勇哥講故事———做不做？拔不拔？插不插？湘雅三院 徐勇 <p class="ql-block"> 勇哥講故事，說說通路事。</p><p class="ql-block"> 一晃一周就又過去了，感覺好快。今天下午竟然沒什么事，美美的睡了一覺，嗯，很爽??！是吧，確實(shí)很爽！??！中午的時(shí)候，跟益陽中心醫(yī)院的武哥兩個(gè)老男人打了接近快20分鐘的電話，是的，兩個(gè)老男人就是打了這么久，我老婆都說，兩個(gè)老男人，是有啥說的？？？天地良心啊，老男人就不能聊天?。?？聊來聊去還不是通路！？還能有啥？？</p><p class="ql-block"> 想想帥氣的武哥今天被一個(gè)導(dǎo)管折騰了一上午，也是郁悶，不過結(jié)局還是很好，就夠了。。</p><p class="ql-block"> 呵呵，剛好由武哥這個(gè)導(dǎo)管我也就隨口說一說最近碰到的幾個(gè)導(dǎo)管情況，瞎掰掰，歡迎拍磚?。?lt;/p><p class="ql-block"> 今天想給大家分享的題目是：做不做？？拔不拔？插不插？？</p><p class="ql-block"> 嘻嘻，你是不是有點(diǎn)別的想法啊?。?！哈哈哈哈哈</p> <p class="ql-block"> 做不做？？</p><p class="ql-block"> 作為一名血透室的醫(yī)生，值班的時(shí)候總是會(huì)接到這樣的電話。</p><p class="ql-block"> “請(qǐng)問是血透室醫(yī)生嗎？”</p><p class="ql-block"> “嗯，是的”</p><p class="ql-block"> “你好，我這里是xx科，前幾天有個(gè)病人插了一個(gè)血透臨時(shí)導(dǎo)管，現(xiàn)在這個(gè)病人要出院了，想把管子拔掉。麻煩你們過來拔下吧”</p><p class="ql-block"> “好，沒問題。等會(huì)就過來拔。多少床啊？？”</p><p class="ql-block"> “嗯，08床。嗯～，慢點(diǎn)，老師，我還要跟你講下，我們今天給這個(gè)病人做了一個(gè)彩超，報(bào)告說這個(gè)管子周圍有血栓，你看你就來拔不？？？？？？”</p><p class="ql-block"> 哈哈哈，此時(shí)作為一名血透科的大夫，聽到最后這句話，你的想法是咋樣？？你想罵人嗎？？？你覺得這個(gè)xx科的大夫是對(duì)你好呢還是對(duì)你好呢？？？呵呵，我想是對(duì)我好。。。</p><p class="ql-block"> 這就引申出了一個(gè)問題，一個(gè)讓很多透析科的醫(yī)生糾結(jié)的問題———臨時(shí)導(dǎo)管拔管之前，到底要不要做彩超？？？</p><p class="ql-block"> 如何回答這個(gè)問題？？平時(shí)我們碰到這種情況，都會(huì)有點(diǎn)埋怨別的科的醫(yī)生，沒事找事?。?！你不做彩超，我直接就給拔了，屁事沒有，大家皆大歡喜。。這彩超一做，十個(gè)里面八個(gè)都會(huì)報(bào)有血栓，目前這種醫(yī)療環(huán)境下，請(qǐng)問誰還敢輕易拔？？？活生生的把自己給勸退了。。。</p><p class="ql-block"> 請(qǐng)血管外科會(huì)診吧！！</p><p class="ql-block"> 血管外科會(huì)診，一般的處理就是，等待，抗凝，或者直接放濾網(wǎng)。。要是股靜脈還好，濾網(wǎng)可以放下腔，要是上腔靜脈的導(dǎo)管，濾網(wǎng)都不知道怎么放。。</p><p class="ql-block"> 所以彩超一做，病人不爽了，醫(yī)生也不爽了??????????。病人面臨著多出錢，還受罪。。醫(yī)生提心吊膽怕出事，現(xiàn)在啥都舉證，運(yùn)氣不好，真要碰到個(gè)血栓脫掉的，妥妥的會(huì)惹麻煩?。≌l敢？？？</p><p class="ql-block"> 呵呵，所以對(duì)于這個(gè)問題，我的意見是彩超可以先私下的看看，但是不要到 B超室做?。∽⒁?，是不用到B超做，自己科里有超聲，私下看一看?。。。ㄟ@是有深層次的含義的，自己科里有超聲，自己看看就好，咱發(fā)不了報(bào)告，沒報(bào)告就沒～～～～～呵呵）私下看看到底有沒有血栓，血栓張啥樣，評(píng)估下血栓的大小和形態(tài)。脫落導(dǎo)致有癥狀的肺梗的風(fēng)險(xiǎn)有多大？？如果確實(shí)感覺有風(fēng)險(xiǎn)，咱們?cè)偃ゲ食易瞿欠N發(fā)報(bào)告的。</p><p class="ql-block"> 那有的人就會(huì)問，對(duì)于普通的不做，那對(duì)于有些明顯都有腫脹的患者，做不做？？呵呵，講句實(shí)話，我覺得也可以不做，都腫脹了，明顯回流障礙了，百分之九十九點(diǎn)九的都血栓了，做出來也是這個(gè)結(jié)果。意義不大。。自己看看，自己知道就好。當(dāng)然如果是有些特殊情況，改做的所有檢查都還是做，改放的濾網(wǎng)還是放，改吃得藥還是吃?。∩妒翘厥馇闆r（呵呵呵就是你想好心辦事，但是有些人不領(lǐng)情還這里挑刺那里挑刺的）？？呵呵，相信做醫(yī)生的都懂的，就不細(xì)說了。</p><p class="ql-block"> 此外還有一個(gè)不是特別建議做發(fā)報(bào)告的彩超的原因。通常我們臨時(shí)導(dǎo)管置完后開個(gè)彩超都是頸靜脈或者股靜脈。看超聲的時(shí)候也一般就是頸靜脈和股靜脈看看。。然而大家都知道，導(dǎo)管置入后，由于多種原因，兩個(gè)部位相對(duì)最容易有血栓，一個(gè)就是導(dǎo)管入血管的部位，這個(gè)部位超聲可以看到，而且發(fā)報(bào)告的彩超基本就是報(bào)告這個(gè)部位。還有一個(gè)部位就是導(dǎo)管的尖端部位，這個(gè)部位上腔由于有肺組織的干擾，超聲是無法看到的。股靜脈導(dǎo)管的話尖端一般都在髂靜脈，由于腸氣的干擾，也顯示不太清，無法準(zhǔn)確的判斷。所以超聲對(duì)完整評(píng)估導(dǎo)管血栓有非常大的局限性。遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上CTV或者造影。當(dāng)然為拔個(gè)臨時(shí)管去做個(gè)CTV或者造影，在目前醫(yī)保政策下，代價(jià)有點(diǎn)點(diǎn)大，似乎難以實(shí)現(xiàn)。。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"> 拔不拔？</p><p class="ql-block"> 嗯，既然彩超已經(jīng)做了，十個(gè)里面有八個(gè)都會(huì)報(bào)血栓，那第二個(gè)問題又來了？？既然報(bào)了血栓，那拔還是不拔？？？？以我個(gè)人的經(jīng)歷，基本都是拔??！曾經(jīng)記得在一次交流會(huì)上北京海淀醫(yī)院王玉柱教授曾被問到這個(gè)問題，記得王老師開玩笑的回答：這么些年來，基本也都是拔，也沒出過啥事。血栓脫落導(dǎo)致有癥狀的肺梗的幾率實(shí)在是太小太小，可能萬分之一吧。。要真是被你碰到，也就只能說，你這個(gè)人，這個(gè)運(yùn)氣，可能不太適合做腎內(nèi)科醫(yī)生?。?！呵呵，當(dāng)然這個(gè)有點(diǎn)開玩笑了。不過真實(shí)情況可能確實(shí)如此。</p><p class="ql-block"> 那啥時(shí)候可能是那萬分之一呢？</p><p class="ql-block"> 我們也來看看。</p><p class="ql-block"> “徐老師，徐老師，這門診有個(gè)病人要臨時(shí)管換長期管，就開工吧。”</p><p class="ql-block"> “搞撒，消毒，準(zhǔn)備搞。搞完去吃午飯?！?lt;/p><p class="ql-block"> 五分鐘后，電話想起來了。</p><p class="ql-block"> “徐老師，你要不來看看，剛我們超聲看了下，好像靜脈都堵了，都是血栓啊?！?lt;/p><p class="ql-block"> “怕毛線啊，有臨時(shí)管在，從臨時(shí)管能下導(dǎo)絲就好，頸部穿刺點(diǎn)那里堵了就堵了，關(guān)系不大。上午不是跟你們才講的，臨時(shí)管基本都會(huì)有血栓，多少的問題，不慌”</p><p class="ql-block"> 說完這句話，總感覺心理有點(diǎn)慌慌的，眼皮子跳了幾下。。</p><p class="ql-block"> 總感覺不對(duì)勁。男人的第七感告訴我，緩一下。。飛奔到病人旁邊。暫停了進(jìn)修老師的準(zhǔn)備工作，自己再打了一個(gè)超聲～～～～，</p><p class="ql-block"> 打完超聲后，猶豫了三分鐘，跟準(zhǔn)備換管的鄧醫(yī)生，董醫(yī)生，張醫(yī)生說：“要不咱們緩一緩，不換了，有血栓啊?！?lt;/p><p class="ql-block"> 他們仨一臉懵逼的看著我，像看怪物樣?！翱浚炖蠋?，不像你的風(fēng)格啊，一點(diǎn)血栓就把你嚇退了，咋的啦？慫了??？？”</p><p class="ql-block"> 嗯，是的，慫了，勇哥慫了。?？戳诉@個(gè)超聲，勇哥不敢搞了，豪言壯志都拋腦袋后面去了，臉也不要了，剛剛講的怕毛線的豪情一下就消退了。。呵呵是什么樣的超聲嚇得讓我這個(gè)老臉都不要了呢？？看下面…………</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"> 從這個(gè)超聲圖像可以看出，這是一個(gè)導(dǎo)管起始部的大團(tuán)塊游離血栓，團(tuán)塊大，接近2x1cm，關(guān)鍵是血栓和血管壁是分開的，覆著在導(dǎo)管上，跟血管似乎沒有關(guān)系，或者說跟自身血管只有一個(gè)很細(xì)的蒂，在超聲下，你可以看到血栓隨風(fēng)飄揚(yáng)，漂得異常的歡快。</p><p class="ql-block"> 像這種沒蒂或者很細(xì)的蒂，甚至只是覆著在導(dǎo)管上，還在漂浮的新鮮大團(tuán)塊的血栓，脫落的風(fēng)險(xiǎn)還是很大的?？吹竭@樣的血栓，我只能是慫了。</p><p class="ql-block"> 我簡單的畫個(gè)示意圖闡述下。</p><p class="ql-block"> 總的來說，小團(tuán)塊的血栓，就是漂浮的脫落了，關(guān)系不大。我們的肺動(dòng)脈的直徑正常范圍1.2到2.6cm，小的脫掉關(guān)系不大，不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的有癥狀的肺梗塞，想想我們PTA時(shí)的血栓處理。。。大塊的廣基的陳舊性血栓，都機(jī)化和血管壁黏著了，很少能脫落。但是對(duì)于大塊的很細(xì)蒂的血栓，那還是得小心了。。</p> <p class="ql-block"> 最后這個(gè)患者我建議她吃了半個(gè)月利伐沙班來復(fù)查。。超聲圖像如下，看看是不是很神奇，反正是只看到一點(diǎn)點(diǎn)了，，呵呵，意不意外，驚不驚喜??！</p><p class="ql-block"> 拔管就異常的簡單了，呵呵，這里順便提一句，咱們拔臨時(shí)管，有些老師怕出血，使勁的壓，壓個(gè)一個(gè)小時(shí)還搞沙袋壓。。真沒必要，不僅不好而且還可能無意。。因?yàn)槭箘艍嚎赡苓€會(huì)導(dǎo)致管口血栓揉掉脫落，長時(shí)的阻斷更易形成血栓。。原則上輕壓5-10分鐘就好，輕壓是什么概念，就是不出血就好。再平躺不壓觀察個(gè)5-10分鐘。沒事就可以走人。</p> <p class="ql-block"> 插不插？？</p><p class="ql-block"> 管子拔了，過了一段時(shí)間后又由于某些原因要再插。做個(gè)超聲一看，靠，報(bào)告老師，有血栓?。?！咋整，那還插不插？？這又是這個(gè)讓人糾結(jié)的問題。。其實(shí)單純從血栓角度來說，只要不是我上面講的大的團(tuán)塊的帶蒂的漂浮血栓情況，都是可以插的，如果可以的話避開血栓部位就好。。。。那種廣基機(jī)化血栓，幾乎不會(huì)脫落。。。</p><p class="ql-block"> 像下圖這樣的。。</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"> 但是有一條，能插不一定能插成功？？因?yàn)榧韧R時(shí)導(dǎo)管插管史，拔除后有些頸部血管充盈好，但是中心靜脈可能已經(jīng)有狹窄或者閉塞。特別是那種坐位的情況下，頸部靜脈都充盈的好的患者。中心靜脈狹窄或者閉塞的可能極大。</p><p class="ql-block"> 通常的情況是，穿刺后導(dǎo)絲進(jìn)到10-15cm的位置時(shí)，感覺明顯阻力，無法再進(jìn)入。。此時(shí)千萬不可暴力操作，強(qiáng)捅強(qiáng)進(jìn)。。把J頭換成直頭或者換一個(gè)親水的0.035導(dǎo)絲說不定就能過去了。。當(dāng)然如果是閉塞那就不行了。。所以這種時(shí)候操作能再DSA下進(jìn)行最好，穿刺成功后造影看看有沒有狹窄閉塞清清楚楚。。</p><p class="ql-block"> 我這里剛好有個(gè)拔了臨時(shí)管一周后頸部明顯的血管，我再穿刺的超聲圖片，原則上就是盡量避開血栓部位，如果實(shí)在避不開也沒關(guān)系，直接穿。。</p> <p class="ql-block"> 最后簡單總結(jié)下。</p><p class="ql-block"> 對(duì)于臨時(shí)導(dǎo)管留置一段時(shí)間后，需不需要做彩超？可不可以拔管？適不適合再插？個(gè)人意見是不太建議去彩超室做那種發(fā)報(bào)告的彩超，如果自己科室有超聲可以自己私下看看，大體評(píng)估下，只要不是那種新鮮的大團(tuán)塊無蒂或者細(xì)蒂血栓，膽子稍微大一些，可以直接拔管或者換長期管。。如果實(shí)在不放心，可以口服一段時(shí)間的抗凝藥物，華法林或者利伐沙班再復(fù)查后再考慮拔，對(duì)于特殊情況，才需要放濾網(wǎng)溶栓等處理。對(duì)于有血栓的血管，可以再超聲引導(dǎo)下穿刺去血管，配合DSA造影明確中心靜脈是否狹窄或者閉塞后再置管。。</p><p class="ql-block"> 最后一句話，該大膽的時(shí)候還是需要我們勇敢的向前走，但是絕對(duì)不是盲目的，需要綜合評(píng)估，注意細(xì)節(jié)，把控節(jié)奏，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)??！</p><p class="ql-block"> 以上觀點(diǎn)純屬個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和看法。不全面或者不太對(duì)，歡迎批評(píng)指正。</p> <p class="ql-block"> 祝大家父親節(jié)快樂?。?！</p><p class="ql-block"> 男人不如狗！?。?lt;/p>