<p class="ql-block">Author：Lao Hua Tou's team</p> <p class="ql-block">總結(jié)一下：1.一老一少，一為SSP，且為持續(xù)性SP，并有胸膜竇道形成；另一為PSP，且為單純復(fù)發(fā)性SP，通常沒(méi)有，當(dāng)然也找不到漏口；但處理套路完全相同——“一點(diǎn)一滴”而已；2.“點(diǎn)穴式”方法，又稱“一點(diǎn)一滴”（點(diǎn)：點(diǎn)灼，滴：滴膠）需以精準(zhǔn)的術(shù)前定位為必要、乃至絕對(duì)前提——雖然術(shù)前定位主要旨在識(shí)別和定位目標(biāo)大泡及胸膜黏連，但也經(jīng)常能夠幸運(yùn)地識(shí)別和定位漏口；2.在大多數(shù)時(shí)候，除了麻醉的可能擾動(dòng)，“點(diǎn)穴式”方法本身幾乎是無(wú)創(chuàng)的，故適用于絕大多數(shù)的棘手情況，包括高齡等；3.對(duì)“點(diǎn)穴式”方法而言，經(jīng)常越是困難的案例往往處理越是簡(jiǎn)單，“點(diǎn)穴式”一詞對(duì)其方法學(xué)優(yōu)勢(shì)是最好的概括。</p> <p class="ql-block">91歲高齡，右側(cè)SP，已持續(xù)漏氣月余，還有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。</p> <p class="ql-block">影像學(xué)除了顯示肺氣腫、胸膜下肺大泡及黏連這三樣我們幾乎在所有SSP中都會(huì)見(jiàn)到的病變之外，我們還鎖定了漏口，并且已經(jīng)發(fā)生感染（基底實(shí)變影）和形成竇道：</p> <p class="ql-block">胸膜下肺大泡旁邊顯示胸膜缺口：</p> <p class="ql-block">缺口基底有實(shí)變：</p> <p class="ql-block">胸膜缺口處除了局部實(shí)變的近似結(jié)節(jié)影外，旁邊和基底部均有肺大泡。影像學(xué)分析仍考慮感染性病變，為大泡破裂后持續(xù)不愈而發(fā)生感染，并已經(jīng)形成和正在擴(kuò)大其竇道：</p> <p class="ql-block">胸膜缺口基底局部肺組織實(shí)變和竇道形成：</p> <p class="ql-block">至此，事情已經(jīng)清楚了：與幾乎所有的持續(xù)性SP一樣（不僅是慢阻肺等以氣腫樣改變?yōu)橹饕∽兊募膊∈沁@樣，像塵肺、肺纖維化等以肺實(shí)質(zhì)收縮、硬化為主要病變的疾病也幾乎完全是這樣），大泡破裂造成SP——大泡壁上的裂口如果不是幸運(yùn)地或者與壁層胸膜發(fā)生黏連，或者破裂的大泡完全塌陷而與基底肺實(shí)質(zhì)黏連，由于乏血供，這種發(fā)生在通常是透明或灰白之薄壁大泡上的漏口幾乎不可能愈合，而如果又有高齡、糖尿病等危險(xiǎn)因素的干擾，愈合就更加困難。所以，不難想象，由僅僅是這樣一個(gè)小小的胸膜裂口所造成的持續(xù)性SP，對(duì)這位91歲高齡和合并多種基礎(chǔ)疾病的患者意味著什么。</p> <p class="ql-block">鏡下圖片我不敢保證會(huì)不會(huì)被美篇后臺(tái)隱藏。鏡下我們看到，漏口已開(kāi)始潰爛?！幚懋?dāng)然非常簡(jiǎn)單，與后面我們拿來(lái)作為對(duì)照的23歲原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）患者幾乎完全一樣：“一點(diǎn)一滴”而已（點(diǎn)灼+滴膠），且立等可取！</p> <p class="ql-block">這個(gè)小伙子幾乎沒(méi)有什么可說(shuō)的，放在這里只是為了跟前面的老年患進(jìn)行對(duì)照：雖然年齡差距很大，病情也不同：前者91歲，為SSP，且為持續(xù)性SP，并且已形成竇道；后者23歲，為PSP，且為單純復(fù)發(fā)性SP，沒(méi)有顯在的胸膜漏口——通常為我們所稱的“隱匿性漏氣”（由大泡壁固有結(jié)構(gòu)缺陷在一定壓力條件下的可逆性結(jié)構(gòu)改變所導(dǎo)致）。但二者的靶病變處理則幾乎完全相同：“一點(diǎn)一滴”而已。但這個(gè)患者還是稍有特殊性：他不僅有胸膜黏連，而且還比較廣泛，這不同于絕大多數(shù)的PSP，尤其是第一次發(fā)作的PSP（后者幾乎均沒(méi)有黏連）：其之所以存在黏連，考慮與此次為第三次SP發(fā)作有關(guān)，且之前放置過(guò)引流管，當(dāng)然，如果把他與其他之前行過(guò)外科胸腔鏡（VATS）干預(yù)的PSP患者相比，那他的胸膜黏連就根本算不了什么了！</p> <p class="ql-block">雖然術(shù)前定位CT顯示了一個(gè)主要目標(biāo)大泡，（仔細(xì)觀察，還是可以看到其他的泡泡），并且與其他大多數(shù)的患者PSP患者一樣，其胸腔鏡下的大泡要多出很多，呈散在的兩簇分布，總數(shù)差不多有10枚之多——但即使這種情況非常普遍，而仍然與我們所謂“PSP患者的SP相關(guān)病變（即胸膜下肺大泡）表淺而又局限”的論斷并不矛盾，強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)是旨在說(shuō)明，它的這一疾病特點(diǎn)，使其有權(quán)要求某種與之更匹配的干預(yù)手段，而至少在目前條件下，甚至是可預(yù)期的未來(lái)時(shí)間內(nèi)，就與其此一疾病特點(diǎn)的匹配度而言，超細(xì)內(nèi)科胸腔鏡介導(dǎo)下的“APC plus”已很難被超越（由之帶來(lái)的是路徑與靶病變處理的雙重微創(chuàng)和高度簡(jiǎn)潔）——至于現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)方法（VATS+閉合器等）有出手過(guò)重（“重器輕用”）之失，此處僅點(diǎn)到為止。</p> <p class="ql-block">術(shù)前、術(shù)后（48小時(shí)）：目標(biāo)大泡消失（引流管尚未拔除）。</p> <p class="ql-block">總結(jié)一下：1.一老一少，一為SSP，且為持續(xù)性SP，并有胸膜竇道形成；另一為PSP，且為單純復(fù)發(fā)性SP，通常沒(méi)有，當(dāng)然也找不到漏口；但處理套路完全相同——“一點(diǎn)一滴”而已；2.“點(diǎn)穴式”方法，又稱“一點(diǎn)一滴”（點(diǎn)：點(diǎn)灼，滴：滴膠）需以精準(zhǔn)的術(shù)前定位為必要、乃至絕對(duì)前提——雖然術(shù)前定位主要旨在識(shí)別和定位目標(biāo)大泡及胸膜黏連，但也經(jīng)常能夠幸運(yùn)地識(shí)別和定位漏口；2.在大多數(shù)時(shí)候，除了麻醉的可能擾動(dòng)，“點(diǎn)穴式”方法本身幾乎是無(wú)創(chuàng)的，故適用于絕大多數(shù)的棘手情況，包括高齡等；3.對(duì)“點(diǎn)穴式”方法而言，經(jīng)常越是困難的案例往往處理越是簡(jiǎn)單，“點(diǎn)穴式”一詞對(duì)其方法學(xué)優(yōu)勢(shì)是最好的概括。</p>