堯舜時(shí)，九河不治，洪水泛濫。堯用鯀治水，鯀用雍堵之法，九年而無(wú)功。后舜用禹治水，禹開(kāi)九州，通九道，陂九澤，度九山。疏通河道，因勢(shì)利導(dǎo)，十三年終克水患。一成一敗，其治不同也。<br><div style="text-align: right;">——《大禹治水》</div><br>治水講究疏堵結(jié)合，堵的是潰堤，疏的是河道。治RVDAs如出一轍，堵的是夾層假腔，疏的是動(dòng)脈真腔。<br> 上兩回書(shū)分別對(duì)A和B方案舉例說(shuō)明，本回書(shū)將介紹C方案的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)： 例1，女，61歲，因突發(fā)意識(shí)喪失10小時(shí)于2019年8月2日收入院。既往體健。查體：神清語(yǔ)利，頸抗3橫指，余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。腦CT示SAH： 2018年8月2日行DSA+介入治療。術(shù)前右椎動(dòng)脈造影示V4段夾層動(dòng)脈瘤，累及PICA；左椎動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯異常，雙椎動(dòng)脈發(fā)育基本對(duì)稱(chēng)： 雙側(cè)頸總動(dòng)脈造影示雙側(cè)后交通動(dòng)脈均發(fā)達(dá)： 右椎動(dòng)脈三維旋轉(zhuǎn)造影示夾層近段梭形擴(kuò)張，遠(yuǎn)段重度狹窄，PICA發(fā)自?shī)A層中部，屬于Ⅱ型RVDAs：<br> 右椎動(dòng)脈三維重建圖像測(cè)量梭形動(dòng)脈瘤約5.9 mm×6.9 mm大小： <h3>6F導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入右椎動(dòng)脈，工作位（右斜39°+湯13°）路圖下，ProwlerPlus支架導(dǎo)管在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選入PICA內(nèi)（紅箭）；兩根Echelon-10（一根頭端為45°預(yù)塑形，一根頭端塑成C形）先后超選入梭形動(dòng)脈瘤腔（藍(lán)箭）：</h3> 經(jīng)ProwlerPlus支架導(dǎo)管送入EnterPrise支架（4.5-28），釋放入右椎動(dòng)脈V4段-PICA內(nèi)（紅雙線）；經(jīng)兩根Echelon-10微導(dǎo)管交替、依次填入8枚彈簧圈（APB-6-20-3D-SS，MicroPlex 10-5-22-Cosmos Complex，MicroPlex 10-5-22-Cosmos Complex，APB-3-6-3D-ES，MicroPlex 10-2-8-Helical Soft，APB-1-4-3D-ES，APB-1-4-3D-ES ，APB-1-4-3D-ES），完全閉塞梭形動(dòng)脈瘤及其遠(yuǎn)端椎動(dòng)脈： 術(shù)后右椎動(dòng)脈工作位、正位、側(cè)位造影顯示右椎動(dòng)脈止于PICA，梭形動(dòng)脈瘤及其遠(yuǎn)端椎動(dòng)脈不顯影，蒙片顯示彈簧圈的鑄型和支架影： 術(shù)后左椎動(dòng)脈正位造影顯示基底動(dòng)脈及其分支正常顯影，血流未倒灌入右椎梭形動(dòng)脈瘤內(nèi)： 術(shù)后患者恢復(fù)好，無(wú)新發(fā)神經(jīng)體征。 討論：該夾層屬于Ⅱ型RVDAs，夾層性狹窄是血管壁破壞嚴(yán)重的重要標(biāo)志，是C方案（載瘤椎動(dòng)脈閉塞加PICA重建）的標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥。已經(jīng)多次提到夾層性狹窄了，那么它有何特點(diǎn)呢？夾層性狹窄往往比較局限，呈束腰狀、鳥(niǎo)喙?fàn)罨蚓€樣突兀變細(xì)，可與瘤樣擴(kuò)張相接形成“珠線征”： C方案的實(shí)施有一個(gè)細(xì)節(jié)問(wèn)題，就是閉塞PICA開(kāi)口遠(yuǎn)心端還是近心端的椎動(dòng)脈？原則上以PICA開(kāi)口為界，哪一端瘤樣擴(kuò)張嚴(yán)重，就閉塞哪一端。該病例PICA開(kāi)口遠(yuǎn)心端瘤樣擴(kuò)張更重，且伴夾層性狹窄，因而閉塞了PICA開(kāi)口遠(yuǎn)心端的椎動(dòng)脈。以下病例來(lái)自武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科馮軍大俠，夾層基本位于PICA開(kāi)口近心端，因而閉塞的是PICA開(kāi)口近心端的椎動(dòng)脈——<br><br>右椎動(dòng)脈V4段夾層動(dòng)脈瘤，近心端重度狹窄，PICA起于夾層遠(yuǎn)心端：<br> <h3>左椎動(dòng)脈入路，逆向?qū)⒁幻禠eo Baby支架（2.5-18，紅線）釋放于右側(cè)PICA-右椎動(dòng)脈遠(yuǎn)心端：</h3> 右椎動(dòng)脈入路，將夾層動(dòng)脈瘤連同右椎動(dòng)脈近心端一起閉塞；左椎動(dòng)脈造影顯示血流逆向供應(yīng)右側(cè)PICA： 例2，男，48歲，因突發(fā)頭痛、嘔吐1天于2017年7月24日收入院。既往體健。查體：神清語(yǔ)利，頸抗4橫指，余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。腦CT示SAH并四腦室出血： 2017年7月28日行DSA+介入治療。術(shù)前右椎動(dòng)脈造影示V4段夾層動(dòng)脈瘤，夾層近心段嚴(yán)重狹窄，PICA起于夾層近心端，應(yīng)歸于Ⅱ型RVDAs；左椎動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育基本對(duì)稱(chēng)： 右椎動(dòng)脈造影三維重建測(cè)量夾層范圍6.0 mm×16.3 mm： 雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺，雙側(cè)椎動(dòng)脈均置入6F導(dǎo)引導(dǎo)管。雙側(cè)椎動(dòng)脈工作位（右斜38°）路圖下，左椎動(dòng)脈入路，兩根Echelon-10微導(dǎo)管分別在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下逆行進(jìn)入右椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端梭形動(dòng)脈瘤內(nèi)： <h3>右椎動(dòng)脈入路，ProwlerPlus支架導(dǎo)管在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選入右側(cè)PICA；第三根Echelon-10微導(dǎo)管順行進(jìn)入梭形動(dòng)脈瘤近心端；先經(jīng)左椎動(dòng)脈入路的兩根Echelon-10微導(dǎo)管交替、依次填入9枚彈簧圈（PC-5-15-3D，MicroPlex 10-5-22-Cosmos Complex，PC-4-8-3D，MicroPlex 10-3-10-Helical Soft，MicroPlex 10-2-8-Helical Soft，QC-2-6-3D，QC-2-6-3D，QC-2-8-HELIX，QC-2-8-HELIX），由近及遠(yuǎn)填塞梭形動(dòng)脈瘤：</h3> <h3>經(jīng)ProwlerPlus支架導(dǎo)管送入EnterPrise支架（4.5-14），釋放于右椎動(dòng)脈-PICA內(nèi)（紅雙線）；經(jīng)右椎動(dòng)脈入路的Echelon-10微導(dǎo)管依次填入4枚彈簧圈（MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1-4-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1-1-HyperSoft Helical），頭一枚彈簧圈完全擠入梭形動(dòng)脈瘤近心端，后三枚彈簧圈將夾層的狹窄部分由遠(yuǎn)及近閉塞，彈簧圈突出至狹窄外的血栓內(nèi)（紅箭），并非夾層破裂：</h3> 術(shù)后左椎動(dòng)脈造影顯示右椎夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)無(wú)血流逆向充盈： 術(shù)后右椎動(dòng)脈工作位造影示右椎動(dòng)脈止于PICA，夾層不顯影： 術(shù)后患者恢復(fù)好。術(shù)后10個(gè)月復(fù)查，右椎動(dòng)脈三維旋轉(zhuǎn)造影顯示右椎動(dòng)脈止于PICA，遠(yuǎn)端夾層完全愈合： 左椎動(dòng)脈造影未見(jiàn)異常： <h3>討論：該夾層屬于Ⅱ型RVDAs，之所以使用如此復(fù)雜的多微導(dǎo)管技術(shù)，目的是方便控制彈簧圈的走向，將全程夾層（包括梭形動(dòng)脈瘤部分和狹窄部分）致密封閉，同時(shí)確保PICA的暢通。4根微導(dǎo)管分工示意圖：<br></h3> 例3，女，57歲，因突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐2小時(shí)于2017年2月8日收入院。高血壓病史5年。查體：神清語(yǔ)利，頸抗三橫指，Kernig征（＋），余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。腦CT示SAH： 2017年2月11日行DSA+介入治療。左椎動(dòng)脈造影示V4段夾層動(dòng)脈瘤，遠(yuǎn)心端狹窄，近心端累及PICA，屬于Ⅱ型RVDAs：<br> 右椎動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育基本對(duì)稱(chēng)： 左椎動(dòng)脈造影三維重建測(cè)量夾層范圍5.22 mm×9.97 mm： 6F導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入左椎動(dòng)脈，工作位路圖下，兩根微導(dǎo)管（Echelon-10和Prowler SELECT LP ES）分別在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入夾層腔內(nèi)，管頭一遠(yuǎn)一近： <h3>經(jīng)雙微導(dǎo)管交替、依次填入6枚彈簧圈（PRESIDIO 10 CERECYTE-5-17，PRESIDIO 10 CERECYTE-4-11.5，QC-3-8-3D，QC-2-6-3D，QC-2-8-HELIX，QC-2-4-3D），由遠(yuǎn)及近填塞梭形動(dòng)脈瘤：</h3> 撤出Prowler SELECT LP ES微導(dǎo)管，保留Echelon-10微導(dǎo)管；ProwlerPlus支架導(dǎo)管在Traxcess-14引導(dǎo)下超選入左側(cè)PICA內(nèi)，送入EnterPrise支架（4.5-22），釋放于左椎動(dòng)脈-PICA內(nèi)（紅箭標(biāo)識(shí)支架兩端的Marker）；在支架保護(hù)下，經(jīng)Echelon-10微導(dǎo)管繼續(xù)送入2枚彈簧圈（QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX），進(jìn)一步夯實(shí)夾層近心端（藍(lán)箭）： 術(shù)后左椎動(dòng)脈工作位、正位和側(cè)位造影顯示左椎動(dòng)脈止于PICA，遠(yuǎn)端夾層不顯影： 術(shù)后右椎動(dòng)脈工作位造影顯示左椎動(dòng)脈夾層內(nèi)無(wú)血流倒灌： 術(shù)后患者恢復(fù)好。術(shù)后10個(gè)月復(fù)查，左椎動(dòng)脈造影示左椎動(dòng)脈止于PICA，夾層未復(fù)發(fā)；右椎動(dòng)脈造影未見(jiàn)異常： 討論：沒(méi)啥可討論的。手術(shù)是在大同做的，遠(yuǎn)赴大同必須吃碗羊雜面，我有一碗面，可以慰風(fēng)塵： <h3>例4，男，43歲，因硬物碰撞頭部后頭痛5天，加重伴一過(guò)性意識(shí)喪失1天于2012年3月17日收入院。高血壓病史1年，偶爾服藥。查體：神清語(yǔ)利，頸抵抗，余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。腦CT示少量SAH，局限于腦干腹側(cè)：</h3> <h3>2012年3月20日行DSA。左椎動(dòng)脈造影示V4段夾層動(dòng)脈瘤，近心端累及PICA，屬于Ⅱ型RVDAs；右椎動(dòng)脈造影示V4段閉塞：</h3> 雙側(cè)頸總動(dòng)脈側(cè)位造影顯示雙側(cè)后交通動(dòng)脈均發(fā)達(dá)： 2012年4月11日行球囊閉塞試驗(yàn)（BOT）+介入治療。術(shù)前復(fù)查左椎動(dòng)脈造影顯示V4段夾層動(dòng)脈瘤明顯變大，形態(tài)不規(guī)則，夾層遠(yuǎn)端和近端均伴狹窄，提示夾層極不穩(wěn)定： 球囊臨時(shí)阻斷左側(cè)椎動(dòng)脈血流，行右頸總動(dòng)脈造影顯示血流經(jīng)右后交通動(dòng)脈逆向供應(yīng)基底動(dòng)脈全程，甚至倒灌入左椎動(dòng)脈夾層腔內(nèi)： 球囊臨時(shí)阻斷左側(cè)椎動(dòng)脈血流，行左頸總動(dòng)脈造影顯示血流經(jīng)左后交通動(dòng)脈逆向供應(yīng)基底動(dòng)脈全程，甚至倒灌入左椎動(dòng)脈夾層腔內(nèi)： <h3>破裂性?shī)A層短期內(nèi)變大，提示夾層壁損害嚴(yán)重，考慮到B方案（載瘤椎動(dòng)脈重建）術(shù)后發(fā)生夾層再破裂的風(fēng)險(xiǎn)太高，故毅然排除B方案，選擇C方案。盡管本例右椎動(dòng)脈不明原因閉塞，使得左椎動(dòng)脈喪失來(lái)自對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈的“后援”，但來(lái)自雙側(cè)后交通動(dòng)脈的“前援”非常給力，所以雙側(cè)椎動(dòng)脈末端均罷工并不會(huì)導(dǎo)致基底動(dòng)脈缺血。示意圖顯示C方案（左椎動(dòng)脈遠(yuǎn)心端夾層閉塞+左側(cè)PICA支架重建）實(shí)施后的血流模式：來(lái)自雙側(cè)后交通動(dòng)脈的血流逆向供應(yīng)基底動(dòng)脈：</h3> <h3>方案既然訂妥，執(zhí)行一氣呵成。6F導(dǎo)引導(dǎo)管送入左椎動(dòng)脈，ProwlerPlus支架導(dǎo)管在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選入左側(cè)PICA；Echelon-10微導(dǎo)管超選入夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)填入彈簧圈，由遠(yuǎn)及近閉塞夾層：</h3> 經(jīng)ProwlerPlus支架導(dǎo)管送入EnterPrise支架（4.5-22），釋放于左椎動(dòng)脈-PICA內(nèi)（紅雙線）；在支架保護(hù)下繼續(xù)填塞夾層動(dòng)脈瘤近心端： 夾層動(dòng)脈瘤近心端被彈簧圈夯實(shí)后，整個(gè)動(dòng)脈瘤連同其遠(yuǎn)端的椎動(dòng)脈末端完全閉塞，左椎動(dòng)脈止于PICA： 術(shù)后復(fù)行右頸總動(dòng)脈造影顯示右后交通動(dòng)脈對(duì)基底動(dòng)脈全程和左椎動(dòng)脈末端逆向供血，左椎動(dòng)脈夾層未逆向顯影： 術(shù)后復(fù)行左頸總動(dòng)脈造影顯示左后交通動(dòng)脈對(duì)基底動(dòng)脈的逆向供血為輔： 術(shù)后復(fù)行右椎動(dòng)脈造影顯示其止于入顱處： <h3>術(shù)后患者恢復(fù)好。術(shù)后3個(gè)多月（2012年7月21日）在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查DSA：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影仍然可見(jiàn)發(fā)達(dá)的后交通動(dòng)脈；左椎動(dòng)脈造影顯示其止于PICA，遠(yuǎn)端夾層未復(fù)發(fā)；右椎動(dòng)脈造影結(jié)果出人意料，竟然自行修復(fù)、開(kāi)通：</h3> <h3>寫(xiě)到這里，心血來(lái)潮撥患者的手機(jī)號(hào)，竟然撥通了，目前患者正常工作、生活。</h3><h3><br>討論：該夾層屬于Ⅱ型RVDAs，其特殊之處在于，左椎動(dòng)脈夾層“爛”到無(wú)法維修，右椎動(dòng)脈末端又不明原因閉塞，如之奈何？《圣經(jīng)》說(shuō)：“當(dāng)上帝關(guān)了這扇門(mén)，一定會(huì)為你打開(kāi)另一扇門(mén)”，發(fā)達(dá)的雙側(cè)后交通動(dòng)脈給該患者帶來(lái)了生機(jī)。<br></h3> <h3>有道是：你方唱罷我登場(chǎng)，重打鑼鼓另開(kāi)張。RVDAs的恐怖演出就落幕了，下一場(chǎng)的主角是更為恐怖的椎基底動(dòng)脈冗擴(kuò)癥（Vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）。</h3>