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勇哥講故事——由一條8萬的內(nèi)瘺想到的

湘雅三院 徐勇

<p class="ql-block">  勇哥講故事,說說通路事。</p><p class="ql-block"> 新的一周開始了,用屌絲的話來說,也意味著搬磚也開始了。其實(shí)對于廣大的醫(yī)務(wù)人員來說,特別是透析科的醫(yī)生來說,搬磚每天都在,從來就沒有結(jié)束,也就沒有所謂的開始。??,又扯遠(yuǎn)了,扯遠(yuǎn)了。。。</p><p class="ql-block"> 還是回到正題吧。前兩天看了一個患者,正如圖片及標(biāo)題所示。8萬人民幣做成了一條內(nèi)瘺?。?!是的,兄弟姐妹們,你沒有看錯,是的,整整8萬元,一條自體內(nèi)瘺??!嘿嘿,是否嚇了你一大跳,咱們做個普通的自體內(nèi)瘺,一般1千到3千元之間。8萬?。。?!感覺就是天文數(shù)字!??!是不是有坑,如何花8萬???你是不是有很多疑惑???是不是想做個網(wǎng)絡(luò)噴子,噴一噴~~~~,欲知后事如何,且聽我慢慢道來…………</p> <p class="ql-block">  “徐醫(yī)生,徐醫(yī)生,麻煩幫這位阿婆看看這個內(nèi)瘺,據(jù)說搞了幾次,才搞好的一個內(nèi)瘺,不過好像不好用?!碑?dāng)?shù)嘏阃t(yī)生說。</p><p class="ql-block"> “好的。好的。老人家,把你的袖子擼上來下,讓我看看哈羅”</p><p class="ql-block"> “么子啊,么子啊,擼么子啊,你們又想搞么子????”阿婆一口方言,反正我是聽不懂。。</p><p class="ql-block"> “阿婆類,長沙來的徐老師,幫你看哈子瘺,你不是說不好用啊”。</p><p class="ql-block"> “么子?。靠疮洶?。。要的要的,是幫我好好看哈。。我花了8萬塊錢搞的一條瘺,他們說用不得,長沙來的啊,湘雅來的徐醫(yī)生吧。麻煩你幫我好好看哈。。?!?lt;/p><p class="ql-block"> 我這一聽,嚇了一滾,8萬塊錢的內(nèi)瘺。什么情況??以為老人家開玩笑。。</p><p class="ql-block"> “老人家,別開玩笑羅,怎么可能?8萬塊錢做的內(nèi)瘺?。 ?lt;/p><p class="ql-block"> “真的類,真的類,醫(yī)生啊,冇策你類。你看你看羅,我都講了,就用這個管子,蠻好,他們硬要說搞個內(nèi)瘺,好些。。結(jié)果又用不得…………”,老人家邊說邊把袖子擼起來了。</p><p class="ql-block"> "你看羅,這里是開始到縣里醫(yī)院搞了我一刀,住了好久的院,用了一萬多。。說是沒搞好,轉(zhuǎn)到市里。。市里中心醫(yī)院住了院,又在我這上面做3-4個小時,也沒搞好。又住了院,又插管,又做了透析。用了2萬多。后頭又到長沙xx醫(yī)院去了。又在我這里搞了一刀,搞了幾個小時,又住了院,又花了好多錢。。。后面說還是不行,過了一段時間,又到長沙xx醫(yī)院去了。說是請的外省的專家,搞了一個么子微創(chuàng)的手術(shù),又住了院,花了好多錢。瘺是通了,這才回來個把子月,打了兩次,醫(yī)生說不好用。。你看羅你看羅。徐醫(yī)生啊,冇騙你,前前后后一共用了8萬,我都記起的?!?lt;/p><p class="ql-block"> 這個時候我才看到這條內(nèi)瘺的廬山真面目。。這是一條高位內(nèi)瘺,肱動脈——頭靜脈單一流出道內(nèi)瘺,上臂局部大片淤青,肘部可見長段的疤痕,有明顯的血管搏動,估計是肱動脈,上臂頭靜脈內(nèi)瘺震顫良好,血管較深,血管彎曲,確實(shí)不好穿刺。其余都還好,上肢沒有腫脹,沒有缺血表現(xiàn)。。主要問題在于穿刺部位有限,不好穿刺,據(jù)說上機(jī)時報警,靜脈壓高。大體情況如此。。。</p><p class="ql-block"> 看到這條內(nèi)瘺,聽了老人家的一番話,讓我陷入沉思。。</p><p class="ql-block"> 非手術(shù)專業(yè)角度來說:</p><p class="ql-block"> 1、花了8萬人民幣,多次住院,輾轉(zhuǎn)縣級,市級,省級多家醫(yī)院,最后獲得了一條單一流出道不易穿刺的內(nèi)瘺。值不值?????這個問題,我也無法回答。。</p><p class="ql-block"> 這個阿婆,或許曾經(jīng)說過,“她就用管子算了,不想搞瘺了”,怎樣????是不是我們自己在追求內(nèi)瘺???</p><p class="ql-block"> 前幾年,大家一味地追求“內(nèi)瘺第一”,忽略了“以人為本”的原則,見了太多的多次內(nèi)瘺辛酸失敗史,最后結(jié)果依舊竹籃打水是一場空。這里“以人為本”,除了醫(yī)護(hù)本身能力外,還有最重要的一個方面,特指病人。病人的年齡,精神狀況,對疾病的認(rèn)知狀態(tài),是否其他合并癥,具體血管條件,病人的自身訴求,經(jīng)濟(jì)狀況等等,都需要考慮進(jìn)來。。我曾經(jīng)毅然決然的拒絕為一位患者插長期管,理由就是他的血管條件非常好,如果不做內(nèi)瘺,我感覺我都會有罪惡感。。多次溝通,反復(fù)交流,病人還是拒絕做瘺。我甚至最后都有些發(fā)火了,反正犟著,不做內(nèi)瘺,反正也不給插管。。最后病人才對我說:我說的她都懂。。。她不做內(nèi)瘺主要原因是,第一她看見別人透析的時候那么大的針扎進(jìn)去,光看著自己都緊張得不行,要扎自己身上,估計會暈了去;第二個原因,她無法忍受一個姿勢擺三,四個小時不能動。本身肩膀有些毛病,很難堅持。。。。而且她也并不是不做內(nèi)瘺,而是需要一定得時間來適應(yīng),等透析一段時間了,估計看多了,心理慢慢會適應(yīng)接受些。。而我作為一位醫(yī)生,完全忽略了患者自身的訴求和顧慮,一味地站在自身專業(yè)的角度來處理,忽視了病人的感受和內(nèi)心的恐懼,治了身體的病,沒治心理的病,或許醫(yī)患關(guān)系還鬧得更犟。</p><p class="ql-block"> 回到這個患者,我們是否真正做到了“以人為本”的理念???是否根據(jù)她的具體情況做出來最適宜她的手術(shù)方案??多次內(nèi)瘺失敗,估計穿刺困難的情況下,我們是否考慮就讓這位高齡的患者長期管透析,抑或是改前臂的人工血管???我們是否傾聽過她自己的訴求,讓她做出暫時性的選擇??或許有,也或許沒有??</p><p class="ql-block"> 此外,對于我們目前的轉(zhuǎn)診體系,是不是真的合理?是不是真的就是最優(yōu)的??血管通路稍稍不同于一些其他的疾病。操作相對來說是最基礎(chǔ)的。。更重要是最開始的評估,規(guī)劃以及維護(hù)。。內(nèi)瘺某種程度上來說是小手術(shù),但是它絕對不是一件簡單的事情,充分的評估,合理的規(guī)劃,量力而行是咱們手術(shù)醫(yī)生需要重視幾條原則。臨床上由于評估不到位,規(guī)劃不仔細(xì)導(dǎo)致多次手術(shù)的病例比比皆是。。。當(dāng)然醫(yī)護(hù)的培養(yǎng)需要一個過程,每個人對血管通路的理解都不一樣,看似簡單,實(shí)則復(fù)雜,深入進(jìn)去后才發(fā)現(xiàn),血管通路簡單,還真是不簡單?。。?! </p><p class="ql-block"> 病人要找到一個全面的血管通路醫(yī)生真的不容易。醫(yī)院要培養(yǎng)一個全面的通路醫(yī)生也真不容易。而要形成一個優(yōu)秀的通路團(tuán)隊更不容易。</p><p class="ql-block"> 咱們通路醫(yī)生,有時候需要量力而行,面對著不太確定的狀況,是否愿意多咨詢,多交流。聽取別人的意見,在適當(dāng)?shù)臅r候懂得放手!!相信:人外有人,天外有天。。。</p><p class="ql-block"> 就我而言,以前覺得我都是對的,我定的方案都是最好的,通路手術(shù)我啥都敢做。?!,F(xiàn)在看來,完全不是這么回事。。有時候發(fā)現(xiàn)團(tuán)隊里的其他醫(yī)生,或者護(hù)士,甚至是自己帶出來的助手,有時候提出來的方案,給出來的建議,或許都比我的更優(yōu),做手術(shù)操作,或許做的比我更好。。</p><p class="ql-block"> 懂得自己的短處,量力而行,舍得放手,愿意推薦給更加專業(yè),更加優(yōu)秀的同行,我們真的做到了嗎??</p><p class="ql-block"> 再次回到這個患者,從縣里,到市里,再到省里,幾次手術(shù),及時的分級轉(zhuǎn)診,手術(shù)醫(yī)生都做到了量力而行,然而又總覺得差了那么一點(diǎn)點(diǎn)~~~~ ,那反過來想想,如果初次接診的是最后為她手術(shù)的通路醫(yī)生,結(jié)局又會是怎樣??</p><p class="ql-block"> 為此,針對于通路的轉(zhuǎn)診,最理想的狀態(tài)或許應(yīng)當(dāng)是這樣的:對于每一個通路患者,每個地區(qū)找到經(jīng)驗最豐富的一批醫(yī)生,先整體評估,規(guī)劃,再匯總,統(tǒng)籌分配。。某一批相對容易患者回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù),某一批稍微困難患者在市級醫(yī)院手術(shù),某一批困難患者在省級醫(yī)院手術(shù)。。。這樣就避免了縣里不行,再市里,市里不行再省里的折騰路。當(dāng)然這是理想狀態(tài)~~~~呵呵,估計實(shí)現(xiàn)不了,也只能想想了。</p><p class="ql-block"> 如果能這樣,我想這個阿婆,絕對會少住幾次院,也絕對花不了她所說的所謂的8萬塊錢??!</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block">  亂七八糟的說了這么多,其實(shí)我就想說兩個意思。</p><p class="ql-block"> 1,評估很重要,規(guī)劃很重要,以人為本更重要。多傾聽患者的意愿和訴求,治身病,暖心?。。?lt;/p><p class="ql-block"> 2,何時能做到通路的統(tǒng)籌規(guī)劃,合理分配,逐級處理(從上之下而不是現(xiàn)在的從下至上),或許會少走很多冤枉路,國家也少花冤枉錢??!</p><p class="ql-block"> 最后闡述一點(diǎn):不做噴子,多做調(diào)查。。說一條內(nèi)瘺8萬,不是真的一下花8萬,估計是患者包括了幾次住院所有的費(fèi)用,甚至包括車費(fèi),生活費(fèi),以及剛開始生病治療,透析等所有的費(fèi)用。。!??!因為我實(shí)在算不出單純幾次手術(shù)花了這么多,怎么花的。。。</p><p class="ql-block"> 本故事部分虛構(gòu),如有雷同,僅代表個人觀點(diǎn)!?。?lt;/p>