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勇哥講故事———做不做?拔不拔?插不插?

湘雅三院 徐勇

<p class="ql-block">  勇哥講故事,說說通路事。</p><p class="ql-block"> 一晃一周就又過去了,感覺好快。今天下午竟然沒什么事,美美的睡了一覺,嗯,很爽??!是吧,確實(shí)很爽!??!中午的時(shí)候,跟益陽中心醫(yī)院的武哥兩個(gè)老男人打了接近快20分鐘的電話,是的,兩個(gè)老男人就是打了這么久,我老婆都說,兩個(gè)老男人,是有啥說的???天地良心啊,老男人就不能聊天?。??聊來聊去還不是通路!?還能有啥??</p><p class="ql-block"> 想想帥氣的武哥今天被一個(gè)導(dǎo)管折騰了一上午,也是郁悶,不過結(jié)局還是很好,就夠了。。</p><p class="ql-block"> 呵呵,剛好由武哥這個(gè)導(dǎo)管我也就隨口說一說最近碰到的幾個(gè)導(dǎo)管情況,瞎掰掰,歡迎拍磚?。?lt;/p><p class="ql-block"> 今天想給大家分享的題目是:做不做??拔不拔?插不插??</p><p class="ql-block"> 嘻嘻,你是不是有點(diǎn)別的想法啊?。?!哈哈哈哈哈</p> <p class="ql-block"> 做不做??</p><p class="ql-block"> 作為一名血透室的醫(yī)生,值班的時(shí)候總是會(huì)接到這樣的電話。</p><p class="ql-block"> “請(qǐng)問是血透室醫(yī)生嗎?”</p><p class="ql-block"> “嗯,是的”</p><p class="ql-block"> “你好,我這里是xx科,前幾天有個(gè)病人插了一個(gè)血透臨時(shí)導(dǎo)管,現(xiàn)在這個(gè)病人要出院了,想把管子拔掉。麻煩你們過來拔下吧”</p><p class="ql-block"> “好,沒問題。等會(huì)就過來拔。多少床啊??”</p><p class="ql-block"> “嗯,08床。嗯~,慢點(diǎn),老師,我還要跟你講下,我們今天給這個(gè)病人做了一個(gè)彩超,報(bào)告說這個(gè)管子周圍有血栓,你看你就來拔不??????”</p><p class="ql-block"> 哈哈哈,此時(shí)作為一名血透科的大夫,聽到最后這句話,你的想法是咋樣??你想罵人嗎???你覺得這個(gè)xx科的大夫是對(duì)你好呢還是對(duì)你好呢???呵呵,我想是對(duì)我好。。。</p><p class="ql-block"> 這就引申出了一個(gè)問題,一個(gè)讓很多透析科的醫(yī)生糾結(jié)的問題———臨時(shí)導(dǎo)管拔管之前,到底要不要做彩超???</p><p class="ql-block"> 如何回答這個(gè)問題??平時(shí)我們碰到這種情況,都會(huì)有點(diǎn)埋怨別的科的醫(yī)生,沒事找事?。?!你不做彩超,我直接就給拔了,屁事沒有,大家皆大歡喜。。這彩超一做,十個(gè)里面八個(gè)都會(huì)報(bào)有血栓,目前這種醫(yī)療環(huán)境下,請(qǐng)問誰還敢輕易拔???活生生的把自己給勸退了。。。</p><p class="ql-block"> 請(qǐng)血管外科會(huì)診吧!!</p><p class="ql-block"> 血管外科會(huì)診,一般的處理就是,等待,抗凝,或者直接放濾網(wǎng)。。要是股靜脈還好,濾網(wǎng)可以放下腔,要是上腔靜脈的導(dǎo)管,濾網(wǎng)都不知道怎么放。。</p><p class="ql-block"> 所以彩超一做,病人不爽了,醫(yī)生也不爽了??????????。病人面臨著多出錢,還受罪。。醫(yī)生提心吊膽怕出事,現(xiàn)在啥都舉證,運(yùn)氣不好,真要碰到個(gè)血栓脫掉的,妥妥的會(huì)惹麻煩?。≌l敢???</p><p class="ql-block"> 呵呵,所以對(duì)于這個(gè)問題,我的意見是彩超可以先私下的看看,但是不要到 B超室做?。∽⒁?,是不用到B超做,自己科里有超聲,私下看一看?。。。ㄟ@是有深層次的含義的,自己科里有超聲,自己看看就好,咱發(fā)不了報(bào)告,沒報(bào)告就沒~~~~~呵呵)私下看看到底有沒有血栓,血栓張啥樣,評(píng)估下血栓的大小和形態(tài)。脫落導(dǎo)致有癥狀的肺梗的風(fēng)險(xiǎn)有多大??如果確實(shí)感覺有風(fēng)險(xiǎn),咱們?cè)偃ゲ食易瞿欠N發(fā)報(bào)告的。</p><p class="ql-block"> 那有的人就會(huì)問,對(duì)于普通的不做,那對(duì)于有些明顯都有腫脹的患者,做不做??呵呵,講句實(shí)話,我覺得也可以不做,都腫脹了,明顯回流障礙了,百分之九十九點(diǎn)九的都血栓了,做出來也是這個(gè)結(jié)果。意義不大。。自己看看,自己知道就好。當(dāng)然如果是有些特殊情況,改做的所有檢查都還是做,改放的濾網(wǎng)還是放,改吃得藥還是吃?。∩妒翘厥馇闆r(呵呵呵就是你想好心辦事,但是有些人不領(lǐng)情還這里挑刺那里挑刺的)??呵呵,相信做醫(yī)生的都懂的,就不細(xì)說了。</p><p class="ql-block"> 此外還有一個(gè)不是特別建議做發(fā)報(bào)告的彩超的原因。通常我們臨時(shí)導(dǎo)管置完后開個(gè)彩超都是頸靜脈或者股靜脈。看超聲的時(shí)候也一般就是頸靜脈和股靜脈看看。。然而大家都知道,導(dǎo)管置入后,由于多種原因,兩個(gè)部位相對(duì)最容易有血栓,一個(gè)就是導(dǎo)管入血管的部位,這個(gè)部位超聲可以看到,而且發(fā)報(bào)告的彩超基本就是報(bào)告這個(gè)部位。還有一個(gè)部位就是導(dǎo)管的尖端部位,這個(gè)部位上腔由于有肺組織的干擾,超聲是無法看到的。股靜脈導(dǎo)管的話尖端一般都在髂靜脈,由于腸氣的干擾,也顯示不太清,無法準(zhǔn)確的判斷。所以超聲對(duì)完整評(píng)估導(dǎo)管血栓有非常大的局限性。遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上CTV或者造影。當(dāng)然為拔個(gè)臨時(shí)管去做個(gè)CTV或者造影,在目前醫(yī)保政策下,代價(jià)有點(diǎn)點(diǎn)大,似乎難以實(shí)現(xiàn)。。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"> 拔不拔?</p><p class="ql-block"> 嗯,既然彩超已經(jīng)做了,十個(gè)里面有八個(gè)都會(huì)報(bào)血栓,那第二個(gè)問題又來了??既然報(bào)了血栓,那拔還是不拔????以我個(gè)人的經(jīng)歷,基本都是拔??!曾經(jīng)記得在一次交流會(huì)上北京海淀醫(yī)院王玉柱教授曾被問到這個(gè)問題,記得王老師開玩笑的回答:這么些年來,基本也都是拔,也沒出過啥事。血栓脫落導(dǎo)致有癥狀的肺梗的幾率實(shí)在是太小太小,可能萬分之一吧。。要真是被你碰到,也就只能說,你這個(gè)人,這個(gè)運(yùn)氣,可能不太適合做腎內(nèi)科醫(yī)生?。?!呵呵,當(dāng)然這個(gè)有點(diǎn)開玩笑了。不過真實(shí)情況可能確實(shí)如此。</p><p class="ql-block"> 那啥時(shí)候可能是那萬分之一呢?</p><p class="ql-block"> 我們也來看看。</p><p class="ql-block"> “徐老師,徐老師,這門診有個(gè)病人要臨時(shí)管換長期管,就開工吧。”</p><p class="ql-block"> “搞撒,消毒,準(zhǔn)備搞。搞完去吃午飯?!?lt;/p><p class="ql-block"> 五分鐘后,電話想起來了。</p><p class="ql-block"> “徐老師,你要不來看看,剛我們超聲看了下,好像靜脈都堵了,都是血栓啊?!?lt;/p><p class="ql-block"> “怕毛線啊,有臨時(shí)管在,從臨時(shí)管能下導(dǎo)絲就好,頸部穿刺點(diǎn)那里堵了就堵了,關(guān)系不大。上午不是跟你們才講的,臨時(shí)管基本都會(huì)有血栓,多少的問題,不慌”</p><p class="ql-block"> 說完這句話,總感覺心理有點(diǎn)慌慌的,眼皮子跳了幾下。。</p><p class="ql-block"> 總感覺不對(duì)勁。男人的第七感告訴我,緩一下。。飛奔到病人旁邊。暫停了進(jìn)修老師的準(zhǔn)備工作,自己再打了一個(gè)超聲~~~~,</p><p class="ql-block"> 打完超聲后,猶豫了三分鐘,跟準(zhǔn)備換管的鄧醫(yī)生,董醫(yī)生,張醫(yī)生說:“要不咱們緩一緩,不換了,有血栓啊?!?lt;/p><p class="ql-block"> 他們仨一臉懵逼的看著我,像看怪物樣?!翱浚炖蠋?,不像你的風(fēng)格啊,一點(diǎn)血栓就把你嚇退了,咋的啦?慫了????”</p><p class="ql-block"> 嗯,是的,慫了,勇哥慫了。??戳诉@個(gè)超聲,勇哥不敢搞了,豪言壯志都拋腦袋后面去了,臉也不要了,剛剛講的怕毛線的豪情一下就消退了。。呵呵是什么樣的超聲嚇得讓我這個(gè)老臉都不要了呢??看下面…………</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block">  從這個(gè)超聲圖像可以看出,這是一個(gè)導(dǎo)管起始部的大團(tuán)塊游離血栓,團(tuán)塊大,接近2x1cm,關(guān)鍵是血栓和血管壁是分開的,覆著在導(dǎo)管上,跟血管似乎沒有關(guān)系,或者說跟自身血管只有一個(gè)很細(xì)的蒂,在超聲下,你可以看到血栓隨風(fēng)飄揚(yáng),漂得異常的歡快。</p><p class="ql-block"> 像這種沒蒂或者很細(xì)的蒂,甚至只是覆著在導(dǎo)管上,還在漂浮的新鮮大團(tuán)塊的血栓,脫落的風(fēng)險(xiǎn)還是很大的??吹竭@樣的血栓,我只能是慫了。</p><p class="ql-block"> 我簡單的畫個(gè)示意圖闡述下。</p><p class="ql-block"> 總的來說,小團(tuán)塊的血栓,就是漂浮的脫落了,關(guān)系不大。我們的肺動(dòng)脈的直徑正常范圍1.2到2.6cm,小的脫掉關(guān)系不大,不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的有癥狀的肺梗塞,想想我們PTA時(shí)的血栓處理。。。大塊的廣基的陳舊性血栓,都機(jī)化和血管壁黏著了,很少能脫落。但是對(duì)于大塊的很細(xì)蒂的血栓,那還是得小心了。。</p> <p class="ql-block">  最后這個(gè)患者我建議她吃了半個(gè)月利伐沙班來復(fù)查。。超聲圖像如下,看看是不是很神奇,反正是只看到一點(diǎn)點(diǎn)了,,呵呵,意不意外,驚不驚喜??!</p><p class="ql-block"> 拔管就異常的簡單了,呵呵,這里順便提一句,咱們拔臨時(shí)管,有些老師怕出血,使勁的壓,壓個(gè)一個(gè)小時(shí)還搞沙袋壓。。真沒必要,不僅不好而且還可能無意。。因?yàn)槭箘艍嚎赡苓€會(huì)導(dǎo)致管口血栓揉掉脫落,長時(shí)的阻斷更易形成血栓。。原則上輕壓5-10分鐘就好,輕壓是什么概念,就是不出血就好。再平躺不壓觀察個(gè)5-10分鐘。沒事就可以走人。</p> <p class="ql-block"> 插不插??</p><p class="ql-block"> 管子拔了,過了一段時(shí)間后又由于某些原因要再插。做個(gè)超聲一看,靠,報(bào)告老師,有血栓?。?!咋整,那還插不插??這又是這個(gè)讓人糾結(jié)的問題。。其實(shí)單純從血栓角度來說,只要不是我上面講的大的團(tuán)塊的帶蒂的漂浮血栓情況,都是可以插的,如果可以的話避開血栓部位就好。。。。那種廣基機(jī)化血栓,幾乎不會(huì)脫落。。。</p><p class="ql-block"> 像下圖這樣的。。</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block">  但是有一條,能插不一定能插成功??因?yàn)榧韧R時(shí)導(dǎo)管插管史,拔除后有些頸部血管充盈好,但是中心靜脈可能已經(jīng)有狹窄或者閉塞。特別是那種坐位的情況下,頸部靜脈都充盈的好的患者。中心靜脈狹窄或者閉塞的可能極大。</p><p class="ql-block"> 通常的情況是,穿刺后導(dǎo)絲進(jìn)到10-15cm的位置時(shí),感覺明顯阻力,無法再進(jìn)入。。此時(shí)千萬不可暴力操作,強(qiáng)捅強(qiáng)進(jìn)。。把J頭換成直頭或者換一個(gè)親水的0.035導(dǎo)絲說不定就能過去了。。當(dāng)然如果是閉塞那就不行了。。所以這種時(shí)候操作能再DSA下進(jìn)行最好,穿刺成功后造影看看有沒有狹窄閉塞清清楚楚。。</p><p class="ql-block"> 我這里剛好有個(gè)拔了臨時(shí)管一周后頸部明顯的血管,我再穿刺的超聲圖片,原則上就是盡量避開血栓部位,如果實(shí)在避不開也沒關(guān)系,直接穿。。</p> <p class="ql-block">  最后簡單總結(jié)下。</p><p class="ql-block"> 對(duì)于臨時(shí)導(dǎo)管留置一段時(shí)間后,需不需要做彩超?可不可以拔管?適不適合再插?個(gè)人意見是不太建議去彩超室做那種發(fā)報(bào)告的彩超,如果自己科室有超聲可以自己私下看看,大體評(píng)估下,只要不是那種新鮮的大團(tuán)塊無蒂或者細(xì)蒂血栓,膽子稍微大一些,可以直接拔管或者換長期管。。如果實(shí)在不放心,可以口服一段時(shí)間的抗凝藥物,華法林或者利伐沙班再復(fù)查后再考慮拔,對(duì)于特殊情況,才需要放濾網(wǎng)溶栓等處理。對(duì)于有血栓的血管,可以再超聲引導(dǎo)下穿刺去血管,配合DSA造影明確中心靜脈是否狹窄或者閉塞后再置管。。</p><p class="ql-block"> 最后一句話,該大膽的時(shí)候還是需要我們勇敢的向前走,但是絕對(duì)不是盲目的,需要綜合評(píng)估,注意細(xì)節(jié),把控節(jié)奏,規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)??!</p><p class="ql-block"> 以上觀點(diǎn)純屬個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和看法。不全面或者不太對(duì),歡迎批評(píng)指正。</p> <p class="ql-block">  祝大家父親節(jié)快樂?。?!</p><p class="ql-block"> 男人不如狗!?。?lt;/p>