張管逐級(jí)擴(kuò)張通道，骨鉆逐級(jí)擴(kuò)張至穿透黃韌帶。 六、植入工作套管，鏡下操作同椎間孔入路。 * 椎間孔鏡技術(shù)個(gè)體化應(yīng)用： * 經(jīng)椎間孔入路 * 經(jīng)椎板間入路 * 經(jīng)安全三角入路 * 經(jīng)椎體外入路 * 聯(lián)合入路 病例一、經(jīng)椎間孔入路 L4-5椎間盤左后方突出、脫垂 術(shù)前核磁共振所見(jiàn) 植管穿刺 術(shù)中所見(jiàn)并減壓 病例二：L5-S1椎間盤左后方突出 經(jīng)椎間孔穿刺后植入工作套管后造影成像 二：經(jīng)椎板間入路 三：經(jīng)椎體外側(cè)入路的極外側(cè)突出 L5／S1極外側(cè)椎間盤突出 四：嚴(yán)重脫垂伴游離的聯(lián)合入路 注意事項(xiàng)一、嚴(yán)格手術(shù)指征 盡管目前椎間孔入路內(nèi)窺鏡下技術(shù)對(duì)治療巨大型、脫出型、游離型腰椎間盤突出癥、骨化、增生、狹窄具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。但不可把它當(dāng)成全能技術(shù)，對(duì)任意擴(kuò)大手術(shù)指征的行為均會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、加大創(chuàng)傷、和降低手術(shù)成功率。 二、手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)及操作理念 經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡下技術(shù)腰椎間盤摘除術(shù)，其最大優(yōu)勢(shì)在于椎間孔擴(kuò)大后工作套管直接插入硬膜外腔，直接摘除游離于椎管內(nèi)的椎間盤組織，直接解除神經(jīng)根的壓迫。是真正意義上的神經(jīng)根直接減壓術(shù)。本技術(shù)的最佳納入標(biāo)準(zhǔn)為：脫出、游離和巨大椎間盤突出所引起的根性癥狀。對(duì)于小的包容性椎間盤突出，應(yīng)用此技術(shù)反而加重創(chuàng)傷，應(yīng)用其他微創(chuàng)治療技術(shù)可以取得良好的療效。 三、術(shù)前設(shè)計(jì)方案 仔細(xì)復(fù)習(xí)患者的腰椎MRI、CT及CR片，確定穿刺位置，尤其是存在移行椎。 四、定位針位置盡量靶點(diǎn)穿刺 TOMShidi針的定位決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。 五、熟悉C臂下的相關(guān)解剖關(guān)系 棘突、橫突、椎板、椎間隙、上下關(guān)節(jié)突、椎弓根等。 六、熟悉椎間孔鏡下結(jié)構(gòu)及解剖關(guān)系 硬膜囊、神經(jīng)根、髓核、纖維環(huán)、后縱韌帶、多裂肌、血管等。 七、鏡下髓核的辨別 可用美蘭染色髓核，髓核組織退變?cè)街?，染色越重，退變?cè)捷p染色越輕。對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，椎間盤造影是必要的，鏡下視覺(jué)好，有利椎間盤的識(shí)別。 八、髓核切除多少為宜？ 工作套管經(jīng)擴(kuò)大的椎間孔進(jìn)入硬膜外腔前側(cè)間隙。直視下直接在椎管內(nèi)對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行松解減壓，只摘除椎間盤中后1/3殘存的髓核組織，總量約2ml，鏡下可見(jiàn)神經(jīng)根隨硬膜囊有明顯波動(dòng)。 減壓完成了的狀態(tài) 未染色的髓核組織 亞甲藍(lán)染色的髓核組織 九、熟練術(shù)中出血和止血方法 肌肉血管出血和椎間孔外口部出血可用工作套管前后左右壓迫尋找出血點(diǎn)。椎管內(nèi)血管出血應(yīng)用雙極熱凝止血，若仍不能完全止住，可以用鏡子壓迫或加大水流量，必要時(shí)應(yīng)用可吸收止血紗布或止血棉填塞，3~5 min后將其取出，找到破裂血管，用射頻將血管封住，術(shù)后放置引流管，以便進(jìn)一步觀察。 十、纖維環(huán)修補(bǔ)成型 術(shù)前存在破裂，術(shù)中鉗夾引起的撕裂，可用雙極熱凝或低溫等離子修補(bǔ)成形。尤其是在松解脊神經(jīng)根和硬膜囊外的粘連時(shí)，動(dòng)作要輕柔，防止神經(jīng)根損傷或硬膜囊破裂。 十一、術(shù)后注意事項(xiàng) 臥床12小時(shí)，配帶腰圍下床，次日開始直腿抬高鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免過(guò)度劇烈活動(dòng)。 嚴(yán) 重并發(fā) 癥* 腹主動(dòng)脈、下腔靜脈破裂 * 神經(jīng)根及馬尾損傷 * 硬膜撕裂 椎間孔鏡技術(shù)的真諦是椎管內(nèi)直接對(duì)神經(jīng)根減壓，與其它間接神經(jīng)根減壓微創(chuàng)技術(shù)有本質(zhì)上的區(qū)別。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有微創(chuàng)、不破壞椎體穩(wěn)定性、并發(fā)癥小、效果更佳等優(yōu)點(diǎn)。 感謝聆聽(tīng)！?。?lt;/u> 電話13319158555