<div style="text-align: center;">挽弓當(dāng)挽強(qiáng),用箭當(dāng)用長(zhǎng)。</div><div style="text-align: center;">射人先射馬,擒賊先擒王。</div><div style="text-align: center;">殺人亦有限,列國(guó)自有疆。</div><div style="text-align: center;">茍能制侵陵,豈在多殺傷。</div><div style="text-align: right;">——杜甫《前出塞九首·其六》</div> 老杜這首軍旅詩(shī)膾炙人口,頭四句宣揚(yáng)戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù),后四句反對(duì)窮兵黷武,及其貼合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的理念——用最強(qiáng)工具解決主要矛盾。什么是最強(qiáng)工具?就是根據(jù)動(dòng)脈瘤影像特點(diǎn)所選擇的最適合的導(dǎo)管系統(tǒng)和栓塞材料,最適即最強(qiáng)。什么是主要矛盾?如多發(fā)動(dòng)脈瘤,不見(jiàn)得一網(wǎng)打盡,癥狀的責(zé)任動(dòng)脈瘤才是亟待解決的主要矛盾;再如破裂動(dòng)脈瘤,如果母瘤難以一期根治,就不要窮追濫打,先定一個(gè)能達(dá)到的小目標(biāo),比如先消滅子瘤。 閑話少敘,書歸正傳。上回書講到的挎包技術(shù)或戒指技術(shù),實(shí)質(zhì)上是經(jīng)典成籃技術(shù)的延伸。所謂經(jīng)典成籃技術(shù)(Basket technique),指應(yīng)用三維彈簧圈作為首發(fā)彈簧圈,在瘤腔內(nèi)貼壁盤旋,構(gòu)成籃筐形狀,以便于后續(xù)彈簧圈的填充;對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤,微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管、封堵球囊、支架甚至彈簧圈本身均可用作輔助首發(fā)彈簧圈成籃的工具。有圖有真相: ① 單純?nèi)S彈簧圈成籃<br>各公司出品的代表性的三維彈簧圈從形態(tài)上說(shuō)大同小異:<br> 真實(shí)世界里的標(biāo)準(zhǔn)成籃: 對(duì)于長(zhǎng)條狀或臘腸狀動(dòng)脈瘤,珠江醫(yī)院段傳志教授提出“交錯(cuò)成籃(interlocking basket)”的技巧: <p>② 微導(dǎo)絲輔助成籃</p><p>感謝武漢協(xié)和醫(yī)院馮軍大俠提供視頻素材:</p> ③ 球囊輔助成籃 ④ 支架輔助成籃 <p>⑤ 微導(dǎo)管輔助成籃</p><p>后交通動(dòng)脈瘤,頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入并后交通動(dòng)脈內(nèi)微導(dǎo)絲攜微導(dǎo)管(紅箭)置入,輔助彈簧圈成籃:</p> 前交通動(dòng)脈瘤,分葉,支架導(dǎo)管(紅箭)輔助栓塞右葉,進(jìn)而EnterPrise支架輔助栓塞左葉: <p>⑥ 彈簧圈輔助成籃</p><p>彈簧圈輔助彈簧圈成籃,很拗口的技巧,此處不表,詳見(jiàn)第三十六回書。</p> 經(jīng)典成籃技術(shù)是首發(fā)彈簧圈在瘤腔內(nèi)成籃,而挎包技術(shù)或戒指技術(shù)是指首發(fā)彈簧圈在瘤腔內(nèi)成籃的基礎(chǔ)上,有一到兩個(gè)環(huán)突入載瘤動(dòng)脈起支撐作用,相當(dāng)于擴(kuò)大化的成籃技術(shù)。首發(fā)彈簧圈可以單指第一枚彈簧圈,也可以是頭幾枚彈簧圈構(gòu)成的首發(fā)陣容;針對(duì)瘤頸過(guò)寬或形態(tài)極度不規(guī)則的動(dòng)脈瘤,穩(wěn)定和均勻的成籃可能需要多枚彈簧圈借助多微導(dǎo)管技術(shù)的協(xié)同努力??姘夹g(shù)或戒指技術(shù)非常實(shí)用和常用,但多年來(lái)一直籍籍無(wú)名;似乎大家都在心照不宣、天經(jīng)地義地利用它,卻無(wú)人想到為它揚(yáng)名立萬(wàn)。就我個(gè)人而言,默默使用這項(xiàng)技巧逾十年之久,為何遲遲不加引介呢?因?yàn)椋乙恢睂?duì)“挎包”或“戒指”的命名不滿意,卻又想不到更合適的字眼。按下不表,先看病例: 例1,女,70歲,因突發(fā)頭痛、嘔吐1小時(shí)于2009年11月25日收入院。高血壓病史5年。查體:神清語(yǔ)利,頸強(qiáng)三橫指,余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。腦CT示SAH,左側(cè)為著: <p>2009年11月27日行DSA+介入治療。術(shù)前左頸內(nèi)動(dòng)脈造影示后交通動(dòng)脈瘤,瘤頂形成子瘤,絕對(duì)寬頸,瘤頸包繞頸內(nèi)動(dòng)脈末端;左側(cè)后交通動(dòng)脈發(fā)達(dá),供應(yīng)胚胎性大腦后動(dòng)脈:</p> 擬行雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞。6F導(dǎo)引導(dǎo)管送入左頸內(nèi)動(dòng)脈。側(cè)位路圖下,SilverSpeed-14微導(dǎo)絲分別引導(dǎo)兩根Echelon-14微導(dǎo)管超選入瘤腔,頭端塑成大C形的微導(dǎo)管(A管,紅箭)深入子瘤;頭端塑成小C形的微導(dǎo)管(B管,藍(lán)箭)進(jìn)入母瘤中央: 經(jīng)B管送入1#彈簧圈(MicroPlex 1D-7-18),停留于瘤腔中部和頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi),不解脫;<br>經(jīng)A管送入2#彈簧圈(MicroPlex 1D-6-15),由于1#彈簧圈的轄制,2#彈簧圈有一環(huán)進(jìn)入子瘤(紅箭),余部完全羈留于母瘤內(nèi),暫不解脫;<br>經(jīng)B管輸送的1#彈簧圈因過(guò)多累及頸內(nèi)動(dòng)脈,緩慢撤出棄用,見(jiàn)2#彈簧圈位置穩(wěn)定;<br>經(jīng)B管送入3#彈簧圈(MicroPlex 1D-5-12),部分進(jìn)入瘤腔,有一個(gè)大環(huán)支撐于頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)(綠箭),數(shù)個(gè)小環(huán)支撐于后交通動(dòng)脈壺腹內(nèi)(黃箭),暫不解脫;<br>造影示子瘤內(nèi)造影劑滯留(藍(lán)箭):<br> 解脫A管內(nèi)的2#彈簧圈,經(jīng)A管陸續(xù)送入4枚彈簧圈填塞子瘤及其開(kāi)口——<br>MicroPlex 1D-3-7;<br>MicroPlex Helical Soft-2-6;<br>MicroPlex 1D-2-4;<br>MicroPlex Helical Soft-2-4;<br>造影顯示子瘤不顯影:<br> 繼續(xù)經(jīng)A管送入4枚彈簧圈填塞母瘤——<br>MicroPlex 1D-4-10(進(jìn)入母瘤頂部);<br>MicroPlex Helical Soft-3-10(進(jìn)入母瘤頂部);<br>NXT Soft-3-10(進(jìn)入母瘤上部,避開(kāi)后交通動(dòng)脈開(kāi)口);<br>MicroPlex Helical Soft-3-10(進(jìn)入母瘤上部,避開(kāi)后交通動(dòng)脈開(kāi)口);<br>造影顯示子瘤不顯影,母瘤部分閉塞,頸內(nèi)動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈壺腹暢通:<br> A管完成使命撤出;解脫B管內(nèi)一直沒(méi)有解脫的3#彈簧圈,B管亦完成使命撤出;術(shù)后左頸內(nèi)動(dòng)脈正、側(cè)位造影示子瘤完全閉塞,母瘤姑息栓塞;蒙片顯示彈簧圈有一叢環(huán)(來(lái)自3#彈簧圈)支撐在頸內(nèi)動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈壺腹內(nèi),但未影響正常血流。術(shù)后患者恢復(fù)好,囑單抗(拜阿司匹林100mg qd)半年。 彈簧圈團(tuán)突入載瘤動(dòng)脈一到兩個(gè)環(huán),形象上還是跟挎包或戒指雷同的,但突入載瘤動(dòng)脈一叢環(huán)(紅圈),則畫風(fēng)突變: <p>“挎包技術(shù)”或“戒指技術(shù)”但見(jiàn)花開(kāi)未聞花名,蓋因名不副實(shí)哉!直到2017年12月23日在首屆腦脊髓血管病清華星火論壇上,我聆聽(tīng)到孫永全師兄“吊腳樓技術(shù)”的提法,立刻覺(jué)得醍醐灌頂、耳目一新。此后,孫師兄團(tuán)隊(duì)的劉赫大俠在“卒中視界”公眾號(hào)發(fā)表推文,進(jìn)一步詮釋“吊腳樓技術(shù)”:</p><p><a href="https://mp.weixin.qq.com/s/vD7eSFENLiKo_q3BXXdPIQ" rel="noopener noreferrer" target="_blank"><i class="iconfont icon-iconfontlink"> </i><i> </i>【病例分享】動(dòng)脈內(nèi)的吊腳小樓,巧解復(fù)雜動(dòng)脈瘤栓塞難題</a></p> <p>吊腳樓技術(shù)(Stilt technique)的今生從此緩緩拉開(kāi)帷幕,老酒新瓶,閃亮登場(chǎng)。所謂吊腳樓,其實(shí)跟挎包或戒指異曲同工,都是形容彈簧圈支撐或擴(kuò)大成籃技術(shù);而吊腳樓的比喻更加考究,不僅從結(jié)構(gòu)上惟妙惟肖,而且從功能上如出一轍,可謂形神兼?zhèn)洹jP(guān)鍵是,吊腳樓帶給人的清新脫俗、古色古香、東籬南山、賞心悅目之感,非挎包或戒指所能比也!土家族詩(shī)人汪承棟賦詩(shī)為證:“奇山秀水妙寰球,酒寨歌鄉(xiāng)美盡收。吊腳樓上枕一夜,十年做夢(mèng)也風(fēng)流。”</p> <p>一項(xiàng)技術(shù)或技巧命名統(tǒng)一之時(shí),便是規(guī)范制訂之日。如果說(shuō)吊腳樓技術(shù)只是便于江湖流傳的綽號(hào),那么學(xué)名應(yīng)該叫做彈簧圈支撐技術(shù)或擴(kuò)大成籃技術(shù)。技術(shù)規(guī)范草擬如下,供商榷:</p> <p>① 適應(yīng)證:分叉部寬頸動(dòng)脈瘤。</p><p>② 目的:在姑息性或根治性栓塞動(dòng)脈瘤的同時(shí),保護(hù)動(dòng)脈瘤毗鄰的分支或邊支。分支和邊支區(qū)別何在呢?個(gè)人理解并沒(méi)有本質(zhì)區(qū)別,非要較真,那么可以說(shuō),分支是平等的,如前交通動(dòng)脈連接的雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段,大腦中動(dòng)脈M1段分叉后的上、下干,基底動(dòng)脈頂端發(fā)出的雙側(cè)大腦后動(dòng)脈;邊支是隸屬的,如眼動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈或脈絡(luò)膜前動(dòng)脈之于頸內(nèi)動(dòng)脈,豆紋動(dòng)脈之于大腦中動(dòng)脈M1段,小腦后下動(dòng)脈之于椎動(dòng)脈。</p> <p>③ 操作要點(diǎn):</p><p>→ 擴(kuò)大成籃,即首發(fā)比動(dòng)脈瘤直徑稍大的三維彈簧圈,在瘤腔內(nèi)貼壁成籃(吊腳樓的樓)的基礎(chǔ)上,允許彈簧圈的一到兩個(gè)環(huán)甚至一叢環(huán)(吊腳樓的腳)支撐入載瘤動(dòng)脈。支撐點(diǎn)位于跟動(dòng)脈瘤頸相向的動(dòng)脈分叉處,或某一分支或邊支內(nèi)。一叢環(huán)到底是多少環(huán)呢?好像很難量化,我只能說(shuō),越少越好,以不阻礙撐入動(dòng)脈的血流為準(zhǔn)。大家注意“支撐”這個(gè)措辭,是指彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈的環(huán)要有足夠的直徑觸壁,而不是如水草般漂浮在血管腔內(nèi)。</p><p>→ 在成籃彈簧圈的支撐和限制下,后續(xù)彈簧圈得以羈留于瘤腔(吊腳樓的樓),不再進(jìn)一步累及撐入動(dòng)脈,直至瘤腔填塞滿意。</p><p>→ 吊腳樓技術(shù)大多情況下需要雙微導(dǎo)管、球囊或支架技術(shù)的配合。應(yīng)用雙微導(dǎo)管技術(shù)時(shí),一根微導(dǎo)管主要用于擴(kuò)大成籃,另一根微導(dǎo)管主要用于填塞瘤腔;或者雙微導(dǎo)管輪流協(xié)同構(gòu)建吊腳樓的樓和腳。球囊或支架一般用于保護(hù)載瘤動(dòng)脈主干或某一分支,邊支或另一分支則依靠吊腳樓技術(shù)維護(hù)。</p> <p>④ 抗血小板藥物:</p><p>→ 如果患者存在抗血小板禁忌,如合并慢性或應(yīng)激性胃潰瘍,或需要腦室穿刺、氣管切開(kāi)等其它干預(yù)措施,則使用吊腳樓技術(shù)時(shí)盡量將支撐入載瘤動(dòng)脈內(nèi)的彈簧圈控制在三個(gè)環(huán)以內(nèi),接近挎包或戒指的樣式,以豁免術(shù)后抗血小板的必要;</p><p>→ 如果患者不存在抗血小板禁忌,則還是建議術(shù)后常規(guī)給予單抗或雙抗。</p> <p>前述例1為高齡患者,處于SAH急性期,故一期采用吊腳樓技術(shù)消滅子瘤,對(duì)寬頸的母瘤只是行姑息栓塞,二期可望以支架輔助彈簧圈根治。但更多情況下,吊腳樓技術(shù)輔以雙微導(dǎo)管或支架技術(shù),完全可以實(shí)現(xiàn)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的一期根治。先舉例說(shuō)明<b style="color: rgb(237, 35, 8);">雙微導(dǎo)管結(jié)合吊腳樓技術(shù)</b>的應(yīng)用。</p> 例2,女,82歲,因突發(fā)頭痛1天于2011年10月11日收入院。高血壓病史5年。查體:神清語(yǔ)利,頸強(qiáng)2橫指,余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。腦CT示SAH: 10月15日行DSA+介入治療。術(shù)前右頸內(nèi)動(dòng)脈和左頸內(nèi)動(dòng)脈造影示前交通動(dòng)脈瘤(紅箭),雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段均發(fā)達(dá),但動(dòng)脈瘤的局部解剖關(guān)系不清晰: 當(dāng)找到合適的工作位(LAO 14°+CAUD 17°)時(shí),解剖關(guān)系就明確了,前交通動(dòng)脈瘤騎跨雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段起始部,寬頸,頂端有小子瘤,呈草原蒙古包狀: 擬行雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞。雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺,兩根6F ENVOY導(dǎo)引導(dǎo)管分別置入雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈;工作位路圖指示下,兩根Echelon-14微導(dǎo)管,頭端均塑成S形,在SilverSpeed-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下,分別經(jīng)左側(cè)和右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈入路超選入瘤腔;經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈入路的微導(dǎo)管送入首枚彈簧圈(QC-5-10-3D)后,分別行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影示彈簧圈擴(kuò)大成籃滿意,瘤開(kāi)口處各有一環(huán)彈簧圈支撐入雙側(cè)A2段(紅圈),但未影響血流: 將首枚彈簧圈成籃后的雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影利用PS合成,便于我們更加明確動(dòng)脈瘤跟雙側(cè)A1-A2交界處的解剖關(guān)系;雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈置管的目的也是為了避免過(guò)度栓塞: 進(jìn)而經(jīng)兩根Echelon-14微導(dǎo)管交替送入6枚彈簧圈(QC-4-8-3D,QC-3-8-3D,QC-3-8-3D,QC-3-8-3D,QC-3-8-HELIX,QC-2-8-HELIX),行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影示動(dòng)脈瘤完全閉塞,雙側(cè)A2段及前交通動(dòng)脈均保持暢通;蒙片可見(jiàn)彈簧圈致密聚積于瘤腔內(nèi),各有一個(gè)環(huán)支撐入雙側(cè)A2段起始部,有一叢環(huán)支撐入前交通動(dòng)脈內(nèi): 術(shù)后雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影蒙片的合成圖能更清晰顯示前交通動(dòng)脈復(fù)合體內(nèi)的彈簧圈分布,致密部分位于瘤腔內(nèi),相當(dāng)于吊腳樓的樓;松散部分位于前交通動(dòng)脈和雙側(cè)A2段起始部,相當(dāng)于吊腳樓的腳: 術(shù)后雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正、側(cè)位造影,Perfect: 例3,女,51歲,因突發(fā)頭痛5天于2011年11月19日收入院。高血壓病史。查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。腦CT示SAH;CTA示前交通動(dòng)脈瘤: 11月24日行DSA+介入治療。術(shù)前右頸內(nèi)動(dòng)脈造影顯示前交通動(dòng)脈瘤,瘤頸包繞前交通動(dòng)脈復(fù)合體,右大腦前動(dòng)脈A2段雙干,右干提前分叉為胼緣動(dòng)脈和胼周動(dòng)脈(示意圖);左頸內(nèi)動(dòng)脈造影示左大腦前動(dòng)脈A1段不發(fā)育: 擬行雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞。6F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管送入右頸內(nèi)動(dòng)脈;工作位(正位+湯9°)路圖下,兩根Echelon-10微導(dǎo)管分別在SilverSpeed-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下先后超選入瘤腔;經(jīng)雙微導(dǎo)管交替送入15枚彈簧圈: 工作位蒙片可見(jiàn)頭兩枚彈簧圈在瘤腔內(nèi)擴(kuò)大成籃,有一叢環(huán)支撐入前交通動(dòng)脈復(fù)合體,形成吊腳樓的腳,不影響血流;其余彈簧圈均聚積于瘤腔內(nèi),形成吊腳樓的樓: 術(shù)后右頸內(nèi)動(dòng)脈工作位和其它角度造影示動(dòng)脈瘤完全栓塞,前交通動(dòng)脈暢通: 例4,男,80歲,因突發(fā)頭痛3天于2019年10月10日收入院。高血壓病史。查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。腦CT示SAH: 于10月12日行DSA+介入治療。術(shù)前左頸內(nèi)動(dòng)脈造影示左后交通動(dòng)脈瘤,后交通動(dòng)脈發(fā)達(dá);結(jié)合左椎動(dòng)脈造影中左大腦后動(dòng)脈P1段缺如,判斷左大腦后動(dòng)脈為胚胎性,提示左后交通動(dòng)脈的保護(hù)非常重要: 左頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建下測(cè)量,動(dòng)脈瘤大小5.04 mm×6.25 mm×7.46 mm,頸寬5.71 mm: 動(dòng)脈瘤體積約123.04 mm3: 左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位(左斜55°+瓦21°)造影能更清晰顯示動(dòng)脈瘤跟后交通動(dòng)脈以及頸內(nèi)動(dòng)脈主干的解剖關(guān)系: 擬行三微導(dǎo)管技術(shù)栓塞術(shù),工作位路圖指示下,三根微導(dǎo)管,一根為直頭送入瘤腔上部(Excelsior SL-10,a管),一根頭端塑成C形送入瘤腔下部(Echelon-10,b管),一根頭端塑成豬尾形偕同Synchro-14微導(dǎo)絲送入后交通動(dòng)脈(Echelon-10,c管): →經(jīng)a管送入QC-5-15-3D;<br>→經(jīng)b管送入QC-4-12-3D,兩枚彈簧圈擴(kuò)大成籃,有數(shù)環(huán)彈簧圈支撐入后交通動(dòng)脈:<br> →經(jīng)b管送入QC-3-8-3D;<br>→經(jīng)a管送入QC-3-8-3D:<br> →經(jīng)b管送入APB-2-8-HX-ES;<br>→經(jīng)a管送入Target Helical Ultra-2-8;<br>→經(jīng)b管送入Target Helical Ultra-2-8,MicroPlex10-1.5-3-HyperSoft Helical;<br>→經(jīng)a管送入Target 360 Nano-1-2<br>可見(jiàn)瘤體下緣空虛,仍有造影劑進(jìn)入(紅箭):<br> <p>→將b管和保護(hù)后交通動(dòng)脈的c管撤出,用Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)a管超選入瘤體下緣空虛處(紅箭);</p><p>→經(jīng)a管送入最后兩枚彈簧圈(QC-1.5-2-HELIX,MicroPlex 10-1-3-HyperSoft Helical),蒙片可見(jiàn)瘤體下緣空虛處也被填滿(藍(lán)箭):</p> <p>術(shù)后左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位和側(cè)位造影示后交通動(dòng)脈瘤完全閉塞,載瘤動(dòng)脈暢通;蒙片可見(jiàn)瘤體被致密栓塞,彈簧圈有一叢環(huán)支撐入后交通動(dòng)脈,形成吊腳樓的腳,未影響后交通動(dòng)脈血流:</p> 計(jì)算該動(dòng)脈瘤的栓塞體積比為40.91%,因彈簧圈總體積包含了后交通動(dòng)脈內(nèi)一叢彈簧圈的體積,故實(shí)際栓塞體積比要略小一些,但肯定也屬于致密栓塞了: 術(shù)后24小時(shí)復(fù)查腦CT未見(jiàn)左枕葉梗塞;CTA見(jiàn)左側(cè)大腦后動(dòng)脈顯影: <p>術(shù)后一度神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯陽(yáng)性體征,但因墜積性肺炎行氣管切開(kāi),轉(zhuǎn)呼吸科長(zhǎng)時(shí)間治療肺炎后帶氣管套管出院。</p><p>術(shù)前4小時(shí)給拜阿司匹林300 mg、波立維300 mg頓服,術(shù)后次日起常規(guī)雙抗(拜阿司匹林100 mg qd,波立維75 mg qd),1個(gè)月后停波立維,拜阿司匹林長(zhǎng)期用。</p><p>10月28日述視物模糊,查體示右側(cè)同向偏盲,四肢活動(dòng)正常;復(fù)查腦CT示左枕葉梗塞:</p> <p>復(fù)習(xí)栓塞術(shù)后即刻蒙片,感覺(jué)彈簧圈支撐入后交通動(dòng)脈壺腹的環(huán)即吊腳樓的腳(紅箭)過(guò)于密集,雖然當(dāng)時(shí)未影響血流,并且術(shù)后常規(guī)給予雙抗,但還是未能擺脫梗塞的后果。這警示我們,使用吊腳樓技術(shù),吊腳樓的腳要盡量稀疏。吊腳樓難以完成的任務(wù),就果斷交給支架;或者說(shuō),如果支架置入需要保護(hù)的分支或邊支在操作上可行,就摒棄可控性相對(duì)較差的吊腳樓技術(shù)。</p> <p>例5,女,67歲,因突發(fā)頭痛伴一過(guò)性意識(shí)不清1小時(shí)于2018年6月23日收入院。高血壓病史。查體:神清語(yǔ)利,頸抗三橫指,余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。腦CT示SAH,出血量雙側(cè)基本對(duì)稱:</p> CTA示左后交通動(dòng)脈瘤(藍(lán)箭)和右大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤(紅箭): 6月27日行DSA+介入治療。術(shù)前左頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建示左后交通動(dòng)脈瘤,瘤頸處有微小子瘤(紅箭): <p>右頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建示右大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤,形態(tài)欠規(guī)整:</p> 右頸內(nèi)動(dòng)脈工作位(左斜77°+瓦9°)造影顯示瘤頸主要累及分叉后上干: <p>因無(wú)法確認(rèn)兩個(gè)動(dòng)脈瘤哪個(gè)是責(zé)任病灶,故計(jì)劃一期一網(wǎng)打盡。先處理帶子瘤的左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤,以LVIS支架輔助彈簧圈栓塞,因不涉吊腳樓技術(shù),故此處不贅述;接著處理右側(cè)中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤,以雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞。右頸內(nèi)動(dòng)脈工作位(左斜78°+瓦11°)路圖指示下,兩根Echelon-10微導(dǎo)管(一根為直頭,一根頭端塑成C形)分別在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下先后超選入瘤腔:</p> 經(jīng)雙微導(dǎo)管各填入一枚彈簧圈,規(guī)格均為MicroPlex 10-3-6-Cosmos,兩枚彈簧圈相互交織,擴(kuò)大成籃,有幾個(gè)環(huán)支撐入中動(dòng)脈分叉部上干: 繼續(xù)經(jīng)雙微導(dǎo)管交替填入5枚彈簧圈(MicroPlex 10-2.5-4-Cosmos,MicroPlex 10-2-4-Helical,MicroPlex 10-2-4-Helical,MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical,MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical),致密栓塞瘤腔: 術(shù)后右頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影顯示動(dòng)脈瘤完全閉塞,蒙片可見(jiàn)彈簧圈有一叢環(huán)支撐入大腦中動(dòng)脈分叉部上干,相當(dāng)于吊腳樓的腳,未影響分叉后血流: <p>術(shù)后患者復(fù)蘇順利,神清語(yǔ)利,四肢活動(dòng)好。</p><p>吾連夜由赤峰返京,到小區(qū)時(shí)已值丑時(shí),望月皎皎,夏風(fēng)熏熏,草木茵茵,心曠神怡。</p> <p>吊腳樓技術(shù)可謂,十年窗下無(wú)人問(wèn),一舉成名天下知。欲知后事如何,且聽(tīng)下回分解。</p>