造口術(shù)后，病理生理改變及對(duì)患者的影響

胃腸外科醫(yī)生王長(zhǎng)友

腸造口有回腸造口和結(jié)腸造口之分。回腸造口多用于潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、多發(fā)性結(jié)腸息肉病或結(jié)腸憩室病的治療。由于西方國(guó)家這些疾病的發(fā)生率較高，回腸造口患者相對(duì)較多，有關(guān)的研究觀察也較多。我國(guó)的腸造口多為結(jié)腸造口，主要用于治療結(jié)直腸腫瘤。腸造口術(shù)后不僅患者心理變化較大，消化道功能也會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變。了解這些變化，有助于幫助患者克服心理恐懼，使之盡快適應(yīng)術(shù)后生活，也有助于及時(shí)有效地糾正造口對(duì)消化道生理的不利影響，避免或減少造口并發(fā)癥的產(chǎn)生。 一、回腸造口回腸造口分兩種：常規(guī)的回腸造口及自制性回腸造口。(1)常規(guī)的回腸造口1.排出量：術(shù)后早期回腸造口排出液為膽汁性液體。進(jìn)食固體食物后，排出液變稠，每日排出量逐漸增多，至10天左右趨于平穩(wěn)。小腸能夠逐漸適應(yīng)造口前每日進(jìn)入結(jié)腸的1500～2000ml液體。造口功能良好時(shí)，每天排出量約在200～700ml之間。糞便的含水量決定了糞便的稠度及體積，飲食的改變也會(huì)使每日排出量發(fā)生相應(yīng)變化。Hill將回腸造口排出量分為高、低兩種。低造口排出量每天＜700mL，高造口排出量每天＞1000mL。兩者相比，高造口排出量的病例比較少見(jiàn)，主要為克羅恩病術(shù)后患者。術(shù)后6個(gè)月，回腸造口排出逐漸變少，排出液似粥樣粘稠，呈黃棕色，有食物顆粒。由于排出液中90％為水分，故成形糞便比較少見(jiàn)。氣體及糞便的排出是間歇性的。餐后排出量較多、較快，感染、飲食不當(dāng)及疾病復(fù)發(fā)(如克羅恩病)常致排出量增加。2.對(duì)進(jìn)食的影響：如前所述，回腸排出量及稠度與進(jìn)食及飲水有關(guān)。不過(guò)，飲水量增加并不一定導(dǎo)致回腸排出液大量增加，因大部分水分可經(jīng)小腸吸收，并經(jīng)尿液排出。食物中鈉含量與造口排出量有一定關(guān)系，但不影響大便干重。葡萄汁及其他水果汁會(huì)增加大便濕重。卷心菜及其他食物纖維則增加大便干重。要素飲食可使造口排出量減少。饑餓可明顯降低排出量，有時(shí)可少至50～100ml?；啬c造口若突然無(wú)糞便排出并伴有腹痛及造口腫脹，應(yīng)考慮到食物嵌頓的可能。3.對(duì)營(yíng)養(yǎng)的影響：患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與其對(duì)回腸造口適應(yīng)能力有關(guān)。正常情況下，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入后很快經(jīng)小腸吸收。但回腸造口術(shù)后有時(shí)會(huì)發(fā)生滲透性腹瀉，這與膽鹽的吸收不良或膽鹽儲(chǔ)存量減少進(jìn)而導(dǎo)致脂肪吸收不良有關(guān)。此時(shí)，大便有臭味，并可見(jiàn)脂滴漂浮。此外，還可發(fā)生碳水化合物(乳糖減少)及蛋白質(zhì)(腸激酶缺乏)的吸收不良。適當(dāng)增加每日水分、食物及礦物質(zhì)的攝入有利于保持體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)環(huán)境的穩(wěn)定。不過(guò)，一旦切除末端回腸，即使加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入，脂肪的缺乏仍將難于彌補(bǔ)。維生素B12吸收不良較少見(jiàn)于回腸造口患者。暫時(shí)性吸收不良可能與回腸內(nèi)細(xì)菌的一過(guò)性改變有關(guān)，多不需補(bǔ)充外源性維生素B12。出現(xiàn)明顯的頑固性維生素B12缺乏可能有以下原因:回腸切除過(guò)多，遠(yuǎn)端梗阻或細(xì)菌生長(zhǎng)過(guò)多。4.對(duì)代謝的影響：腸內(nèi)水分的吸收取決于腸液內(nèi)溶質(zhì)經(jīng)上皮細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)。其中，鈉的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)是決定小腸吸收水分的重要因素?；啬c造口適應(yīng)良好的患者不會(huì)出現(xiàn)體內(nèi)物質(zhì)丟失過(guò)多并產(chǎn)生不良臨床后果的情況。其排出液中低鈉、高鉀，是一種對(duì)慢性鹽分丟失的適應(yīng)。有人認(rèn)為醛固酮水平的增高參與了回腸液組成的調(diào)節(jié)。食物中鈉含量減少時(shí)，可引發(fā)利尿作用，減少腎鈉的排出，增加回腸鉀的排出，以維持兩種離子正常的血漿濃度。據(jù)估計(jì)，一般情況下，每日經(jīng)回腸造口排出液丟失的鈉約為60mmol(正常人為2～10mmol/d）。禁食情況下，造口鈉丟失量每小時(shí)平均約為1mmol，進(jìn)食后可增加到每小時(shí)4mmol。在已適應(yīng)回腸造口的患者中，失鹽并造成明顯癥狀的情況并不多見(jiàn)。由于末端回腸是吸收水分及鈉的重要部位，廣泛小腸切除將影響患者對(duì)回腸造口的適應(yīng)能力。脂肪及氮的丟失在這類患者中較為明顯。全大腸切除回腸肛管吻合，近端袢狀回腸造口患者也有類似回腸切除的反應(yīng)。這是因?yàn)樾谢啬c儲(chǔ)袋-肛管吻合后，約有100cm的末端回腸無(wú)法與腸內(nèi)食物充分接觸。這類患者的糞便呈液狀，排出量明顯高于單純遠(yuǎn)端回腸造口者。全身性缺鉀在無(wú)并發(fā)癥的回腸造口患者少見(jiàn)。經(jīng)回腸造口排出的鉀每天約為6-12mmol慢性失鹽時(shí)，回腸鉀的分泌量增加，以最大程度地在回腸內(nèi)進(jìn)行鈉-鉀的吸收交換。小腸廣泛切除后將出現(xiàn)鉀及氮的丟失過(guò)多。 Cooper發(fā)現(xiàn)，回腸切除長(zhǎng)度＜40cm時(shí)，正常體重、脂肪及水容量均可以維持，但可出現(xiàn)全身氮、鉀及游離脂肪酸的減少；切除長(zhǎng)度大于50cm時(shí)，患者體內(nèi)脂肪含量明顯減少，體重下降。回腸造口時(shí)并無(wú)明顯鈣、鎂的丟失。但是，回腸廣泛切除后將導(dǎo)致食物中鈣吸收不良及膽鹽和維生素D代謝紊亂。5.腸道運(yùn)動(dòng)功能： Soper等研究了回腸造口者的消化道運(yùn)輸時(shí)間，發(fā)現(xiàn)回腸造口者胃內(nèi)容物排空速度并無(wú)改變，但胃腸運(yùn)輸時(shí)間較正常人明顯延長(zhǎng)(348min對(duì)243min，P＜0.01)。他們的結(jié)論是，全結(jié)腸切除、回腸造口后，小腸的運(yùn)動(dòng)速度減慢，與先前的一些觀察結(jié)論一致。出現(xiàn)這種情況的原因尚不清楚，可能與結(jié)腸切除后近端小腸腸管代償性肥厚，使吸收面積增大有關(guān)。6.細(xì)菌環(huán)境：回腸造口術(shù)后，回腸內(nèi)細(xì)菌叢的組成與大腸相似。 Gorbach發(fā)現(xiàn)，造口術(shù)末端回腸細(xì)菌數(shù)量增加約80倍。大腸桿菌亦較正?；啬c多見(jiàn)。但總的來(lái)說(shuō)，回腸造口排出液中細(xì)菌數(shù)量較正常大便為少。葡萄球菌、鏈球菌及真菌增加，脆性類桿菌少見(jiàn)。7.全身反應(yīng)：回腸造口者尿路結(jié)石較正常人多見(jiàn)，發(fā)病率為3％～13％，可能與體內(nèi)水分及鈉的丟失有關(guān)?；啬c造口后的腸液高排出量及回腸廣泛切除是誘發(fā)結(jié)石形成的重要因素，原因可能是尿量減少及尿液pH下降。預(yù)防的方法是增加水的攝入，進(jìn)而增加尿量。回腸造口與膽石形成是否有關(guān)尚存在爭(zhēng)議。一般情況下，適應(yīng)力良好的回腸造口患者膽酸排出量與結(jié)腸功能良好時(shí)無(wú)明顯不同。不過(guò)，末端回腸廣泛切除或腸道炎癥會(huì)造成膽汁肝腸循環(huán)亂，進(jìn)而出現(xiàn)膽酸吸收不良或耗竭，膽汁飽和度改變，為膽石形成創(chuàng)造了條件。盡管如此，腸造口術(shù)后并無(wú)必要作預(yù)防性膽囊切除術(shù)。據(jù) Ritchie等的觀察，與正常人相比，回腸造口術(shù)后因膽結(jié)石需行膽囊切除的患者數(shù)量并無(wú)增加。 (2)自制性回腸造口(Koch儲(chǔ)袋)1.自制性回腸造口排出量：自制性回腸造口術(shù)后，多數(shù)患者并無(wú)突出的后遺癥。術(shù)后早期每日大便排出量約為1500ml，6個(gè)月后逐漸減少至每日400～600ml。功能良好的自制性回腸造口的大便排出量與一般回腸造口相似。兩者的不同在于自制性回腸造可被動(dòng)地增加腸腔內(nèi)的容量，與直腸的功能有相似之處。只有出現(xiàn)以下情況時(shí)，大便量才可能＞1000ml/d:術(shù)中切除部分小腸；克羅恩病加重；小腸儲(chǔ)袋炎。2.細(xì)菌環(huán)境：Koch儲(chǔ)袋一經(jīng)建立，術(shù)后早期回腸內(nèi)細(xì)菌環(huán)境即會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化，菌群(包括厭氧菌、需氧菌的數(shù)量及比率)與結(jié)腸菌群趨于一致。據(jù)推測(cè)，末端回腸形成Koch儲(chǔ)袋后，將延長(zhǎng)糞便在袋內(nèi)的停留時(shí)間，因此，儲(chǔ)袋內(nèi)糞便量較一般回腸造口時(shí)回腸內(nèi)的糞便量為多，并使細(xì)菌密度發(fā)生改變。菌群數(shù)量增加，并與宿主競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)、膽酸及維生素B12。不過(guò)，細(xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng)在臨床上并未導(dǎo)致嚴(yán)重影響。有報(bào)道認(rèn)為，儲(chǔ)袋內(nèi)厭氧菌可造成儲(chǔ)袋炎，但目前尚未能闡明造口內(nèi)細(xì)菌與儲(chǔ)袋炎之間的關(guān)系。此外，儲(chǔ)袋近端小腸內(nèi)細(xì)菌數(shù)量也有所增加，種類與正?；啬c相似。3.組織學(xué)改變：自制性回腸造口術(shù)后，儲(chǔ)袋內(nèi)小腸粘膜表面的絨毛退化，并發(fā)生向結(jié)腸上皮方向轉(zhuǎn)化的過(guò)程。隱窩細(xì)胞數(shù)量及粘膜體積增加，但神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞數(shù)量總體變化不大。這些改變一般要在儲(chǔ)袋形成后1年左右發(fā)生，術(shù)后5～10年才趨于穩(wěn)定。小腸粘膜改變的原因與細(xì)菌環(huán)境變化之間的關(guān)系尚不明了，僅知與儲(chǔ)袋的功能不良無(wú)關(guān)?？赡艿闹伦円蛩匕?xì)菌代謝、毒素、大便停滯與腸粘膜接觸時(shí)間延長(zhǎng)。此外，目前也不清楚這些改變可能會(huì)造成哪些長(zhǎng)期影響。迄今為止，在因潰瘍性結(jié)腸炎行自制性回腸造口的患者中，尚無(wú)儲(chǔ)袋粘膜上皮出現(xiàn)發(fā)育異?；驉鹤兊膱?bào)道。4.代謝改變：儲(chǔ)袋內(nèi)組織及細(xì)菌環(huán)境的改變對(duì)自制性回腸造口術(shù)后腸道的代謝結(jié)局影響不大。術(shù)后腸管的吸收形式與一般的回腸造口相似，包括水、脂肪、木糖、苯丙氨酸的吸收及碳酸氫鹽的分泌等。自制性回腸造口內(nèi)的pH值較一般回腸造口時(shí)為低，這可能與多糖的細(xì)菌發(fā)酵增加及儲(chǔ)袋內(nèi)短鏈脂肪酸的生成有關(guān)。此外，膽酸的分泌及膽石形成的情況與一般回腸造口的差別也不明顯。 二、結(jié)腸造口每天經(jīng)回腸進(jìn)入結(jié)腸的水分約1500ml，鈉約120mmol。結(jié)腸本身的主要功能為儲(chǔ)存糞便，最終緩慢將糞便排出，很少分泌液體。糞便從右半結(jié)腸到左半結(jié)腸過(guò)程中，每天吸收的水分＜260ml，鈉＜25mmol。此外，膽酸主要在結(jié)腸內(nèi)吸收?；啬c切除后進(jìn)入結(jié)腸的膽酸增多，可使結(jié)腸水及電解質(zhì)的分泌量增加。結(jié)腸造口術(shù)后初次排便時(shí)，排出物多為粘液。此后大便量逐漸増多，排出不規(guī)則。至術(shù)后10～14天大便逐漸變稠。一般情況下，結(jié)腸造口術(shù)后的飲食不必限制，患者在自己的恢復(fù)中很快會(huì)知道哪些食物會(huì)增加糞便或氣體的排出量。特別是近端結(jié)腸切除不多時(shí)，很少發(fā)生脫水及電解質(zhì)紊亂。經(jīng)造口注入藥物很容易吸收(有腸衣的藥物除外)，在排出前多已吸收完全。近端結(jié)腸造口時(shí)則可能吸收不全。1.近端結(jié)腸造口：回腸的內(nèi)容物進(jìn)入右半結(jié)腸時(shí)主要呈液體狀。其在右半結(jié)腸內(nèi)的充分混合對(duì)水及電解質(zhì)的吸收非常重要。盲腸及升結(jié)腸通過(guò)一系列環(huán)狀收縮使腸內(nèi)容物在其腔內(nèi)滯留，并進(jìn)行碾磨，而后通過(guò)較強(qiáng)的收縮將這些未完全成形的糞便推送至遠(yuǎn)端結(jié)腸。升結(jié)腸或近端橫結(jié)腸造口將影響糞便的滯留時(shí)間及混合，進(jìn)而影響結(jié)腸對(duì)水及電解質(zhì)的吸收能力。因此，近端結(jié)腸造口時(shí)糞便的量較多，水及鈉的含量較高，且排出無(wú)規(guī)律，不易控制。2.中段結(jié)腸造口：中段結(jié)腸的主要功能是腸內(nèi)容物的運(yùn)輸和吸收。運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)是環(huán)狀收縮，可使糞便向遠(yuǎn)端推進(jìn)并作來(lái)回往復(fù)運(yùn)動(dòng)。與近端結(jié)腸造口相比，橫結(jié)腸遠(yuǎn)端或降結(jié)腸造口的吸收面積更大，糞便可充分混合，可有效地吸收鈉，并形成滲透梯度，便于水分的被動(dòng)吸收。因此，中段結(jié)腸造口的糞便排出較近端造口為少。3.遠(yuǎn)端結(jié)腸造口：遠(yuǎn)端結(jié)腸的主要功能是儲(chǔ)存便并適時(shí)排出。此段腸管并不經(jīng)常出現(xiàn)強(qiáng)烈收縮，每日僅出現(xiàn)1～2次，從而引發(fā)排便動(dòng)作。糞便通常呈半固體或固體狀態(tài)，由不被吸收的食物殘?jiān)凹?xì)菌組成。乙狀結(jié)腸造口后，每日約出現(xiàn)1～2次排糞。結(jié)腸灌洗也可刺激結(jié)腸出現(xiàn)蠕動(dòng)及集團(tuán)運(yùn)動(dòng)，促使糞便排出。 綜上所述，小腸及結(jié)腸是維持水及電解質(zhì)平衡、保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要器官。造口近端如有足夠長(zhǎng)度的健康腸袢，幾乎所有患者都能適應(yīng)腸造口所致的生理改變。造口后的代謝紊亂通常是逐漸發(fā)生的，程度并不嚴(yán)重。只要仔細(xì)調(diào)節(jié)水及電解質(zhì)的平衡，便可預(yù)防腸造口帶來(lái)的并發(fā)癥。即使出現(xiàn)并發(fā)癥，也很少危及患者的生命。<a href="http://www.zit.org.cn/platform/person-column?um_rtc=621a1f503d3cbbd9ad65b6c92d3b5cba&author_id=1933182&container=1&v=7.0.3" target="_blank" data-link="create" style="font-size: 18px; -webkit-text-size-adjust: 100%;">胃腸外科王長(zhǎng)友醫(yī)生專欄</a> 王長(zhǎng) 友華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科副主任、普通外科二病區(qū)主任、華北理工大學(xué)臨床學(xué)院外科學(xué)教研室副主任、國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)外科基地教學(xué)主任。主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師。唐山市名醫(yī)。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會(huì)第一屆委員會(huì)青年委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專委會(huì)器官功能保護(hù)專業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)單孔腹腔鏡學(xué)組委員、中國(guó)性學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門功能外科分會(huì)第一屆委員會(huì)委員、唐山市醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)副主任委員、中國(guó)胃腸外科卓越青年聯(lián)盟委員、中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)健康科普分會(huì)常委、中國(guó)肛腸醫(yī)學(xué)創(chuàng)新聯(lián)盟理事會(huì)理事、河北省健康學(xué)會(huì)消化道腫瘤綜合診治管理分會(huì)第一屆常務(wù)委員、河北省腫瘤多學(xué)科診療專家委員會(huì)專家、河北省醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)第一屆脾臟及門靜脈高壓學(xué)組委員、河北省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)胃腸病防治專業(yè)委員會(huì)委員、河北省抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)委員、河北省腫瘤防治聯(lián)合會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)委員、河北省腫瘤防治聯(lián)合會(huì)間質(zhì)瘤專業(yè)委員會(huì)委員、河北省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)NET委員、河北省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)肥胖癥防治專業(yè)委員會(huì)第一屆委員會(huì)委員、河北省抗癌協(xié)會(huì)第一屆胃腸間質(zhì)癌專業(yè)委員會(huì)委員、河北省抗癌協(xié)會(huì)第二屆腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)委員、河北省直腸癌保肛聯(lián)盟常務(wù)理事、河北省抗癌協(xié)會(huì)第一屆腹膜腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員、河北省腫瘤學(xué)會(huì)胃癌專家委員會(huì)委員、河北省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合促進(jìn)會(huì)第一屆腫瘤康復(fù)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、河北省健康學(xué)會(huì)肝膽胰脾外科管理分會(huì)第一屆委員、唐山市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)第一屆肛腸專業(yè)委員會(huì)副主任委員、唐優(yōu)協(xié)腫瘤防治專委會(huì)消化道腫瘤學(xué)組副組長(zhǎng)、唐山市優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)婦兒微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、醫(yī)師資格考試河北考區(qū)唐山考點(diǎn)臨床類別實(shí)踐技能考試總考官等?！吨袊?guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志》、《中華疝和腹壁外科雜志》等雜志編委。對(duì)胃腸、肝膽胰脾腫瘤、疝以及甲狀腺疾病的外科治療具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。擅長(zhǎng)胃癌、結(jié)直腸癌以腹腔鏡根治性微創(chuàng)切除為主的腫瘤綜合治療，超低位直腸癌保留肛門手術(shù)，甲狀腺腫瘤精準(zhǔn)手術(shù)等。出診時(shí)間：每周一上午、周二上午、周四上午出診地點(diǎn)：門診樓一層26診室（微信關(guān)注華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院可預(yù)約掛號(hào)，掛胃腸外科）可關(guān)注：抖音號(hào)：1139358127，胃腸之友