<h3>明有奇巧人曰王叔遠，能以徑寸之木，為宮室、器皿 、人物，以至鳥獸、木石，罔不因勢象形，各具情態(tài)。嘗貽余核舟一，蓋大蘇泛赤壁云。</h3><h3>通計一舟，為人五；為窗八；為箬篷，為楫，為爐，為壺，為手卷，為念珠各一；對聯(lián)、題名并篆文，為字共三十有四；而計其長曾不盈寸。蓋簡桃核修狹者為之。嘻，技亦靈怪矣哉！</h3><h3> —— 魏學洢《核舟記》</h3><h3><br></h3><h3>老王雕得了桃核，卻寫不出《核舟記》；老魏寫得出《核舟記》，卻雕不了桃核。所以還是外科大夫無敵啊，既能做手術，又能寫記錄。</h3> 關于顱內(nèi)動脈瘤栓塞時彈簧圈的選擇，第一回講的是基本原則和基本理論，算是概述；后面幾回將以病例報告的形式條分縷析，算是各論。先講微小動脈瘤。 例1，女，67歲，因突發(fā)意識喪失1個半小時于2019年10月4日收入院。查體：淺昏迷，雙側瞳孔圓形等大，直徑3 mm，光反應靈敏。疼痛刺激四肢未見活動。雙巴氏征（+），腦膜刺激征（-）。發(fā)病當日頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）： 10月5日行DSA+介入治療。左側頸內(nèi)動脈二維造影和三維重建圖像顯示微小前交通動脈瘤（紅箭）；左側大腦中動脈M1段閉塞，局部煙霧血管形成，閉塞處的突起可能為狹窄后擴張（藍箭）。結合CT的出血表現(xiàn)，考慮前交通動脈瘤為SAH的責任病變，瘤頸窄，擬行單微導管栓塞。 左頸內(nèi)動脈造影三維重建測量，瘤體1.75 mm×1.99 mm×1.75 mm，頸寬1.01 mm： 栓塞微小窄頸動脈瘤時，微導管的精準塑形非常重要，圖示根據(jù)動脈瘤的解剖路徑將Headway-17微導管頭端塑成豬尾形： 工作位（左斜4°+瓦氏位23°）路圖下，Headway-17微導管在Synchro-14微導絲引導下，經(jīng)預置于左頸內(nèi)動脈內(nèi)的6F Navien中間導管送入，超選入左大腦前動脈A1段，管頭抵達瘤頸內(nèi)： 小視頻顯示微導管超選動脈瘤的過程，可見微導管塑形塑得好，超選再小的動脈瘤也輕車熟路、信馬由韁： 工作位路圖下，緩慢填入第1枚彈簧圈（APB-1-3-3D-ES）： 填入第2枚彈簧圈（APB-1-1-HX-ES）： 填入第3枚彈簧圈（APB-1-1-HX-ES），尾絲杵在瘤頸處： 填入第4枚彈簧圈（APB-1-1-HX-ES），瘤頸封閉，尾絲甩入前交通動脈內(nèi)： 解脫第4枚彈簧圈后，準備結束栓塞，在Synchro -14微導絲支撐下緩慢撤出Headway-17微導管： 術后左頸內(nèi)動脈工作位造影顯示動脈瘤完全栓塞，前交通動脈暢通： 術后次日查房，患者神志清醒，語言流利，四肢活動正常。 <h3>討論：該瘤大小1.75 mm×1.99 mm×1.75 mm，并有一“高爾夫球座”樣細頸，是美敦力Axium Prime超柔彈簧圈（規(guī)格詳見上回書）的絕佳適應癥。共用4枚彈簧圈，直徑均選用最小的1 mm，目的是盡量減少彈簧圈的輸送對動脈瘤壁的刺激，人銜枚馬裹蹄，神不知鬼不覺，蠶食掉這個微小動脈瘤。整套操作難點有二，一是微小動脈瘤的超選，需要借助微導管的精準塑形；二是狹長瘤頸的處理，需要借助收尾彈簧圈的精準走位。好像我不適合打高爾夫球，出于職業(yè)習慣，我一揮桿，指定連球帶座一鍋端！</h3> 最后讓我們計算一下栓塞體積比，登錄網(wǎng)站<br><a href="http://www.angiocalc.com" target="_blank" class="link"><i class="iconfont icon-iconfontlink"> </i>http://www.angiocalc.com</a><br> 計算動脈瘤體積為3.19 mm3： 計算彈簧圈總體積為3.55 mm3： <h3>咦？為什么栓塞體積比竟然超過了100%？看來，動脈瘤是被彈簧圈撐大了！</h3> <h3>例2，男，77歲，因“突發(fā)頭痛3天”于2017年7月18日收入院。既往高血壓、慢性支氣管炎等病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯陽性體征。</h3> <h3>2017年7月15日CT顯示SAH：</h3> 2017年7月20日DSA顯示左側后交通動脈瘤，瘤體1.74 mm×3.30 mm，頸寬2.12 mm，瘤底有微小子瘤；左側胚胎性大腦后動脈。左頸內(nèi)動脈工作位造影、三維重建和右椎動脈正位造影如下： 2017年7月22日全麻下行介入治療，單微導管填塞（Echelon-10，頭端塑成C形），依次填入3枚彈簧圈（QC-1.5-2-HELIX，Target 360 NANO-1-2，Target 360 NANO-1-2）： 術后左頸內(nèi)動脈工作位造影顯示動脈瘤完全栓塞，后交通動脈暢通： <h3>討論：本例動脈瘤瘤體1.74 mm×3.30 mm，頸寬2.12 mm，屬于相對寬頸微小動脈瘤。首枚彈簧圈直徑1.5 mm，略小于瘤體短徑。后續(xù)兩個彈簧圈直徑均為1 mm，這也是各廠家所能提供的最小直徑的彈簧圈。因動脈瘤為相對寬頸，填塞時要注意彈簧圈的穩(wěn)定性，防止逃逸。</h3> <h3>本例應用到了兩種彈簧圈，一種是美敦力（Medtronic）公司的Axium彈簧圈，一種是史賽克（Stryker）公司的Target彈簧圈。前者的詳細規(guī)格見第一回，后者的詳細規(guī)格如下：</h3> <h3>例3，女，65歲，體檢時行腦CTA發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤，無癥狀。<br>2018年3月5日行DSA示右側后交通動脈瘤，瘤體2.5 mm×4.7 mm，頸寬2.0 mm：<br></h3> <h3>2018年3月8日全麻下行介入治療，使用球囊再塑形技術，以HyperGlide 4-15封堵球囊保護瘤開口，經(jīng)Echelon-10微導管向瘤腔內(nèi)依次送入3枚彈簧圈（Target 360 ULTRA-2-6，QC-1.5-2-HELIX，Target 360 NANO-1-1）：</h3> 術后右頸內(nèi)動脈工作位造影顯示動脈瘤完全栓塞： 術后7個多月復查造影顯示動脈瘤未復發(fā)： <h3>討論：對于經(jīng)篩選的寬頸動脈瘤，球囊對瘤頸的保護作用并不亞于支架。應用球囊再塑形技術時，微導管的管頭插入瘤腔不宜過深；有時為保證管頭的適度擺動和回踢，球囊不見得完全充盈，以免固定管頭過牢，目的就是防止管頭或彈簧圈穿破動脈瘤壁。該瘤短徑2.5 mm，首枚彈簧圈的直徑略為保守地選取2 mm。該瘤長徑4.7 mm，超出短徑的1.5倍，所以首枚彈簧圈的長度選擇了較長的6 cm。</h3> <h3>例4，男，65歲，因突發(fā)頭痛、嘔吐4小時于2015年11月17日收入院。糖尿病病史10年。查體：頸抗，余無明顯陽性體征。</h3> 發(fā)病當日CT示SAH： <h3>2015年11月18日行DSA+介入治療。<br>左頸內(nèi)動脈造影顯示左側大腦中動脈分叉部動脈瘤，瘤體1.71 mm×2.22 mm，頸寬2.21 mm：<br></h3> 在LVIS JR（2.5-17）支架輔助下，經(jīng)Echelon-10微導管依次向瘤腔內(nèi)填入4枚可脫彈簧圈（QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，MicroPlex 10-1-2-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1-1-HyperSoft Helical）： 術后左頸內(nèi)動脈工作位造影顯示動脈瘤完全栓塞，載瘤動脈各分支暢通： 討論：LVIS JR支架是可以通過Headway-17或Echelon-10等微導管輸送的小型支架，尤其適用于遠端動脈瘤。該動脈瘤短徑1.71 mm，首枚彈簧圈的直徑稍保守地選擇了1.5 mm。一般首枚彈簧圈都選擇三維型，以便在瘤腔內(nèi)穩(wěn)定成籃，但當時是2015年，1.5和1的微小彈簧圈國內(nèi)還沒有三維型的，只有二維型。現(xiàn)在這種微小彈簧圈各公司都已有三維型出品了。 <h3>本例除應用到美敦力公司的彈簧圈以外，還應用到MV（MicroVention）公司的彈簧圈，其詳細規(guī)格如下（表中未納入HyperSoft 1-1，1-2，1-3，1-4）：</h3> 題外話：該患者系友邦大使館武官，手術如此成功，都沒請我們搓一頓朝鮮冷面，差評！ <h3>例5，男，66歲，因突發(fā)頭痛、嘔吐1小時于2018年9月11日收入院。高血壓病史數(shù)年。查體：頸抗，余無明顯陽性體征。</h3> 發(fā)病當日CT示SAH： 2018年9月15日行DSA+介入治療。右頸內(nèi)動脈工作位造影示右側大腦中動脈分叉部動脈瘤，瘤體2.19 mm×2.44 mm，頸寬2.37 mm： 在LVIS支架（3.5-15）輔助下，經(jīng)Echelon-10微導管向瘤腔內(nèi)依次填入4枚彈簧圈（QC-2-2-3D，QC-1.5-2-HELIX，APB-1-2-3D-ES，APB-1-2-HX-ES）： 術后右頸內(nèi)動脈工作位造影顯示動脈瘤完全栓塞，載瘤動脈各分支暢通： <h3>討論：該瘤短徑2.19 mm，長徑也只有2.44 mm，所以首枚彈簧圈選取了直徑2 mm的三維規(guī)格里面的最短長度（2 cm）。LVIS支架遠端置于中動脈分叉后上干，在分叉處適度推擠呈燈籠狀，以保護下干。<br></h3> <h3>頭些年各公司彈簧圈的最小直徑是2 mm，現(xiàn)如今直徑小至1.5 mm以及1 mm的彈簧圈已然大行其道，甚至這么小的彈簧圈也能制作成三維型，工藝之精湛令人嘆為觀止！微小動脈瘤的介入治療對術者的眼力和手感提出了嚴峻考驗，螺獅殼里做道場，更應做到極致！欲知后事如何，且聽下回分解！</h3> <h3>鳴謝：史賽克公司齊銳，MV公司王雪銘</h3>