<p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">術(shù)者：趙渝主任醫(yī)師，黃文主任醫(yī)師，劉洪、李追主治醫(yī)師，馮洋洋醫(yī)師</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">介入室技術(shù)人員：楊靖杰，伍勝 </b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">介入室護(hù)士：彭煏濤 冷瑩潼</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">患者35歲男性，突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛12小時(shí)入院，外院CTA提示胸主動(dòng)脈夾層！急診完善我院CTA示降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈上段夾層，真腔位于左后側(cè)，主動(dòng)脈峽部、腹腔干開口稍上方可見內(nèi)膜破口！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈變異，右側(cè)迷走鎖骨下動(dòng)脈</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">既往痛風(fēng)病史10余年，高血壓病史（具體年限不詳），未正規(guī)監(jiān)測及服藥，吸煙史10余年，每日約20支，飲酒史8年，每日約400ml白酒！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">入院后予以降壓鎮(zhèn)痛對(duì)癥處理，并積極完善術(shù)前相關(guān)檢查。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">心臟超聲提示左室肥厚伴順應(yīng)性減退。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">心電圖提示竇性心動(dòng)過緩伴不齊，左室高電壓，QT間期延長。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">一周后復(fù)查胸腹部CTA，與前片對(duì)比變化不明顯！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">入院17天后，反復(fù)與家屬溝通病情及風(fēng)險(xiǎn)后，要求行胸腹主動(dòng)脈造影+胸主動(dòng)脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)（雙煙囪技術(shù)）！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">術(shù)中穿刺雙側(cè)肱動(dòng)脈及左側(cè)股動(dòng)脈，造影示：胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤形成，破口位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端約0.5cm處，逆行撕裂累及左右鎖骨下動(dòng)脈開口，破口近端錨定直徑約32mm，主動(dòng)脈假腔呈螺旋形撕裂至腹主動(dòng)脈末端，腸系膜上動(dòng)脈及右腎動(dòng)脈假腔供血！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">手推造影劑位于夾層</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">再次選入真腔，經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈置入美敦力34*34*200覆膜支架</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">完全釋放支架后造影示左右鎖骨下動(dòng)脈延遲顯影，提示動(dòng)脈血流減少</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">左右鎖骨下動(dòng)脈分別置入10mm*60mm、10mm*40mm巴德覆膜支架（FLUENCY），造影右側(cè)支架較短，血管壁明顯成角，續(xù)接Cordis SMART 10mm*60mm裸支架！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后一周再次復(fù)查CT，并順利出院，定期門診隨訪！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">術(shù)后三月再次復(fù)查胸腹部CTA，支架近端內(nèi)漏可能，考慮患者無明顯胸痛癥狀，囑門診隨訪！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">術(shù)后4月再次出現(xiàn)胸痛，考慮支架移位內(nèi)漏再次入院，并擬再次行胸主動(dòng)脈造影+支架置入術(shù)！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">術(shù)中穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，切開右側(cè)肱動(dòng)脈</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">經(jīng)股動(dòng)脈黃金標(biāo)記豬尾導(dǎo)管于升主動(dòng)脈造影示：胸主動(dòng)脈支架在位，各分支血流通暢，假腔延遲顯影，未見明顯破口！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">經(jīng)右側(cè)肱動(dòng)脈造影示：右鎖骨下動(dòng)脈中段裸支架與覆膜支架交匯處造影劑外滲，進(jìn)入胸主動(dòng)脈假腔內(nèi)！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">經(jīng)右側(cè)肱動(dòng)脈置入VIABAHN 9mm*10cm覆膜支架</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">造影示均未見造影劑外滲，假腔內(nèi)血流消失，患者自訴胸痛癥狀明顯緩解！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">術(shù)后好轉(zhuǎn)，再次出院，門診隨訪！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">術(shù)后一月再次復(fù)查胸腹部CTA，提示主動(dòng)脈弓后上分假腔內(nèi)可見少許造影劑外滲，考慮內(nèi)漏可能！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">考慮夾層持續(xù)內(nèi)漏，且假腔有進(jìn)展趨勢，術(shù)后6月再次入院，并擬再次行胸主動(dòng)脈造影+內(nèi)漏栓塞術(shù)！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">術(shù)中穿刺右側(cè)肱動(dòng)脈，左側(cè)股動(dòng)脈</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">造影示：煙囪支架與主體支架間可見與假腔相通，內(nèi)漏診斷明確！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">經(jīng)腹主動(dòng)脈下段夾層破口選入假腔</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">確認(rèn)內(nèi)漏近端與真腔相通</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">予以COOK IMWCE-35-15-15*5包、COOK IMWCE-35-14-12*5包、Boston Scientific 20mm*40cm可控彈簧圈*1包栓塞內(nèi)漏！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">庫克彈簧圈一點(diǎn)一點(diǎn)釋放成圈，錘擊釋放，一部分在主動(dòng)脈支架與煙囪支架的縫隙中卡住，另一部分在假腔內(nèi)</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">普通彈簧圈推出后繞圈成形比較快且穩(wěn)定</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">手推造影劑局部仍有造影劑外滲</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">再放普通彈簧圈</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">同時(shí)補(bǔ)放interlock圈，明顯其填塞空間是幾乎無序（其產(chǎn)品特性決定）</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">立體形狀的彈簧圈用于提供圓周式的貼壁作用和出色的填充性能！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">患者可謂是一波三折，最終內(nèi)漏栓塞效果可，這種特殊結(jié)構(gòu)變異病歷本身手術(shù)就充滿不確定性，且夾層撕裂范圍廣，假腔比較大，手術(shù)難度大，值得深思學(xué)習(xí)！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">總結(jié)： </b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">1.首先煙囪支架的應(yīng)用，對(duì)于累積多個(gè)分支動(dòng)脈，煙囪支架提供治療方案的選擇，但由于錨定距離太近，且解剖結(jié)構(gòu)變異（右迷走鎖骨下動(dòng)脈），多煙囪支架置入本身內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)無法避免，但如何減少內(nèi)漏發(fā)生仍值得探討！</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">2.對(duì)于內(nèi)漏的再處理，原煙囪移位可補(bǔ)救支架（操作相對(duì)簡單），右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈第一次手術(shù)使用覆膜支架銜接裸支架，術(shù)后支架銜接處明顯內(nèi)漏，通過補(bǔ)救覆膜支架術(shù)后患者癥狀明顯改善！</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">3.彈簧圈栓塞術(shù)的應(yīng)用，對(duì)于普通彈簧圈和可控彈簧圈兩者使用上有很大差異，波科可控彈簧圈，成圓形攀不好，釋放后隨意排列，但易于回收，防止不充分釋放或誤放風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可重新進(jìn)入或重構(gòu)，獲得更理想填塞，當(dāng)尺寸不當(dāng)時(shí)可取出彈簧圈，而且超長長度，快速促成血栓形成，而庫克彈簧圈成圓攀好，但不可以回收，因此發(fā)生移位、栓塞等的可能性較可控彈簧圈升高。結(jié)合這個(gè)患者先用波科不能成攀，類似導(dǎo)絲前沖，換庫克圈才能搞定，所以沒有最好的釋放方式，只有適合部位的彈簧圈才能物盡其用！</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 22px;">4.在導(dǎo)管使用上其實(shí)也有一定講究，導(dǎo)管太硬，很難操控，對(duì)于可控彈簧圈切記不要使用柔軟的導(dǎo)管輸送35系統(tǒng)彈簧圈，會(huì)感覺明顯的阻力！</b></p>