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糖尿病足截趾后感染壞疽的全程處理

高祥

<p class="ql-block" style="text-align: center;"><b style="font-size: 20px;">病史</b></p> <p class="ql-block">男性，57歲，本身是鄉(xiāng)村醫(yī)生，本次左足潰爛5月，截趾術(shù)后1月不愈合2021-04-03入院</p><p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">外院因足趾壞疽遂行第2.3足趾截趾術(shù)，術(shù)后不愈合</span></p><p class="ql-block">糖尿病史20年，口服藥物</p><p class="ql-block">存在小兒麻痹癥多年，左手活動功能障礙</p> <p class="ql-block" style="text-align: center;"><i>前情回顧</i></p><p class="ql-block"><i>患者于2021年2月20日第二足趾壞疽感染</i></p> <p class="ql-block"><i>湖北當?shù)厝揍t(yī)院截趾后負壓</i></p><p class="ql-block"><i>2021-2-29日</i></p> <p class="ql-block"><i>負壓后傷口不愈合</i></p> <p class="ql-block"><i>干化</i></p> <p class="ql-block"><i>到重慶某軍隊醫(yī)院</i></p><p class="ql-block"><i>換藥</i></p> <p class="ql-block"><i>逐步壞疽，輾轉(zhuǎn)我院</i></p> <p class="ql-block">我院CTA提示主干大中血管顯影尚可</p> <p class="ql-block">膝下流出道差</p> <p class="ql-block">左側(cè)足背降低，缺血供應區(qū)</p> <p class="ql-block" style="text-align: center;"><b style="font-size: 20px;">介入手術(shù)</b>（2021-04-06）</p> <p class="ql-block">順行穿刺左側(cè)股動脈，透視下可見股淺股深等動脈的鈣化程度之重</p> <p class="ql-block">造影可見脛前，腓動脈沒有直線血流，脛后動脈不顯影</p> <p class="ql-block">足部血供差</p> <p class="ql-block">椎動脈導管進入脛前</p> <p class="ql-block">3mm球囊擴張脛前</p> <p class="ql-block">路圖下擬開通脛前</p> <p class="ql-block">鞘推路圖找明方向</p> <p class="ql-block">夾層</p> <p class="ql-block">脛前正向開通困難</p> <p class="ql-block">退出尋找腓動脈</p> <p class="ql-block">腓動脈鈣化重</p> <p class="ql-block">路圖展示腓動脈主干</p> <p class="ql-block">易進入側(cè)枝及出血</p> <p class="ql-block">路圖穿針引線</p> <p class="ql-block">對著鈣化穿刺</p> <p class="ql-block">2.5mm球囊擴張</p> <p class="ql-block">腓動脈擴張顯影</p> <p class="ql-block">多角度路圖尋找脛前遠端</p> <p class="ql-block">逆穿脛前遠端</p> <p class="ql-block">痙攣，穿刺困難</p> <p class="ql-block">再次嘗試</p> <p class="ql-block">腓動脈仍有纖細，再次使用2.5mm球囊擴張</p> <p class="ql-block">再次嘗試穿刺脛前</p> <p class="ql-block">穿針引線</p> <p class="ql-block">不在一條路上</p> <p class="ql-block">嘗試成功</p> <p class="ql-block">路圖確認</p> <p class="ql-block">遠端不好</p> <p class="ql-block">多次穿刺，血管損傷嚴重</p> <p class="ql-block">再次確認真腔</p> <p class="ql-block">遠端確認</p> <p class="ql-block">導絲支撐</p> <p class="ql-block">擴張后路圖</p> <p class="ql-block">遠端纖細</p> <p class="ql-block">路圖確認</p> <p class="ql-block">3mm球囊擴張</p> <p class="ql-block">擴張后造影</p> <p class="ql-block">足背及脛前動脈均顯影</p> <p class="ql-block">術(shù)后abi左側(cè)超過1.0</p> <p class="ql-block" style="text-align: center;"><b style="font-size: 20px;">術(shù)后清創(chuàng)</b>（2021-04-08）</p> <p class="ql-block">以為是干性壞疽</p> <p class="ql-block">足底痂皮嚴重</p> <p class="ql-block">壞死皮瓣切除，暴露骨足趾</p> <p class="ql-block">截趾骨</p> <p class="ql-block">骨面新鮮</p> <p class="ql-block">足底皮瓣下筋膜內(nèi)膿液，部分感染</p> <p class="ql-block">實則是痂皮下包裹，一并切除</p> <p class="ql-block">斷面骨摩擦</p> <p class="ql-block">壞死切除的趾骨</p> <p class="ql-block" style="text-align: center;"><b style="font-size: 20px;">術(shù)后換藥</b></p> <p class="ql-block">3天后拆開繃，創(chuàng)面無明顯感染，充分沖洗創(chuàng)面后負壓治療（2021-04-11）</p> <p class="ql-block">持續(xù)模式</p> <p class="ql-block">第二天發(fā)熱，考慮海綿異物反應，但不除外感染，使用替考拉林</p> <p class="ql-block">次日不再發(fā)熱</p> <p class="ql-block">　　5天后打開（4-15日），局部有異味</p> <p class="ql-block">油紗發(fā)白</p> <p class="ql-block">取出油紗后下緣有肉芽顆粒</p> <p class="ql-block">創(chuàng)面反復沖洗后油紗覆蓋</p> <p class="ql-block">油紗覆蓋</p><p class="ql-block">普通換藥，避免負壓</p> <p class="ql-block">2天后紗布部分分泌物</p><p class="ql-block">2021-04-17日</p> <p class="ql-block">創(chuàng)緣清洗</p> <p class="ql-block">紗布覆蓋分泌物還是多</p> <p class="ql-block">骨質(zhì)痂化</p> <p class="ql-block">下緣不錯</p> <p class="ql-block">銳性清創(chuàng)去除骨痂</p><p class="ql-block">2021-04-20</p> <p class="ql-block">2021-04-21銳性再次清創(chuàng)</p> <p class="ql-block">借的骨科器械</p> <p class="ql-block">咬骨</p> <p class="ql-block">部分肉芽覆蓋，2021-04-23日再次開始負壓</p> <p class="ql-block">清洗后</p> <p class="ql-block">持續(xù)低負壓</p> <p class="ql-block">6天后拆除負壓</p><p class="ql-block">拆除負壓要小心，避免拉傷皮瓣</p> <p class="ql-block">吸出80ml積液</p> <p class="ql-block">創(chuàng)面新鮮</p> <p class="ql-block">2021-05-03日</p><p class="ql-block">傷口肉芽爬行，中間肉芽仍少，再次負壓</p> <p class="ql-block">底面良好</p> <p class="ql-block">2021-05-0再次拆除負壓</p><p class="ql-block">間歇模式</p> <p class="ql-block">吸出的積液110ml</p> <p class="ql-block">2021-05-11</p><p class="ql-block">創(chuàng)面肉芽改善</p> <p class="ql-block">2021-05-15</p><p class="ql-block">去除白色分泌組織</p> <p class="ql-block">肉芽改善</p> <p class="ql-block">2021-05-17</p><p class="ql-block">肉芽基本95%覆蓋</p> <p class="ql-block">2021-05-24日燒傷科點狀<b style="font-size: 20px;">值皮</b></p> <p class="ql-block">2021-05-31日拆除負壓（值皮后1周）</p> <p class="ql-block">創(chuàng)面滲血明顯</p> <p class="ql-block">2021-06-02日大部分值皮成活</p> <p class="ql-block">2021-06-04普通紗布換藥滲液</p> <p class="ql-block">大腿取皮處尚可</p> <p class="ql-block">2021-06--06骨質(zhì)部分值皮發(fā)白</p> <p class="ql-block">換藥觀察</p> <p class="ql-block">值皮處爬行</p><p class="ql-block">2021-06-08</p> <p class="ql-block">2021-06-10日，中間少許皮瓣未成活，深面骨質(zhì)</p> <p class="ql-block">去除清洗</p><p class="ql-block">值皮爬行逐漸融合</p><p class="ql-block">中間骨質(zhì)處未成活部分清除失活筋膜后再考肉芽改善后覆蓋生物組織</p> <p class="ql-block">如何改變，待后續(xù)</p> <p class="ql-block">2021-06-12日換藥</p><p class="ql-block">肉芽皮緣改善</p> <p class="ql-block">下份全部覆蓋上皮化</p> <p class="ql-block">使用生物素敷料</p> <p class="ql-block">生物纖維素3天后</p> <p class="ql-block">2天后換藥大部分纖維素樣敷料干化</p> <p class="ql-block">2021-06-20骨質(zhì)面纖維素下少許脂肪液，無感染跡象</p> <p class="ql-block">足底完全干化，愈合尚可</p> <p class="ql-block">8天仍干燥困難</p> <p class="ql-block">去除</p> <p class="ql-block">局部刮除</p> <p class="ql-block">2天后</p> <p class="ql-block">出院后</p>