在我的概念里，<font color="#ed2308"><b>執(zhí)念</b></font>不是一個(gè)很好的詞，有一點(diǎn)點(diǎn)偏激和固執(zhí)的意思，為了心里的一個(gè)想法，容易走上錯(cuò)誤的道路，因?yàn)橛辛藞?zhí)念就很難把握好度。我查了一下<b>百度百科</b>，它是這樣解釋的：執(zhí)念是一種良好的品質(zhì)，并不是所有人都具備，可什么東西都有其適用的范圍，在某些場(chǎng)合和事情上執(zhí)念就是認(rèn)真、堅(jiān)持，而在其他場(chǎng)合上則變成了認(rèn)死理、鉆牛角尖。似乎不完全和我想的一樣，也有美好的意思。但是我還是認(rèn)為執(zhí)念不該有，應(yīng)該是修行過(guò)程中需要戒的。<div> 對(duì)于腦動(dòng)靜脈畸形的治療我是存在執(zhí)念：<font color="#39b54a"><b>徹底治愈</b></font>。2015年后期的轉(zhuǎn)變就是因?yàn)椴幌肟吹健盎仡^客”，想努力把畸形治愈，那時(shí)還是可以把握好度，有時(shí)能夠放下，所以有一些病例不勉強(qiáng)。雖然治愈率只有80%多，但導(dǎo)致的不良后果很低。也許是這些結(jié)果激勵(lì)了自己，也許是很多挑戰(zhàn)的病例都成功了，“治愈”慢慢變成執(zhí)念，看到一個(gè)病例就想把它徹底解決。一些曾經(jīng)自己適可而止的病例，現(xiàn)在也嘗試一次性解決，這種“<b><font color="#ed2308">貪欲</font></b>”也帶來(lái)一些不良后果。這也讓自己有了更多的反思。</div> 今天故事的主人公是一位17歲花季少女，在給她治療過(guò)程中我就犯了“貪”的錯(cuò)誤，從和她父親第一次見(jiàn)面，執(zhí)念就埋下了種子。為什么會(huì)這樣，因?yàn)樗y了。從2017年開(kāi)始短短四年中，出了三次血，每次都導(dǎo)致右側(cè)肢體肌力下降，70天前更是嚴(yán)重到昏迷。雖然第一次發(fā)病就在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了造影，確診顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形，但由于擔(dān)心手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，始終沒(méi)有針對(duì)畸形進(jìn)行治療，現(xiàn)在實(shí)在扛不住了。來(lái)到我們醫(yī)院時(shí)，她父親的眼神里帶著期望和恐懼，似有淚光，說(shuō)著話(huà)就哽噎了。讓我瞬間就產(chǎn)生了一種責(zé)任感：徹底治好她，否則孩子真的就毀了！ 患者本次入院前4年內(nèi)三次腦出血，這是其中兩次頭顱檢查結(jié)果，右側(cè)四幅圖像所示出血導(dǎo)致患者昏迷 本次入院前頭顱CT檢查提示病變沒(méi)有占位效應(yīng)，左側(cè)島葉內(nèi)具有輕度鈣化，左側(cè)顳角內(nèi)存存在一定軟化灶。 頭顱MRI T1 T2像提示左側(cè)島葉表面異常血管留空影像，基底節(jié)區(qū)變小 孩子入院，常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，過(guò)程順利流暢。<div> 核磁（MRI）檢查可以看到畸形就在島葉表面，側(cè)裂和畸形中間幾乎沒(méi)有正常的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，這樣可以避免破壞正常腦組織。DTI可以看到右側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)纖維比左側(cè)少了很多，不知是由于出血破壞還是發(fā)育過(guò)程中功能異變，后者可能性更大，因?yàn)楹⒆訋状纬霈F(xiàn)肢體問(wèn)題，都很好地恢復(fù)過(guò)來(lái)。這次入院她自覺(jué)右側(cè)肢體無(wú)力，但是查體基本正常。但正常的傳導(dǎo)纖維緊緊在內(nèi)側(cè)和畸形Nidus相鄰，切除過(guò)程中稍有越界就可能導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，但如果嚴(yán)格控制好，是有可能讓患者完好無(wú)損的。這是手術(shù)難點(diǎn)。<div> 常規(guī)DSA檢查，進(jìn)一步明確了島葉動(dòng)靜脈畸形的診斷，幾乎都是來(lái)自于豆紋動(dòng)脈的供血；畸形團(tuán)相對(duì)緊湊，從前到后的薄片狀，但長(zhǎng)徑接近5cm；多支靜脈回流，從表淺到深部回流均有。SM分級(jí)4級(jí)，這是一個(gè)有挑戰(zhàn)的病例。</div><div> 集體討論：無(wú)并發(fā)癥治愈仍然是治療的方向。由于都是豆紋動(dòng)脈供血，不考慮畸形栓塞，直接開(kāi)刀：翼點(diǎn)經(jīng)側(cè)裂入路。盡量不損傷正常腦組織的前提下徹底切除畸形。</div></div> 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影側(cè)位不同時(shí)期的影像，顯示較大面積畸形團(tuán)，走向乙狀竇的引流靜脈 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正位造影，提示畸形團(tuán)在島葉內(nèi)，存在深部引流。 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影動(dòng)態(tài)正位像 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影動(dòng)態(tài)側(cè)位像 術(shù)前椎動(dòng)脈造影提示顳葉分支參與AVM供血 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影正側(cè)位圖像 術(shù)前MRI DTI影像提示正常纖維素很多被破壞 MRI DTI動(dòng)態(tài)圖像 復(fù)合手術(shù)過(guò)程中，頭架狀態(tài)下透視圖像 手術(shù)開(kāi)始階段一切OK。八點(diǎn)接病人、麻醉、股動(dòng)脈穿刺、造影，然后留置造影管在左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)。擺體位、上頭架、消毒、鋪單，常規(guī)準(zhǔn)備完成后切皮、取骨瓣、開(kāi)硬膜，到真正分離側(cè)裂顯露畸形團(tuán)時(shí)已經(jīng)到了中午，剩下的時(shí)段是手術(shù)的關(guān)鍵時(shí)刻。<div> 切除畸形開(kāi)始的四個(gè)小時(shí)過(guò)程雖然長(zhǎng)，但是一切按部就班，一點(diǎn)一點(diǎn)地沿著畸形團(tuán)邊緣分離腦組織，斷血供，燒灼畸形邊緣，讓畸形團(tuán)萎縮，有了空間后從四個(gè)方向進(jìn)一步分離畸形團(tuán)，讓畸形團(tuán)血供進(jìn)一步減少和體積萎縮，直到大塊的畸形團(tuán)和靜脈可以移出，過(guò)程緩慢但順利，不需要太多糾結(jié)和思考，中間也只進(jìn)行了一兩次造影，肯定自己的判斷。但是當(dāng)在視野內(nèi)的畸形團(tuán)完全消失之后，再次造影，確認(rèn)畸形團(tuán)真的只剩下很少一點(diǎn)的時(shí)候，真正的痛苦時(shí)刻來(lái)臨了。</div><div> 我面臨抉擇：<b>切還是不切？</b></div><div><b> </b>我非常相信自己，之前切除過(guò)程對(duì)腦組織幾乎沒(méi)有損傷，<b>不切？</b>此時(shí)結(jié)束，患者不會(huì)有任何功能障礙。但是剩下這一點(diǎn)畸形這么辦，栓塞也很難，可能還會(huì)出血。<b>切？</b>殘留畸形應(yīng)該就在基底節(jié)的邊緣，而且深在，每一點(diǎn)切除都可以帶來(lái)神經(jīng)功能問(wèn)題。天人交戰(zhàn)中，執(zhí)念占據(jù)了上風(fēng)，繼續(xù)<b><font color="#b06fbb">切?。?！</font></b></div> 術(shù)中間斷造影的正位圖像，提示畸形團(tuán)越來(lái)越小，但是越接近內(nèi)囊和基底節(jié)區(qū) 術(shù)中間斷造影側(cè)位圖像，提示畸形團(tuán)越來(lái)越小，但是散在 剩下的這一點(diǎn)點(diǎn)畸形，耗時(shí)接近兩個(gè)小時(shí)。表面看不到畸形團(tuán)，但我不敢大膽去探查，切除一部分后，通過(guò)放置動(dòng)脈瘤夾的方法，正側(cè)位造影確認(rèn)殘留畸形團(tuán)的位置，盡量把對(duì)神經(jīng)組織的損傷降到最低。客觀(guān)地講，中間真的后悔，因?yàn)槲乙庾R(shí)到術(shù)后患者大概率會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能的問(wèn)題。但此時(shí)已是開(kāi)弓沒(méi)有回頭箭，既然如此，真的要徹底消除畸形，否則兩頭沒(méi)顧上。大約進(jìn)行了7~8造影，最終畸形團(tuán)徹底消失。這兩個(gè)小時(shí)是心里壓力巨大的120分鐘，我不斷地和自己對(duì)話(huà)，最終讓自己的執(zhí)念達(dá)成實(shí)現(xiàn)了，帶著苦澀的味道。作為主刀的我下臺(tái)了，心里反而安靜了，雖然預(yù)料出現(xiàn)功能問(wèn)題的概率比較大，下一步怎么讓她盡快恢復(fù)是我需要考慮的問(wèn)題了。 術(shù)后ICA正位圖像早晚期提示畸形團(tuán)完全消失 術(shù)后ICA側(cè)位圖像早晚期提示畸形團(tuán)完全消失 術(shù)后左側(cè)ICA造影的動(dòng)態(tài)圖像 術(shù)后左側(cè)ICA造影的動(dòng)態(tài)圖像 畸形徹底切除后，止血、關(guān)顱、擺正體位后造影確認(rèn)。常規(guī)順利完成，至此手術(shù)時(shí)間接近12小時(shí)。術(shù)后麻醉自然復(fù)蘇，患者徹底清醒，言語(yǔ)正常，不出預(yù)料，右側(cè)肢體下肢2級(jí)，上肢0級(jí)。這樣的判斷準(zhǔn)確真是不爽。次日復(fù)查頭顱CT，沒(méi)有出血，也沒(méi)有明顯的梗塞。常規(guī)治療之外，早早安排床旁康復(fù)。 術(shù)后復(fù)查頭顱CT提示術(shù)區(qū)干凈，基底節(jié)后部少量水腫 術(shù)后早期患者一切順利：沒(méi)有發(fā)熱，沒(méi)有新的狀況。拆除傷口縫線(xiàn)后，立即安排孩子轉(zhuǎn)到神經(jīng)康復(fù)中心：高壓氧、針灸、手法和器械康復(fù)鍛煉。隔幾天通過(guò)孩子父親微信問(wèn)一下，現(xiàn)在35天了，可以正常下地行走，但是右上肢肌力還只有三級(jí)。真心期望她能通過(guò)康復(fù)恢復(fù)到正常狀態(tài)，因?yàn)榛我呀?jīng)治愈，她不需要面對(duì)下一次出血了。保佑?。。? <p class="ql-block"> 這一個(gè)月，我不斷在反思。</p><p class="ql-block"> <b>反思這個(gè)病例。</b>如果我當(dāng)時(shí)收手，殘余畸形估計(jì)出血的概率會(huì)大大降低，可以安排她去北京上海去做精準(zhǔn)定位的伽馬刀，通過(guò)2-3年的時(shí)間也可能達(dá)到治愈的效果，有可能避免肢體活動(dòng)障礙的問(wèn)題。如果再來(lái)一次，我是否就真的會(huì)收手呢？不得而知。</p><p class="ql-block"> <b>反思我的思想狀態(tài)。</b>就如我開(kāi)始所寫(xiě)，執(zhí)念不可取，安全治愈，安全是第一位的，方法是多樣的，治愈不必就在一瞬間。放下偏執(zhí)，才能清醒冷靜，客觀(guān)分析，做到進(jìn)退有章，取舍有度。</p><p class="ql-block"> 謹(jǐn)以此篇自省，自警！祈禱孩子早日進(jìn)入正常生活。</p><p class="ql-block"> 2021年8月27日</p>