<p class="ql-block"><b>病史簡介</b></p><p class="ql-block"><b>51歲男性</b></p><p class="ql-block"><b>主訴：</b>“左髂靜脈支架置入術后1+年，CT發(fā)現(xiàn)支架移位1周”</p><p class="ql-block"><b>既往史：</b>1+年前患者因左下肢腫脹完善CTV提示左側(cè)髂靜脈狹窄，其后行左側(cè)髂靜脈腔內(nèi)成型，術中使用Wallstent 16mm*90mm支架1枚，術后患者肢體腫脹緩解不明顯，1周前復查CTV提示支架內(nèi)再狹窄。</p><p class="ql-block"><b>既往術中影像資料丟失。</b></p> 2021年9月復查CTV 3D重建提示支架位置下移，未完全覆蓋病變，支架近心端未充分展開。 支架內(nèi)可見附壁充盈缺損，考慮為支架近心端縮窄，靜脈長期回流受阻導致支架內(nèi)內(nèi)膜增生，非血栓組織。 支架近心端殘余管徑約5mm 支架長度測量，11.8mm，而該支架長度規(guī)格為90mm，Wallstent為編織型支架，其長度與本身管徑呈負相關。 <b>手術細節(jié)</b><div>手術時間：2021年9月24日</div><div>手術單位：重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 血管外科</div><div>手術醫(yī)生：李鳳賀 曾秋 蔣初梨 趙渝（指導）</div><div>放射醫(yī)生/護士：汪艷飛 彭煏濤 冷盈瞳</div><div>手術方式：左髂靜脈造影+球囊擴張+支架置入</div> 支架頭端縮窄，考慮支架下移后，頭端正好落在狹窄位點。 術中不排除支架遠心端續(xù)接支架可能，為增加支架遠端操作空間，擬采取左側(cè)股淺靜脈入路。遂先穿刺右側(cè)股靜脈，擬行翻山后導絲指引下穿刺左側(cè)股淺靜脈。 翻山導絲指引下，21G微穿針穿刺。 <p class="ql-block">左髂股靜脈造影：左髂靜脈支架近心端縮窄，殘余管腔小，靜脈回流受阻，盆腔內(nèi)代償側(cè)枝形成。</p> <p class="ql-block">術中3d DSA</p> <p class="ql-block">支架跨過動脈壓迫點，未跨過椎體壓迫點。</p> BD Atlas 14mm*40mm球囊試擴張。<div>球囊充盈極其困難，說明支架頭端已完全內(nèi)膜包裹限制。</div><div>圖為6ATM下球囊狀態(tài)</div> 加大壓力，可見明顯球囊切跡。 12ATM球囊基本完全展開，維持2分鐘，回撤球囊發(fā)現(xiàn)球囊破裂。 雙側(cè)手推路圖，支架內(nèi)有效管腔明顯增加 置入12mm*80mm Mustang高壓球囊，再次擴張。 球囊壓力未超過12ATM，球囊擴張過程中再次破裂。 球囊縱向撕裂 注意支架頭端已變形，再加上病變堅韌，導致球囊過程中金屬殘端刺破球囊。 <p class="ql-block">PTA后造影有效管腔增加，血流改善。</p> <p class="ql-block">再次路圖準備置入支架。</p> <p class="ql-block">考慮病變堅韌，仍選用支撐性更好的編織型支架Wallstent，結(jié)合術前CT及術中3d成像，支架近端錨定距離應充分。</p> <p class="ql-block">治療前后對比</p> <p class="ql-block">如何看待Wallstent釋放后短縮/移位等問題？</p><p class="ql-block">1.Wallstent為編織型支架，支架釋放過程中，支架完全彈開時，支架會有不同程度短縮（補充視頻1、補充視頻2），這常是導致定位不準確的重要原因。</p><p class="ql-block">2.釋放過程短縮程度可能決定的因素較多：</p><ul><li>預擴后管腔獲得程度（管腔獲得越大，支架展開越充分，短縮程度大）。</li><li>支架尺寸（直徑與長度，如支架直徑較小，移位風險大，如支架較短，支架遠端未充分貼壁，近心端偏心壓迫，支架下移）。</li><li>病變近心端支架錨定長度（錨定不充分，髂壓點狀壓迫特點可能導致支架往遠心端擠，補充視頻3）</li></ul><p class="ql-block">3.術后支架移位</p><ul><li>腰椎椎體壓迫點要充分評估，未跨過腰椎壓迫點術后活動可能導致術后支架移位（補充案例、補充圖片3）</li><li>支架術后慢性后擴張，導致支架短縮。</li></ul><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">補充視頻1：體外模擬支架釋放。</p> <p class="ql-block">補充案例、視頻2：支架釋放過程以椎體上緣為標識。</p> <p class="ql-block">補充圖片1：支架充分展開后，支架一定程度下移。</p> <p class="ql-block">補充圖片2：支架下移</p> <p class="ql-block">補充視頻3：支架邊緣點壓可導致支架推擠。</p> <p class="ql-block">補充案例、術前CT支架軸位成像，充分顯示壓迫點。</p> <p class="ql-block">補充案例、補充圖片3 術前CT顯示髂靜脈最小截面，髂靜脈支架需充分跨過最小截面及后方椎體壓迫。</p> <p class="ql-block">補充圖1</p> <p class="ql-block">如何更好釋放Wallstent?</p><ul><li>術中3D DSA重建很重要，多角度充分評估狹窄及閉塞改變，如最小管徑面、動脈壓迫點、椎體壓迫點精確測量。</li><li>支架尺寸選擇合理：支架過小移位風險大，過大術后患者持續(xù)疼痛可能。病變靠近髂開口，管腔獲得不充分，遠端錨定區(qū)直徑較大情況，盡量避免選擇短長度支架，容易出現(xiàn)支架近端“推擠”遠端“懸空”想象，導致支架移位。</li><li>雙側(cè)路圖定位，充分顯示髂分叉及腔靜脈。</li><li>釋放前，有導絲支撐，超過病變狹窄1…2cm，不著急不要慌，釋放前段后可稍等，讓支架充分擴張，右手要頂住，左手慢退鞘，撤導絲支架要后退0.5…1cm。</li><li>釋放時結(jié)合骨像定位，把握呼吸活動規(guī)律。</li><li>不輕易支架內(nèi)后擴，后擴可能導致支架短縮。</li></ul><p class="ql-block"><br></p>