<h3>雙側(cè)氣胸（無基礎(chǔ)肺疾?。?，是為原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）——在20世紀(jì)初葉，乃結(jié)核肆虐時(shí)代，前輩們憑借X光這一利器，很容易就識(shí)別出兩類不同的自發(fā)性氣胸，一種是肺部有明顯異常的（主要是肺結(jié)核），一種則是沒有明顯異常的。這就有了原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）和繼發(fā)性自發(fā)性氣胸（SSP）的分類。后來，慢阻肺逐步取代肺結(jié)核，成為最常見的肺部疾病，然后CT和胸腔鏡橫空出世了——大家這才發(fā)現(xiàn)，無論是PSP還是SSP，似乎都是基于某種相似的病變——即胸膜下的氣腫樣改變（ELCs），通俗一點(diǎn)，就是肺大泡。然而，正當(dāng)大家對(duì)此信心滿滿之時(shí)，攪局者來了，這就是M.Noppen，一個(gè)非常出色的胸科專家。他堅(jiān)持認(rèn)為，所謂ELCs病因說，根本就是“地地道道的”故事——借助于自熒光的胸腔鏡，沒有在大泡壁上，而恰恰是在好端端的（在我們的白光胸腔鏡看來）臟層胸膜上，被他發(fā)現(xiàn)了所謂“彌漫孔隙”（實(shí)為胸膜下的熒光素滲漏和濃聚——通過吸入熒光素——并未發(fā)現(xiàn)滲漏到胸膜腔的證據(jù)），據(jù)此，他提出了驚世駭俗的“彌漫孔隙說”（DPP）——特別有趣的是，實(shí)際上在他之前很久，即已有許多病理學(xué)家，不是在好端端的胸膜上，而恰恰是在大泡壁上，直接捕捉到了那些“肇事”的小孔——這些小孔確實(shí)是“隱匿的”，經(jīng)常需要在電子顯微鏡下才能被一睹真容！——很可惜病理學(xué)家的這些無可置疑的發(fā)現(xiàn)長期被忽視了，這才差一點(diǎn)陰溝里翻船！然而，近二十年過去，迄今并未看到有利于“DPP”學(xué)說的新的或更有力的證據(jù)出現(xiàn)——相反，有利于ELCs說的證據(jù)卻越來越多（筆者近10年的SP臨床實(shí)踐與研究也在證實(shí)著這一點(diǎn)）。從目前來看，“DPP”說很可能要涼了！</h3> <h3>基于“ELCs”SP病因說，SP的復(fù)發(fā)主要可歸結(jié)為以下兩點(diǎn)：1.切緣處新生ELCs——有資料顯示，在大泡切除術(shù)后其切緣處的再出現(xiàn)率高達(dá)37.1%！2.術(shù)中未找到目標(biāo)大泡或在大泡多發(fā)條件下遺漏了某個(gè)或某些“嫌犯”大泡。</h3><h3>之前我已收集和展示過幾個(gè)外科大泡切除術(shù)（主要是VATS）后SP復(fù)發(fā)，切緣處有多個(gè)新生大泡的病例。今天我們所展示的是接受“APC加”治療復(fù)發(fā)的病例。</h3> <h3>雙側(cè)氣胸。箭頭所示為左側(cè)主要目標(biāo)肺大泡。</h3> <h3>箭頭所示為右側(cè)主要目標(biāo)肺大泡之一。</h3> <h3>箭頭所示為右側(cè)主要目標(biāo)肺大泡之二。</h3> <h3>圓圈勾出當(dāng)時(shí)沒有注意到（后來回顧發(fā)現(xiàn)）的左側(cè)背部可疑大泡：這個(gè)“可疑大泡”在后來的隨訪觀察中愈益變得明顯。</h3> <h3>箭頭所示為右側(cè)主要目標(biāo)肺大泡之三。</h3> <h3>箭頭所示為右側(cè)主要目標(biāo)肺大泡之四。</h3> <h3>以上為術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)。下面為左側(cè)胸腔鏡“APC加”治療后CT表現(xiàn)。</h3> <h3>左側(cè)目標(biāo)大泡消失。箭頭所示為右側(cè)目標(biāo)肺大泡。</h3> <h3>以下為右側(cè)胸腔鏡“APC加”術(shù)后：右側(cè)目標(biāo)肺大泡消失。</h3> <h3>但左側(cè)靠近背部，似乎顯示有一胸膜下大泡（箭頭）。</h3> <h3>雙側(cè)氣胸手術(shù)后，各簇目標(biāo)大泡均消失。但前面勾畫出的左側(cè)背部目標(biāo)大泡似乎越來越明顯了（箭頭）：</h3> <h3>1月后SP復(fù)發(fā)，左側(cè)背部目標(biāo)大泡已非常典型（箭頭）。因患者不同意再次手術(shù)，給予胸腔置管引流，好轉(zhuǎn)出院。</h3> <h3>又1月后，再次SP復(fù)發(fā)。CT清楚顯示左側(cè)目標(biāo)大泡，似乎愈益明顯（有增大趨勢(shì)）：</h3> <h3>此外，之前“APC加”處理過的位置，也顯示新生的非常小的胸膜下大泡（箭頭）：</h3> <h3>由于這個(gè)新生大泡非常小，理論上，當(dāng)大泡較小（尤其小于1cm），胸膜固化有可能湊效——限制其進(jìn)一步增長和增厚其泡壁，而防止其復(fù)發(fā)。其次，患者年齡只有16歲，再次出現(xiàn)新生大泡的可能仍然存在；再次，鑒于兩個(gè)大泡距離較遠(yuǎn)（除了上下距離，還一前一后），并有黏連帶分割（分離有困難），若均予處理，需要再行開口。故決定只處理主要的目標(biāo)大泡。并在處理主要大泡后檢測(cè)漏氣，若漏氣已停止，即不再處理前面的“小大泡”——胸膜固化應(yīng)能抑制其生長或增厚其泡壁；若驗(yàn)證仍有漏氣，則必須對(duì)其進(jìn)行處理。</h3> <h3>術(shù)前定位CT:</h3> <h3>這張片子反著，右側(cè)是左側(cè)：</h3> <h3>處理部分黏連：</h3> <h3>塌陷的目標(biāo)大泡：</h3> <h3>膨起的目標(biāo)大泡：</h3> <h3>未觀察到泡壁上的漏口，直接APC處理：</h3> <h3>局部敷膠后。術(shù)中驗(yàn)證，漏氣停止，未再處理前面的“小大泡”。追加胸膜固化，術(shù)畢。術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引下無漏氣。</h3><h3><br></h3>