<p> 近幾年重癥急性胰腺炎遇到的病例也較多，病因也各有不同，有暴飲暴食，有膽管結(jié)石，有高脂血癥，有毒物損害（有機磷農(nóng)藥），有ERCP或手術(shù)損傷，但好像結(jié)局都好，都沒有發(fā)生嚴重的腹膜后感染、胰周膿腫、嚴重的腹腔間隔綜合征，再反思前些年，剛接觸重癥急性胰腺炎患者，發(fā)生嚴重感染的機率很大，個人覺得還是以下幾個方面很關(guān)鍵：</p> <p> 一、液體、液體、液體，重要的事情不得不說三遍，以前對液體的管理是粗獷的，可以說是極不科學(xué)的，甚至有的是教科書提到的要輸入250ml/kg，不管他是否合并腹腔高壓，是否合并ARDS,液體如長江之水滾滾而入，帶來災(zāi)難性的后果可想而知，而現(xiàn)在更多提倡精細化的液體管理，以目標(biāo)為導(dǎo)向，監(jiān)測下腔靜脈寬度、血乳酸水平、混合靜脈血氧飽和度、肺部B超、紅細胞壓積等等，按需而入，應(yīng)該是一切液體治療的根本目標(biāo)。</p> <p> 二、胰周滲液，不要過分強調(diào)自己的穿刺本領(lǐng)了，腹膜后是一個封閉的間隙，一根導(dǎo)管進去就打破了所有的平衡，那些長期想潛入身體內(nèi)部的細菌，就有機可乘，趁火打劫，興風(fēng)作亂，實乃頂級特工一枚，所以沒有100%感染證據(jù)，最好不要動，如果不小心留置了，請一定要認真對待，跟咱們預(yù)防VAP一樣。</p> <p> 三、盡早恢復(fù)正常的腸道生理功能，正常的腸道生理功能干嘛的？吃飯，給咱補充能量的。既往對胰腺炎的認識是胰腺累了，得千方百計要讓它休息，禁食時間一周之久，以腸鳴音恢復(fù)、排便為進食的必須條件，往往病人餓得兩眼昏花，日漸消瘦，日夜隔離，大有“為伊消得人憔悴”之勢，近年來多份指南（包括重癥醫(yī)學(xué)、外科協(xié)會、營養(yǎng)協(xié)會）均提到血流動力學(xué)穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，那就早點給病人吃點東西吧，那又有一種觀點，認為吃可以，但你得從十二指腸以下給，原理嘛，也是認為胰腺太累了，你得休息休息，但我們得仔細想想，正常食物的消化途徑是什么？是直接從嘴巴掉到腸子？這么做可別忽略了胃和膽囊的感受，沒有了食物的刺激，胃和膽囊之間的相關(guān)生理反射，就得罷工，膽囊易發(fā)生感染。重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，我們每次治療的目標(biāo)是什么？是想盡一切辦法建立并維護病人正常的生理屏障或功能。因此不得不說，還是讓病人吃點吧，既然要吃，咱還是從口而入，經(jīng)胃、十二指腸、下小腸、大腸。</p> <p> 四、發(fā)病學(xué)說有很多種，胰腺毛細血管微小血栓形成可能在疾病的發(fā)展中起到重要作用，因此是很有必要全身抗凝的，去想辦法改善胰腺的正常血供、氧供，是一項非常給力的措施，尤其是合并高脂、高血紅蛋白，全身化的抗凝，可以促進心、肺、腦、腎重要臟器的灌注，沒有禁忌癥，我們常規(guī)使用。</p> <p> 五、血液凈化，一開始接觸這玩意，覺得很神奇，誰叫他有著清除炎癥介質(zhì)這項神奇的功能，但時間長了，可能鍋碗瓢盆日常生活碰撞多了，就會有很多疑惑，它真的那么聽話？能清除人身體有害的炎癥介質(zhì)，就不會清除人有用的炎癥介質(zhì)？所以在指南中提到了，在日常生活中也體會到了，病人的腎臟功能正常，干嗎要上它了？如果全身炎癥反應(yīng)確實很重，數(shù)據(jù)慘不忍睹，那肯定還是花花時間跟精力找找原發(fā)疾病是不是失控了。</p> <p> 六、腹腔高壓，這個在重癥急性胰腺炎中十分常見，但嚴重的ACS,卻十分頭疼，那就按照前局提到的吧：1.限水、利尿，提高膠體滲透壓；2.對于腹腔積液，還是穿刺引流減壓，至于外科手段，咱還沒有嘗試過；3.如果腎臟罷工，那就CRRT吧。</p><p><br></p><p> 以上觀點嬉笑怒罵均代表個人，請批評指正。</p>