有這樣一句話是我最真實(shí)的體會(huì)：期望患者能夠治好病的除了你的至親，就是醫(yī)生和護(hù)士，有時(shí)可能只有醫(yī)護(hù)和你。因?yàn)槔锩嬗泻芏嘭?zé)任感、成就感和榮譽(yù)感，不需要感謝，那種喜悅是發(fā)自內(nèi)心的。但是作為醫(yī)生最可悲的是幸福感由短板決定的：即使一天做了十臺(tái)手術(shù)，只要有一臺(tái)是不好的，根本沒(méi)有任何成就感可言。每年做很多病例，記憶中最深的可能都是失敗的病例。尤其是一些搞不明白為啥失敗的病例，挫折感十足。然而，再牛的醫(yī)生也會(huì)碰到這樣的狀況，因而心理素質(zhì)過(guò)硬是醫(yī)生，尤其是一個(gè)外科醫(yī)生最基本的素質(zhì)。 有人開(kāi)玩笑說(shuō)，效果最好的是朋友圈的醫(yī)療，發(fā)的都是結(jié)果不錯(cuò)的病例，這可能也代表著醫(yī)者的期望和向往，同時(shí)也要給周圍的人陽(yáng)光和希望。很多挫敗感和懊悔都是自己獨(dú)自品嘗，并反復(fù)咀嚼和反思，然后收拾心情再次起航。 今天要寫(xiě)的故事我猶豫了很久，是不是要讓大家看到。雖然已經(jīng)過(guò)去很長(zhǎng)時(shí)間了，但是很多經(jīng)過(guò)和細(xì)節(jié)還是歷歷在目，最終還是決定讓這個(gè)過(guò)程和自己的心路歷程展現(xiàn)在大家面前。這是一個(gè)充滿曲折和不順的患者。30歲女性，2018年9月因?yàn)檐嚨溞蠱RI檢查意外發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈畸形，沒(méi)有造影，未處理。2019年3月突發(fā)意識(shí)不清楚，頭顱CT提示腦室出血，考慮為AVM破裂導(dǎo)致。于外院行雙側(cè)腦室外引流之后，轉(zhuǎn)到唐都醫(yī)院行DSA檢查明確胼周腦室AVM。但是此時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)感染，未處理畸形，轉(zhuǎn)到外院治療感染，中間行腰大池引流等措施。后來(lái)腦室因?yàn)楦腥境霈F(xiàn)分隔，右側(cè)腦室顳角形成局限性張力性液性囊腔，周圍腦組織受壓，給予皮下埋藏Omaya囊，每?jī)商煨枰槿∧X脊液30-40ml，否則就會(huì)頭痛。感染得到控制后，患者沒(méi)有任何神經(jīng)功能障礙。 2018年9月頭顱MRI冠狀位提示腦室體內(nèi)血管流空影 2018年9月MRI矢狀位提示胼胝體和腦室后部的異常血管流空影像 2019年3月腦出血后CT提示腦室內(nèi)積血，并行雙側(cè)腦室外引流 2020年7月復(fù)查造影，右側(cè)ICA提示胼胝體壓部腦室AVM 2020年7月復(fù)查造影，左側(cè)ICA提示胼胝體壓部腦室AVM 2020年7月復(fù)查造影，VA造影提示脈絡(luò)膜后動(dòng)脈參與畸形供血，畸形團(tuán)主要位于腦室內(nèi) 于2020年7月來(lái)我院進(jìn)行畸形治療，入院前和患者溝通了很久，建議開(kāi)刀徹底切除病變，再進(jìn)行囊腔分流，同意治療方案后入院，中間猶豫來(lái)猶豫去，拖了很長(zhǎng)時(shí)間。最終選擇栓塞，栓塞方案為治愈性栓塞，首先栓塞外周細(xì)小供血?jiǎng)用}，最終選擇ACA進(jìn)行高壓鍋，努力完全栓塞畸形團(tuán)。但是栓塞過(guò)程出現(xiàn)很大變動(dòng)，按計(jì)劃進(jìn)行了四次細(xì)小動(dòng)脈栓塞，但計(jì)劃高壓鍋栓塞時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重血管痙攣，整個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)都不顯影，最終只能放棄栓塞。因而只達(dá)到了部分栓塞。最終住院一個(gè)月后出院。<div> </div> 四次微導(dǎo)管超選到位后造影的正側(cè)位影像 栓塞后膠的影像 計(jì)劃通過(guò)大腦前進(jìn)行高壓鍋栓塞，通過(guò)ICA造影，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重痙攣，大腦前大腦中均不顯影 栓塞之后的造影結(jié)果 2020年7月第一次栓塞后，患者頭顱CT提示右側(cè)顳角較大囊性結(jié)構(gòu)，內(nèi)部Omaya囊管存在，右側(cè)腦室受壓，中線有移位?；螆F(tuán)具有Onyx的偽影。 兩次住院期間，她及家人似乎和我們的醫(yī)生護(hù)士發(fā)生了很多小問(wèn)題，科里的醫(yī)護(hù)人員都有點(diǎn)害怕她和家人。我自己和他們溝通中的感覺(jué)是無(wú)論你和他說(shuō)什么，他們似乎都想著自己的事兒，你說(shuō)你的他說(shuō)他的，溝通很困難，就像在兩個(gè)世界里，不搭界。 2020年9月患者來(lái)進(jìn)行第二次栓塞，原來(lái)的主管醫(yī)生（兩位）以及了解情況的醫(yī)生都不愿意收她住院。中間也和我通了很多次電話，進(jìn)行了有效無(wú)效的溝通，中間有很多小故事，說(shuō)實(shí)話我也不知道為什么心里有點(diǎn)抗拒她。最終等了快一個(gè)月之后，終于住院了。 入院后又進(jìn)行多次談話和溝通，最終同意進(jìn)行復(fù)合手術(shù)，盡量栓塞，如何能夠栓塞治愈或者栓塞大部分畸形，就終止手術(shù)，否則進(jìn)行開(kāi)刀治療，還是要努力治愈患者。 治療過(guò)程不是想象的一帆風(fēng)順，還是嚴(yán)重血管痙攣這個(gè)問(wèn)題干擾了治療。首先選擇了通過(guò)VA--脈絡(luò)膜后動(dòng)脈的栓塞，艱難超選后部分栓塞。當(dāng)選擇ACA進(jìn)行栓塞時(shí)，微導(dǎo)管進(jìn)入后同側(cè)A1痙攣不顯影，中間再次穿鞘嘗試對(duì)側(cè)栓塞，此時(shí)這個(gè)大腦前系統(tǒng)均不顯影，只能終止栓塞，畸形團(tuán)只栓塞了很小的部分。怎么辦？沒(méi)有治愈的結(jié)果又回到了原點(diǎn)，猶豫半天，最終決定開(kāi)刀切除畸形。手術(shù)比想象的順利，經(jīng)縱裂入路，找到畸形的邊界，對(duì)腦組織幾乎沒(méi)有損傷，術(shù)中造影確認(rèn)畸形完整切除，全部手術(shù)歷時(shí)10個(gè)小時(shí)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)腦室內(nèi)黏連嚴(yán)重。但是術(shù)后造影還是發(fā)現(xiàn)非常小的意外殘留。 術(shù)后右側(cè)ICA造影提示畸形完全消失<div><br></div> 術(shù)后左側(cè)ICA造影提示胼胝體壓部少量AVM殘留 術(shù)后椎動(dòng)脈造影提示畸形團(tuán)完全消失 術(shù)后患者清醒順利，言語(yǔ)交流正常，右側(cè)肢體完全正常，左側(cè)下肢肌力4級(jí)，上肢肌力4-，根據(jù)我們以往的經(jīng)驗(yàn)，患者肢體功能肯定能夠完全恢復(fù)。復(fù)查頭顱CT之后，給予抽吸腦脊液40ml。 術(shù)后次日常規(guī)復(fù)查頭顱CT提示腦室和囊的狀況同術(shù)前，術(shù)區(qū)沒(méi)有出血 <p class="ql-block"> 似乎一切都向著我們?cè)O(shè)想的方向發(fā)展的。平地驚雷，第二日下午19:30主管醫(yī)生方偉和患者開(kāi)著玩笑離開(kāi)科室，21:00左右突然接到值班醫(yī)生電話，患者呼吸心跳停止，正在搶救。短短一個(gè)小時(shí)發(fā)生了什么？沒(méi)有時(shí)間尋找原因，快速抽取囊內(nèi)腦脊液，心肺復(fù)蘇，患者心跳恢復(fù)，呼吸沒(méi)有，意識(shí)深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大。搶救結(jié)束我們第一件事就是問(wèn)，為什么？為什么？？為什么？？？首先想到的就是出血，因?yàn)榛斡兴鶜埩?。人工通氣急查頭顱CT，沒(méi)有出血，腦組織缺血缺氧后腫脹的改變。那是什么原因？液體囊急性增大？機(jī)制解釋不清啊，同時(shí)顳角增大應(yīng)該顳葉勾回疝，加重應(yīng)該有過(guò)程，和實(shí)際發(fā)生不符合。心肺本身問(wèn)題？年輕女性，沒(méi)有病史，不支持。肺栓塞？術(shù)后只有24小時(shí)，可能性很小。我們陷入苦思。</p> 病情變化后CT，囊液已經(jīng)抽空，腦組織明顯腫脹 <p class="ql-block"> 患者的病情是不可逆轉(zhuǎn)的，逐漸走向衰竭，家屬選擇了自動(dòng)出院回家，結(jié)果可想而知。</p><p class="ql-block"> 病人走了，留給我們的挫折、懊惱和思考卻沒(méi)有停止。我們一項(xiàng)一項(xiàng)分析了可能的原因，一個(gè)一個(gè)的提出，又一個(gè)一個(gè)地質(zhì)疑，最后也無(wú)法確定真正的原因是什么。我們又想換一種診療思路是不是能更好一些，進(jìn)一步地分析利弊。最后變成我和主管醫(yī)生方偉的空洞對(duì)話。</p><p class="ql-block"> 是不是先把囊處理了能更好點(diǎn)？開(kāi)放囊腔？腦室黏連打通不確定，皮層造瘺容易閉塞。早做分流？開(kāi)刀切畸形血液會(huì)堵塞管子。</p><p class="ql-block"> 是不是不開(kāi)刀就栓塞一下就好，其它做伽馬刀？年輕患者，出血，生命很長(zhǎng)，不出問(wèn)題概率比較低。</p><p class="ql-block"> 最后變成我們要是不收她就好了。</p><p class="ql-block"> 這種懊惱的心情始終會(huì)泛起。</p> <p class="ql-block"> 事情已經(jīng)過(guò)去一個(gè)多月了，我們有時(shí)還會(huì)說(shuō)起這個(gè)病例，這種不平靜始終存在。今天寫(xiě)這段文字的時(shí)候，細(xì)致地回顧她的病史，唏噓不已，有種濃濃的宿命感和無(wú)力感。人生不可重來(lái)，每一個(gè)節(jié)點(diǎn)的選擇和走向似乎都是不好，我們帶著美好的向往并做出了十足的努力，結(jié)果卻是事與愿違。方偉今天說(shuō)起來(lái)還自責(zé)，“這個(gè)患者的求生欲非常強(qiáng)，多次就診就想著治好病，我應(yīng)該對(duì)她更好點(diǎn)?，F(xiàn)在如鯁在喉！”</p> 寫(xiě)完之后，我把這篇東西放了幾天。今天又翻出來(lái)看看，心情還是不爽。敬畏生命是所有人都要做到的，對(duì)于醫(yī)生更是如此，干著和死神搶人的工作，有時(shí)明明知道自己做不到，盡力就好；有時(shí)感覺(jué)完全可以，卻被現(xiàn)實(shí)打敗?？吹綒v史上有很多大科學(xué)家最后走向宗教和玄學(xué)，不知道是不是和我此時(shí)的感覺(jué)一樣。愿天下生靈都走好自己的路，作為醫(yī)者，努力做好生命的守護(hù)者。<div> 2020年12月25日</div>