三角纖維軟骨復(fù)合體損傷（triangular fibrocartilage complex，TFCC）是臨床上腕關(guān)節(jié)常見(jiàn)的損傷，盡管臨床癥狀、體征對(duì)診斷非常之重要，但應(yīng)該來(lái)說(shuō)，MR也是診斷TFCC損傷必不可少的重要依據(jù)。 <p class="ql-block"><font color="#ed2308">一、TFCC解剖</font></p><p class="ql-block"> TFCC是腕關(guān)節(jié)尺側(cè)的一組重要結(jié)構(gòu)，包括三角纖維軟骨盤(pán)或關(guān)節(jié)盤(pán)，半月板（軟骨盤(pán)）同系物，掌側(cè)和背側(cè)遠(yuǎn)尺橈韌帶，尺側(cè)伸腕肌腱鞘深層，尺側(cè)關(guān)節(jié)囊，尺月韌帶和尺三角韌帶。</p><p class="ql-block"> 毫無(wú)疑問(wèn)三角纖維軟骨盤(pán)是其中最主要的結(jié)構(gòu)，也是MR閱片中的重中之重，其起自橈骨尺切跡下緣，至外側(cè)分深淺兩層，淺層包繞軟骨盤(pán)，止于尺骨莖突，但沒(méi)有一個(gè)界限清楚的止點(diǎn)；深層在近止點(diǎn)附近匯聚相互交錯(cuò)形成一個(gè)聯(lián)合腱，止于尺骨莖突基底凹陷部位；深淺兩層之間為三角韌帶間隙，間隙內(nèi)為血管化纖維組織。這樣的結(jié)構(gòu)在MR上有不同的灰階表現(xiàn)，也需要我們?cè)陂喥屑右宰⒁狻?lt;/p><p class="ql-block"> 掌側(cè)和背側(cè)尺橈韌帶分別起自橈骨尺切跡背側(cè)及掌側(cè)骨質(zhì)，止于尺骨莖突基底部，背側(cè)韌帶比掌側(cè)韌帶稍厚，而且這些韌帶在解剖上以及MR上與附著部的骨質(zhì)都是密不可分的。</p><p class="ql-block"> 尺側(cè)副韌帶是位于軟骨盤(pán)同系物表面的薄層纖維韌帶，在MR上是低信號(hào)。軟骨盤(pán)同系物起自尺骨莖突尖端和外側(cè)，達(dá)三角骨尺側(cè)，主要是纖維組織，尺側(cè)含有大量血管脂肪組織，緊鄰尺側(cè)副韌帶（外側(cè)）和尺側(cè)腕伸肌腱鞘（背側(cè)），在MR上是灰白色信號(hào)。尺月韌帶和尺三角韌帶均是外源韌帶，位于腕關(guān)節(jié)尺掌側(cè)，起自掌側(cè)橈尺韌帶，止于月骨及三角骨掌側(cè)，其較菲薄，在MR上不一定能夠掃描上，如果能夠掃描上，MRI上在軟骨盤(pán)的上方有不規(guī)則細(xì)小的第信號(hào)影。尺側(cè)腕伸肌腱鞘走行于尺骨莖突尺背側(cè)，止于三角骨背側(cè)和第五掌骨基底，與軟骨盤(pán)同系物無(wú)縫融合，但其信號(hào)較軟骨盤(pán)同系物低。<br data-filtered="filtered"></p> <p class="ql-block"><font color="#ed2308">二、腕關(guān)節(jié)MR檢查的要求</font></p><p class="ql-block"> 腕關(guān)節(jié)MR檢查應(yīng)該采用專(zhuān)門(mén)的腕關(guān)節(jié)線(xiàn)圈進(jìn)行檢查，檢查時(shí)可以有不同的體位，仰臥位時(shí)，上肢伸直置于體側(cè)，掌心向上或者朝下（以檢查者舒適為宜）；俯臥位時(shí)，手頭上位伸直，掌心朝下固定；部分設(shè)備可以允許坐位檢查。</p> <p class="ql-block"><font color="#ed2308">三、腕關(guān)節(jié)MR檢查的序列</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb"> </font><font color="#333333"> 腕關(guān)節(jié)與其他關(guān)節(jié)的MR檢查一樣，都需要進(jìn)行冠狀位、矢狀位及軸位的掃描，診斷TFCC損傷，必須從這3個(gè)不同截面的影像閱片，互相進(jìn)行佐證，這樣得出的結(jié)論才可能比較準(zhǔn)確。</font></p> <font color="#b06fbb">1、冠狀位</font><div> 橫截面上平行于尺橈骨莖突連線(xiàn)，矢狀位上平行于橈骨干，這是觀察TFCC最重要的截面。<br></div> <p class="ql-block"><font color="#b06fbb">2、矢狀位</font></p><p class="ql-block"> 冠狀位上垂直于尺橈骨莖突連線(xiàn)，橫截面上平行于橈骨干，是觀察下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定較好的截面，對(duì)TFCC而言也是不可忽視的截面。<br></p> <p class="ql-block"><font color="#b06fbb">3、軸位</font></p><p class="ql-block"> 冠狀位上平行于尺橈骨莖突連線(xiàn)，矢狀位上垂直于橈骨干，由于TFCC是一個(gè)尺高橈低的復(fù)合體，軸位觀察TFCC有一定的局限性，但卻是觀察下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定最好的截面，而下尺橈關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定與TFCC損傷密切相關(guān)。<br></p> <p class="ql-block"><font color="#ed2308">四、正常TFCC的MR表現(xiàn)</font></p><p class="ql-block"> <font color="#b06fbb">1、軟骨盤(pán)任何情況、任何序列下都是低信號(hào)</font></p><p class="ql-block"> 所以不論年齡、性別、腕關(guān)節(jié)是否有病變，也不管是冠狀位、矢狀位、軸位，軟骨盤(pán)在MR上的表現(xiàn)都是低信號(hào)（黑色）。</p> 下面是有過(guò)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史的病人，遠(yuǎn)近排腕骨已經(jīng)各自融合，舟骨仍然有水腫，但不管如何，軟骨盤(pán)仍然是低信號(hào)的黑色。 <p class="ql-block"> <font color="#b06fbb"> 2、軟骨盤(pán)可以有皺折</font></p><p class="ql-block"> 軟骨盤(pán)與我們常見(jiàn)的半月板可不一樣，也不是我們想象的那樣都是弧形外觀，其形態(tài)多變，MR上我們經(jīng)?？梢钥吹杰浌潜P(pán)有皺折，這可能是軟骨盤(pán)為了適應(yīng)月骨和三角骨之間的凹形間隙而成，不是損傷的改變。</p> <p class="ql-block"> <font color="#b06fbb">3、軟骨盤(pán)可以變厚</font></p><p class="ql-block"> 軟骨盤(pán)的厚薄很難有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其主要是適應(yīng)在腕關(guān)節(jié)尺側(cè)的夾縫中生存而已，下面這張MR顯示的是尺骨負(fù)變異，所以看到的軟骨盤(pán)較厚。</p> <p class="ql-block"> <font color="#b06fbb">4、軟骨盤(pán)可以變薄</font></p><p class="ql-block"> 冠狀位上正常的軟骨盤(pán)也可以顯示很薄，例如尺骨正變異以及特別的強(qiáng)壯關(guān)節(jié)間隙狹小的病人。而在矢狀位，越靠近尺側(cè)軟骨盤(pán)越厚。<br></p> 反之，如果靠近橈骨切跡，軟骨會(huì)變得很薄，這樣的改變也是正常的，并不是損傷。 <p class="ql-block"> <font color="#b06fbb">5、軟骨盤(pán)周緣與尺橈骨連接不可分</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb"></font><font color="#333333"> TFCC的前后部分是掌</font>側(cè)和背側(cè)尺橈韌帶，其分別起自橈骨尺切跡背側(cè)及掌側(cè)骨質(zhì)，止于尺骨莖突基底部，這些韌帶在解剖上與附著部的骨質(zhì)都是密不可分的，所以，在MR上靠近前后邊緣的軟骨盤(pán)黑色低信號(hào)與橈骨或者尺骨莖突連貫性很好，不應(yīng)該有分隔。</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"> <font color="#b06fbb"> 6、軟骨盤(pán)中央與橈骨切跡有分隔</font></p><p class="ql-block"> 但是，在橈骨切跡的中央部位，軟骨盤(pán)與橈骨切跡的軟骨融合，軟骨和軟骨盤(pán)的結(jié)構(gòu)是有明顯區(qū)別的，所以在MR上的表現(xiàn)也不一樣的，軟骨盤(pán)是低信號(hào)（黑色），軟骨是高信號(hào)（灰白色或白色），看到這種表現(xiàn)千萬(wàn)不要誤認(rèn)為是損傷 。</p> <p class="ql-block"><font color="#ed2308">五、TFCC損傷的MR表現(xiàn)</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb"> </font><font color="#333333"> 只有在熟知TFCC正常的MR表現(xiàn)基礎(chǔ)上，才好了解什么情況下是異常的，也就是什么樣的情況才是損傷。TFCC損傷的MR表現(xiàn)可以分為直接征象與間接征象2種表現(xiàn)。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">（一）損傷的直接征象</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb"> </font><font color="#333333"> TFCC損</font>傷的直接征象是指TFCC本身的形態(tài)和信號(hào)異常，一旦有了明確的直接征象就可以確定為T(mén)FCC損傷。</p><p class="ql-block"><font color="#ff8a00"> 1、信號(hào)改變</font><br></p><p class="ql-block"> <font color="#167efb">（1）出現(xiàn)線(xiàn)狀高信號(hào)</font><font color="#ff8a00"><br></font></p><p class="ql-block"> 黑色的軟骨盤(pán)出現(xiàn)線(xiàn)狀高信號(hào)影，這種情況一般更容易出現(xiàn)在鄰近橈骨切跡處，這是創(chuàng)傷性撕裂的最常見(jiàn)表現(xiàn)。</p> <p class="ql-block"> <font color="#167efb"> ?。?）出現(xiàn)片狀高信號(hào)</font></p><p class="ql-block"> 片狀高信號(hào)說(shuō)明損傷范圍更廣，如果軟骨盤(pán)信號(hào)尚好，片狀高信號(hào)僅見(jiàn)于外側(cè)，特別是靠近尺骨莖突處，而且周?chē)琴|(zhì)無(wú)明顯信號(hào)改變，應(yīng)該考慮是創(chuàng)傷性撕裂，特別是TFCC外周撕裂。<br></p> 如果片狀高信號(hào)波及軟骨盤(pán)的周?chē)?，甚至軟骨盤(pán)也有信號(hào)改變，這種情況說(shuō)明損傷較重，除了確定TFCC損傷之外，應(yīng)該考慮是否合并有下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。 退變性撕裂也可以出現(xiàn)片狀高信號(hào)，這種情況軟骨盤(pán)一定有信號(hào)的改變，鄰近骨質(zhì)也會(huì)有信號(hào)改變（撞擊表現(xiàn)），病人的病史一般較長(zhǎng)。 冠狀位上可以有片狀高信號(hào)這樣的表現(xiàn)，矢狀位上也可以看到這樣的改變，包括軟骨盤(pán)本身、周?chē)M織以及骨的信號(hào)改變。所以必須多序列佐證提高診斷準(zhǔn)確率。 <p class="ql-block"><font color="#167efb"> ?。?）出現(xiàn)小囊腫</font></p><p class="ql-block"> 囊腫的MR表現(xiàn)是高信號(hào)，TFCC損傷后也可能出現(xiàn)類(lèi)似半月板損傷囊腫形成的改變，只是TFCC損傷后出現(xiàn)的囊腫小，盡管如此，囊腫在MR上還是比較悅目，所以我們一般首先看到的是囊腫，一旦發(fā)現(xiàn)軟骨盤(pán)周?chē)夷[，必須特別認(rèn)真的觀察軟骨盤(pán)信號(hào)以及形態(tài)的改變，絕大多數(shù)情況下都能夠找到損傷的征象。<br></p> <p class="ql-block"><font color="#ff8a00">2、形態(tài)改變</font></p><p class="ql-block"> <font color="#167efb">（1）TFCC變薄</font><font color="#ff8a00"><br></font></p><p class="ql-block"> 軟骨盤(pán)變薄不一定就是損傷的表現(xiàn)，但如果是線(xiàn)狀菲薄，而不是弧形的薄影，往往都是TFCC損傷，如果既變薄，又出現(xiàn)高信號(hào)，那必定是TFCC損傷。當(dāng)我們有疑問(wèn)的時(shí)候，可以通過(guò)周?chē)M織的改變來(lái)佐證。<font color="#167efb"><br></font></p> <p class="ql-block"> <font color="#167efb">（2）TFCC變厚</font></p><p class="ql-block"> 軟骨盤(pán)變厚也不一定就是損傷的表現(xiàn)，但如果是變厚，橈側(cè)又有高信號(hào)，那一定是TFCC損傷，我們也可以通過(guò)周?chē)M織等改變來(lái)佐證自己的診斷。<br></p> <font color="#167efb">（3）TFCC變小</font><div><font color="#167efb"></font> 軟骨盤(pán)厚薄沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大小也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)，但是，如果軟骨盤(pán)過(guò)小，與腕關(guān)節(jié)尺側(cè)的間隙大小明顯不協(xié)調(diào)，加之橈側(cè)有線(xiàn)狀高信號(hào)，尺側(cè)有片狀高信號(hào)，因此一定是損傷。</div> <font color="#167efb"> ?。?）TFCC分層</font><div> 軟骨盤(pán)的結(jié)構(gòu)較薄，不容易分層，所以MR上發(fā)現(xiàn)分層的改變較少，一旦發(fā)現(xiàn)分層，一般都是退變性撕裂，所以周?chē)趋罆?huì)有信號(hào)改變。<br></div> <p class="ql-block"> <font color="#167efb"> ?。?）軟骨盤(pán)中斷</font></p><p class="ql-block"> 軟骨盤(pán)中斷與線(xiàn)狀高信號(hào)有一定的區(qū)別，類(lèi)似于半月板的截?cái)嗾?，一般?jiàn)于比較厚實(shí)的軟骨盤(pán)或者軟骨盤(pán)外周較厚的部位，這是創(chuàng)傷性撕裂的常見(jiàn)表現(xiàn)。<br></p> 下圖為軟骨盤(pán)外周的截?cái)啵ㄖ袛啵?，所以尺骨沒(méi)有顯示，而周?chē)浗M織水腫明顯。 冠狀位可以看到這樣的改變，矢狀位也能夠看到，軟骨盤(pán)與半月板不同，不論是冠狀位，抑或是矢狀位，軟骨盤(pán)都是連續(xù)的，一旦發(fā)現(xiàn)中斷即為損傷。 <p class="ql-block"> <font color="#167efb"> ?。?）軟骨盤(pán)不規(guī)則</font></p><p class="ql-block"> 盡管軟骨盤(pán)沒(méi)有統(tǒng)一的形態(tài)，但其還是有一定的輪廓，而且一定是黑色的低信號(hào)，如果軟骨盤(pán)變得極為不規(guī)則，信號(hào)有不均，那也一定是損傷。</p> <p class="ql-block"> <font color="#167efb"> （7）軟骨盤(pán)移位</font></p><p class="ql-block"> 冠狀位上軟骨盤(pán)容易向尺側(cè)移位，與橈骨切跡不相連，發(fā)現(xiàn)這種改變，TFCC一定損傷。<br></p> 矢狀位上也可以看到軟骨盤(pán)移位的表現(xiàn)，當(dāng)然有些情況是尺骨頭的移位，抑或是尺骨頭以及軟骨盤(pán)相向移位，不管怎樣，軟骨盤(pán)移位都是TFCC損傷的直接征象。 在某些情況下，冠狀位上軟骨盤(pán)也向橈側(cè)移位，此時(shí)軟骨盤(pán)與橈骨切跡相連，但軟骨盤(pán)變小，間隙內(nèi)出現(xiàn)雙三角影像，這是由于軟骨盤(pán)撕裂后推移堆積所造成的。 <p class="ql-block"> <font color="#167efb"> ?。?）軟骨盤(pán)碎裂</font></p><p class="ql-block"> 軟骨盤(pán)碎裂毫無(wú)疑問(wèn)是TFCC損傷的直接征象，輕而易舉的就可以下診斷，只是在診斷的同時(shí)，應(yīng)該思考為什么軟骨盤(pán)碎裂這么嚴(yán)重。</p> <p class="ql-block"> <font color="#167efb"> ?。?）軟骨盤(pán)消失</font></p><p class="ql-block"> 無(wú)論是怎樣的損傷，軟骨盤(pán)是很難消失的，我們這里所說(shuō)的軟骨盤(pán)消失只是在MR上的某個(gè)圖像上消失看不見(jiàn)而已，這在嚴(yán)重的損傷軟骨盤(pán)移位后以及退變性撕裂中常見(jiàn)。</p> <p class="ql-block"><font color="#b06fbb">（二）損傷的間接征象</font></p><p class="ql-block"> 損傷的間接征象是指TFCC損傷后導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)尺側(cè)間隙出現(xiàn)的一系列改變，間接征象不能直接診斷TFCC損傷，只能考慮可能有TFCC損傷。<font color="#b06fbb"><br></font></p><p class="ql-block"><font color="#ff8a00">1、周?chē)浗M織改變</font><br></p><p class="ql-block"> <font color="#167efb"> （1）周?chē)浗M織水腫</font><font color="#ff8a00"><br></font></p><p class="ql-block"> 信號(hào)的改變時(shí)我們閱看MR特別要留意的，周?chē)浗M織水腫在MR上也表現(xiàn)為高信號(hào)，軟骨盤(pán)損傷后周?chē)浗M織都會(huì)受到波及而水腫，損傷部位越靠近尺側(cè)、掌側(cè)及背側(cè)周緣水腫就越明顯。<font color="#167efb"><br></font></p> 而且，軟骨盤(pán)損傷越嚴(yán)重，水腫就越重越明顯，嚴(yán)重者甚至軟骨盤(pán)以及關(guān)節(jié)周?chē)霈F(xiàn)積血/液。 <font color="#167efb">（2）尺側(cè)伸腕肌腱炎癥</font><div> 解剖上尺側(cè)伸腕肌腱與TFCC的關(guān)系極為密切，TFCC損傷后尺側(cè)伸腕肌腱常常出現(xiàn)肌腱變粗，肌腱內(nèi)部出現(xiàn)高信號(hào)，周?chē)M織水腫等炎癥表現(xiàn)。<font color="#167efb"><br></font></div> <font color="#ff8a00">2、周?chē)趋赖母淖?lt;/font><div><font color="#ff8a00"> </font><font color="#333333">如何損傷都不是孤立存在的，TFCC也是如此，TFCC損傷后，除了周?chē)浗M織的改變外，周?chē)趋酪渤３０l(fā)生繼發(fā)性的改變；同時(shí)，腕關(guān)節(jié)尺側(cè)的某些病變?nèi)缱矒艟C合征等等也會(huì)繼發(fā)TFCC的損傷，而敏感的MR檢查在很早期就能夠發(fā)現(xiàn)這些改變，所以周?chē)趋赖母淖儗?duì)TFCC損傷的診斷非常重要。</font><br> <font color="#167efb"> （1）尺骨莖突</font><br> 腕關(guān)節(jié)尺側(cè)的尺骨撞擊綜合征是尺骨頭特別是尺骨莖突與月骨、三角骨發(fā)生撞擊，夾在其中的軟骨盤(pán)容易受到擠壓、退變、撕裂，所以，尺骨莖突的信號(hào)以及形態(tài)的改變對(duì)TFCC損傷診斷很有幫助。</div> <font color="#167efb">（2）腕骨</font><div> 撞擊是雙方的，尺骨莖突的對(duì)應(yīng)面是月骨和三角骨，所以，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)月骨和三角骨的信號(hào)及形態(tài)改變，不但要考慮尺骨莖突的改變，更應(yīng)該考慮TFCC可能損傷。</div> （3）腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病<br> TFCC拖延日久會(huì)出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)的退變，長(zhǎng)時(shí)間不處理的尺骨撞擊綜合征等疾病也會(huì)造成腕關(guān)節(jié)的退變，最終結(jié)果都是腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病表現(xiàn)。 <p class="ql-block"><font color="#ff8a00">3、尺骨莖突骨折</font></p><p class="ql-block"><font color="#ff8a00"> </font><font color="#333333">解剖上TFCC與尺骨莖突骨折極為密切，所以尺骨莖突骨折并發(fā)TFCC損傷的發(fā)生率極高，盡管MR不是診斷骨折的最好手段，但是，一旦在MR上發(fā)現(xiàn)尺骨莖突骨折，就應(yīng)該高度考慮到TFCC損傷的可能性，有了這樣的臨床思維，才可能最大限度的避免漏診。</font></p> 上圖是冠狀位上顯示的尺骨莖突骨折，下圖是矢狀位上顯示的尺骨莖突骨折，周?chē)M織均水腫。 <p class="ql-block"><font color="#ff8a00">4、尺骨頭移位</font></p><p class="ql-block"> 下尺橈關(guān)節(jié)與TFCC的密切性不言而喻，下尺橈關(guān)節(jié)也是極其容易損傷的關(guān)節(jié)，損傷如果嚴(yán)重，遠(yuǎn)端的TFCC隨著尺骨頭的移位而發(fā)生撕裂，下圖矢狀位顯示尺骨頭移位，軟骨盤(pán)撕裂，周?chē)M織水腫。<font color="#ff8a00"><br></font></p> 下圖冠狀位顯示下尺橈關(guān)節(jié)分離，軟骨盤(pán)撕裂移位，下尺橈關(guān)節(jié)處積液，周?chē)M織水腫。 軸位盡管不是觀察TFCC最好的，但卻是觀察下尺橈關(guān)節(jié)最好的序列，下圖軸位顯示尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，尺骨頭偏移，韌帶撕裂水腫。盡管如此，前臂的極度旋前與旋后幅度很大，除非我們找到很多的佐證，否則不應(yīng)該僅僅憑軸位上的尺橈關(guān)節(jié)間隙不等這個(gè)表現(xiàn)來(lái)診斷下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。 TFCC的MR診斷可供參考的資料很少，重視的醫(yī)生也不多，以上僅僅是一家之言，錯(cuò)漏在所難免，希望大家閱讀后提出寶貴意見(jiàn)。在此，特別感謝廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院放射科主任邱維加教授為本文提供了寶貴的MR原始圖像，沒(méi)有他無(wú)私的幫助，這篇文章無(wú)法完成！