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前交通寬頸動(dòng)脈瘤栓塞

海說(shuō)神介

<h3>前交通寬頸動(dòng)脈瘤,累及同側(cè)A2和前交通,這是從后前位角度看</h3><h3>忘了拍張對(duì)側(cè)造影圖像,右側(cè)頸內(nèi)造影沒(méi)有A1,做了壓頸試驗(yàn)也完全不顯影</h3> <h3>工作角度的三維重建,動(dòng)脈瘤最大徑約8.5mm,瘤頸7mm,瘤深6.5mm左右</h3> <h3>三維重建可以更清楚的顯示瘤體與臨近血管的關(guān)系</h3> <h3>血管入路不好,用了ENVOY DA導(dǎo)引導(dǎo)管,有點(diǎn)擔(dān)心導(dǎo)管的支撐力,做好上長(zhǎng)鞘的準(zhǔn)備!</h3> <h3>術(shù)前工作角度的造影,等造彎影就有點(diǎn)后悔了,感覺(jué)這個(gè)病人應(yīng)該是非常合適web栓塞裝置的!</h3><h3>用支架不知道能不能很好的保護(hù)兩分支??有點(diǎn)小擔(dān)心??</h3> <h3>所幸支架導(dǎo)管超選前交通到對(duì)側(cè)A2段非常順利這得益于支架導(dǎo)管很好的塑形和選擇合適的微導(dǎo)絲(Synchron 14),后者具有很好的扭控性</h3><h3><br></h3><h3>??不得不說(shuō)廠家的任何一點(diǎn)小小改進(jìn)都會(huì)使臨床醫(yī)生的操作更加簡(jiǎn)單,Microvention的Headway 21微導(dǎo)管提供的塑形針只是頭上的一點(diǎn)點(diǎn)形狀改變,讓我們塑形微導(dǎo)管變得更容易!可以沒(méi)有留圖,下次補(bǔ)上??</h3> <h3>第一枚彈簧圈 cosmos 8/37成籃</h3> <h3>支架準(zhǔn)備釋放,選擇lvis 3.5/20</h3> <h3>支架基本上接近完全釋放前交通保護(hù)不錯(cuò),但是吃不準(zhǔn)同側(cè)A2是否有彈簧圈突入</h3> <h3>換一個(gè)角度重新填塞和造影,能夠看清楚在同側(cè)A2內(nèi)僅有一袢,預(yù)計(jì)對(duì)血流不會(huì)有影響,就在這個(gè)角度下繼續(xù)填塞彈簧圈</h3> <h3>本圖所示最邊上的袢并非突入A2而是動(dòng)脈瘤囊泡,后面重疊</h3> <h3>造影看藍(lán)框編的還是比較滿意,載瘤動(dòng)脈未受影響</h3> <h3>第二枚彈簧圈,VFC6/10*30,主要填在瘤體中部</h3> <h3>考慮到充分性價(jià)比和手術(shù)安全性,繼續(xù)選擇長(zhǎng)的軟?,target 6/30,這下非常滿意,將原來(lái)突入A2的袢給壓進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)</h3> <h3>造影看動(dòng)脈瘤依然有顯影</h3> <h3>繼續(xù)第四枚彈簧圈vfc 3/6*15,最后再完全釋放支架,動(dòng)脈瘤完全不顯影</h3> <h3>動(dòng)脈瘤栓塞過(guò)程中最重要的是建立穩(wěn)定栓塞徑路,對(duì)于血管迂曲的病變尤顯重要!如何選擇合適的導(dǎo)引導(dǎo)管就是術(shù)者首先要考慮的問(wèn)題,也是成功的第一步!現(xiàn)有中間導(dǎo)管的引入臨床使用給我們提供很好的武器,navien和envoy da是用得比較多的支撐導(dǎo)管!navien需要匹配長(zhǎng)鞘或者8F導(dǎo)引導(dǎo)管,而DA只是在常規(guī)ENVOY頭端變軟和延長(zhǎng)的升級(jí),具有優(yōu)秀的頭端柔軟性和近段的支撐力,所以本例患者選擇了DA送至頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段,克服了頸內(nèi)動(dòng)脈起始端的迂曲</h3> <h3>支架和輔助球囊的使用,特別是血流導(dǎo)向裝置的研發(fā)和應(yīng)用,現(xiàn)有側(cè)壁型寬頸動(dòng)脈瘤已變得非常容易和安全了!</h3><h3>但分叉部寬頸動(dòng)脈瘤,特別累及多分支的病變依然存在挑戰(zhàn)!一個(gè)支架能不能保護(hù)好另外一根血管,是最大的顧慮!用lvis推燈籠技術(shù),還是用其他支架用Y型釋放技術(shù)?如果用lvis就沒(méi)有挽救的機(jī)會(huì)</h3><h3>考慮到血管條件不是很好,Y型支架存在困難,還是選擇lvis,畢竟未破裂動(dòng)脈瘤可以不用追求致密的栓塞,可以在A2開(kāi)口處留出一個(gè)通道</h3> <h3>支架放到那根血管也是處理分叉病變的技術(shù)考慮!對(duì)側(cè)沒(méi)有A1,而且支架從對(duì)側(cè)A2、前交通到同側(cè)A1,更有可能改變血管曲度使長(zhǎng)期療效更加顯著:所以我們利用支架導(dǎo)管自然塑形,非常輕松超選進(jìn)去右側(cè)A3</h3> <h3>在支架輔助栓塞的情況下,特別是用密網(wǎng)支架或lvis的類密網(wǎng)支架,彈簧圈的栓塞其實(shí)不是那么重要!只要選擇直徑較小,足夠柔軟的彈簧圈,真的是可以隨便填塞,所以我喜歡Axium Prime,喜歡VFC,喜歡target這樣的彈簧圈!</h3><h3>但是,彈簧圈的成籃和填塞對(duì)于分叉部病變,特別是非Y型支架的病例就有更高的要求了!</h3><h3>一般的選擇是,用稍大的?成籃,用比較小的?從瘤頂往外慢慢填塞,注意一定要留出同側(cè)A2的空間來(lái)!</h3><h3><br></h3> <h3>雖然我們很強(qiáng)調(diào)后釋放的技術(shù),到對(duì)于分叉部病變,一般在第一個(gè)?成籃后就要求釋放支架,以免過(guò)多彈簧圈填塞后再釋放支架,將?壓到?jīng)]有保護(hù)的血管開(kāi)口,那就沒(méi)有挽救的余地了!</h3>