<h3>明有奇巧人曰王叔遠,能以徑寸之木,為宮室、器皿 、人物,以至鳥獸、木石,罔不因勢象形,各具情態(tài)。嘗貽余核舟一,蓋大蘇泛赤壁云。</h3><h3>通計一舟,為人五;為窗八;為箬篷,為楫,為爐,為壺,為手卷,為念珠各一;對聯(lián)、題名并篆文,為字共三十有四;而計其長曾不盈寸。蓋簡桃核修狹者為之。嘻,技亦靈怪矣哉!</h3><h3> —— 魏學洢《核舟記》</h3><h3><br></h3><h3>老王雕得了桃核,卻寫不出《核舟記》;老魏寫得出《核舟記》,卻雕不了桃核。所以還是外科大夫無敵啊,既能做手術,又能寫記錄。</h3> 關于顱內(nèi)動脈瘤栓塞時彈簧圈的選擇,第一回講的是基本原則和基本理論,算是概述;后面幾回將以病例報告的形式條分縷析,算是各論。先講微小動脈瘤。 例1,女,67歲,因突發(fā)意識喪失1個半小時于2019年10月4日收入院。查體:淺昏迷,雙側瞳孔圓形等大,直徑3 mm,光反應靈敏。疼痛刺激四肢未見活動。雙巴氏征(+),腦膜刺激征(-)。發(fā)病當日頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH): 10月5日行DSA+介入治療。左側頸內(nèi)動脈二維造影和三維重建圖像顯示微小前交通動脈瘤(紅箭);左側大腦中動脈M1段閉塞,局部煙霧血管形成,閉塞處的突起可能為狹窄后擴張(藍箭)。結合CT的出血表現(xiàn),考慮前交通動脈瘤為SAH的責任病變,瘤頸窄,擬行單微導管栓塞。 左頸內(nèi)動脈造影三維重建測量,瘤體1.75 mm×1.99 mm×1.75 mm,頸寬1.01 mm: 栓塞微小窄頸動脈瘤時,微導管的精準塑形非常重要,圖示根據(jù)動脈瘤的解剖路徑將Headway-17微導管頭端塑成豬尾形: 工作位(左斜4°+瓦氏位23°)路圖下,Headway-17微導管在Synchro-14微導絲引導下,經(jīng)預置于左頸內(nèi)動脈內(nèi)的6F Navien中間導管送入,超選入左大腦前動脈A1段,管頭抵達瘤頸內(nèi): 小視頻顯示微導管超選動脈瘤的過程,可見微導管塑形塑得好,超選再小的動脈瘤也輕車熟路、信馬由韁: 工作位路圖下,緩慢填入第1枚彈簧圈(APB-1-3-3D-ES): 填入第2枚彈簧圈(APB-1-1-HX-ES): 填入第3枚彈簧圈(APB-1-1-HX-ES),尾絲杵在瘤頸處: 填入第4枚彈簧圈(APB-1-1-HX-ES),瘤頸封閉,尾絲甩入前交通動脈內(nèi): 解脫第4枚彈簧圈后,準備結束栓塞,在Synchro -14微導絲支撐下緩慢撤出Headway-17微導管: 術后左頸內(nèi)動脈工作位造影顯示動脈瘤完全栓塞,前交通動脈暢通: 術后次日查房,患者神志清醒,語言流利,四肢活動正常。 <h3>討論:該瘤大小1.75 mm×1.99 mm×1.75 mm,并有一“高爾夫球座”樣細頸,是美敦力Axium Prime超柔彈簧圈(規(guī)格詳見上回書)的絕佳適應癥。共用4枚彈簧圈,直徑均選用最小的1 mm,目的是盡量減少彈簧圈的輸送對動脈瘤壁的刺激,人銜枚馬裹蹄,神不知鬼不覺,蠶食掉這個微小動脈瘤。整套操作難點有二,一是微小動脈瘤的超選,需要借助微導管的精準塑形;二是狹長瘤頸的處理,需要借助收尾彈簧圈的精準走位。好像我不適合打高爾夫球,出于職業(yè)習慣,我一揮桿,指定連球帶座一鍋端!</h3> 最后讓我們計算一下栓塞體積比,登錄網(wǎng)站<br><a href="http://www.angiocalc.com" target="_blank" class="link"><i class="iconfont icon-iconfontlink"> </i>http://www.angiocalc.com</a><br> 計算動脈瘤體積為3.19 mm3: 計算彈簧圈總體積為3.55 mm3: <h3>咦?為什么栓塞體積比竟然超過了100%?看來,動脈瘤是被彈簧圈撐大了!</h3> <h3>例2,男,77歲,因“突發(fā)頭痛3天”于2017年7月18日收入院。既往高血壓、慢性支氣管炎等病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯陽性體征。</h3> <h3>2017年7月15日CT顯示SAH:</h3> 2017年7月20日DSA顯示左側后交通動脈瘤,瘤體1.74 mm×3.30 mm,頸寬2.12 mm,瘤底有微小子瘤;左側胚胎性大腦后動脈。左頸內(nèi)動脈工作位造影、三維重建和右椎動脈正位造影如下: 2017年7月22日全麻下行介入治療,單微導管填塞(Echelon-10,頭端塑成C形),依次填入3枚彈簧圈(QC-1.5-2-HELIX,Target 360 NANO-1-2,Target 360 NANO-1-2): 術后左頸內(nèi)動脈工作位造影顯示動脈瘤完全栓塞,后交通動脈暢通: <h3>討論:本例動脈瘤瘤體1.74 mm×3.30 mm,頸寬2.12 mm,屬于相對寬頸微小動脈瘤。首枚彈簧圈直徑1.5 mm,略小于瘤體短徑。后續(xù)兩個彈簧圈直徑均為1 mm,這也是各廠家所能提供的最小直徑的彈簧圈。因動脈瘤為相對寬頸,填塞時要注意彈簧圈的穩(wěn)定性,防止逃逸。</h3> <h3>本例應用到了兩種彈簧圈,一種是美敦力(Medtronic)公司的Axium彈簧圈,一種是史賽克(Stryker)公司的Target彈簧圈。前者的詳細規(guī)格見第一回,后者的詳細規(guī)格如下:</h3> <h3>例3,女,65歲,體檢時行腦CTA發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤,無癥狀。<br>2018年3月5日行DSA示右側后交通動脈瘤,瘤體2.5 mm×4.7 mm,頸寬2.0 mm:<br></h3> <h3>2018年3月8日全麻下行介入治療,使用球囊再塑形技術,以HyperGlide 4-15封堵球囊保護瘤開口,經(jīng)Echelon-10微導管向瘤腔內(nèi)依次送入3枚彈簧圈(Target 360 ULTRA-2-6,QC-1.5-2-HELIX,Target 360 NANO-1-1):</h3> 術后右頸內(nèi)動脈工作位造影顯示動脈瘤完全栓塞: 術后7個多月復查造影顯示動脈瘤未復發(fā): <h3>討論:對于經(jīng)篩選的寬頸動脈瘤,球囊對瘤頸的保護作用并不亞于支架。應用球囊再塑形技術時,微導管的管頭插入瘤腔不宜過深;有時為保證管頭的適度擺動和回踢,球囊不見得完全充盈,以免固定管頭過牢,目的就是防止管頭或彈簧圈穿破動脈瘤壁。該瘤短徑2.5 mm,首枚彈簧圈的直徑略為保守地選取2 mm。該瘤長徑4.7 mm,超出短徑的1.5倍,所以首枚彈簧圈的長度選擇了較長的6 cm。</h3> <h3>例4,男,65歲,因突發(fā)頭痛、嘔吐4小時于2015年11月17日收入院。糖尿病病史10年。查體:頸抗,余無明顯陽性體征。</h3> 發(fā)病當日CT示SAH: <h3>2015年11月18日行DSA+介入治療。<br>左頸內(nèi)動脈造影顯示左側大腦中動脈分叉部動脈瘤,瘤體1.71 mm×2.22 mm,頸寬2.21 mm:<br></h3> 在LVIS JR(2.5-17)支架輔助下,經(jīng)Echelon-10微導管依次向瘤腔內(nèi)填入4枚可脫彈簧圈(QC-1.5-2-HELIX,QC-1.5-2-HELIX,MicroPlex 10-1-2-HyperSoft Helical,MicroPlex 10-1-1-HyperSoft Helical): 術后左頸內(nèi)動脈工作位造影顯示動脈瘤完全栓塞,載瘤動脈各分支暢通: 討論:LVIS JR支架是可以通過Headway-17或Echelon-10等微導管輸送的小型支架,尤其適用于遠端動脈瘤。該動脈瘤短徑1.71 mm,首枚彈簧圈的直徑稍保守地選擇了1.5 mm。一般首枚彈簧圈都選擇三維型,以便在瘤腔內(nèi)穩(wěn)定成籃,但當時是2015年,1.5和1的微小彈簧圈國內(nèi)還沒有三維型的,只有二維型。現(xiàn)在這種微小彈簧圈各公司都已有三維型出品了。 <h3>本例除應用到美敦力公司的彈簧圈以外,還應用到MV(MicroVention)公司的彈簧圈,其詳細規(guī)格如下(表中未納入HyperSoft 1-1,1-2,1-3,1-4):</h3> 題外話:該患者系友邦大使館武官,手術如此成功,都沒請我們搓一頓朝鮮冷面,差評! <h3>例5,男,66歲,因突發(fā)頭痛、嘔吐1小時于2018年9月11日收入院。高血壓病史數(shù)年。查體:頸抗,余無明顯陽性體征。</h3> 發(fā)病當日CT示SAH: 2018年9月15日行DSA+介入治療。右頸內(nèi)動脈工作位造影示右側大腦中動脈分叉部動脈瘤,瘤體2.19 mm×2.44 mm,頸寬2.37 mm: 在LVIS支架(3.5-15)輔助下,經(jīng)Echelon-10微導管向瘤腔內(nèi)依次填入4枚彈簧圈(QC-2-2-3D,QC-1.5-2-HELIX,APB-1-2-3D-ES,APB-1-2-HX-ES): 術后右頸內(nèi)動脈工作位造影顯示動脈瘤完全栓塞,載瘤動脈各分支暢通: <h3>討論:該瘤短徑2.19 mm,長徑也只有2.44 mm,所以首枚彈簧圈選取了直徑2 mm的三維規(guī)格里面的最短長度(2 cm)。LVIS支架遠端置于中動脈分叉后上干,在分叉處適度推擠呈燈籠狀,以保護下干。<br></h3> <h3>頭些年各公司彈簧圈的最小直徑是2 mm,現(xiàn)如今直徑小至1.5 mm以及1 mm的彈簧圈已然大行其道,甚至這么小的彈簧圈也能制作成三維型,工藝之精湛令人嘆為觀止!微小動脈瘤的介入治療對術者的眼力和手感提出了嚴峻考驗,螺獅殼里做道場,更應做到極致!欲知后事如何,且聽下回分解!</h3> <h3>鳴謝:史賽克公司齊銳,MV公司王雪銘</h3>