<h3>膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角(posteriorlateralcorner,PLC)損傷大多由車禍、墜落傷和運(yùn)動(dòng)傷引起，常并發(fā)后交叉韌帶（PCL）、前交叉韌帶（ACL）等其他韌帶損傷，以伴隨PCL損傷為主。伸膝位時(shí)作用于脛骨前內(nèi)側(cè)的后外方暴力是PLC損傷的常見類型，內(nèi)翻暴力作用于外旋脛骨及過伸暴力作用于內(nèi)旋脛骨，也是PLC損傷的常見機(jī)制，單純PLC損傷少見，約占膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的1.6%，合并其他韌帶損傷的比例為43-80%。其損傷后可造成膝內(nèi)翻、脛骨外旋和膝關(guān)節(jié)反屈畸形，因此PLC損傷后的修復(fù)重建對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定至關(guān)重要。如忽視或延誤治療，將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，造成其他韌帶手術(shù)重建失敗。<br></h3> <h3>患者陳雪*，女性，44歲，貨車頂部重物墜落砸傷。因"重物砸傷右膝腫痛伴行走無(wú)力3周"外院轉(zhuǎn)入。自訴3周前被貨車頂部墜落重物砸傷右膝，傷時(shí)聽到"咔嚓"響聲。傷后右膝關(guān)節(jié)腫痛，屈伸及負(fù)重不能，經(jīng)外院保守治療無(wú)效轉(zhuǎn)入。查體：右膝關(guān)節(jié)后外側(cè)大片瘀血，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)（+），開口感明顯；外旋反屈試驗(yàn)（+），拔號(hào)試驗(yàn)（+），Lachman test及前抽屜試驗(yàn)（+），后抽屜試驗(yàn)（-），反向Pivot test(+)。入院診斷：右膝關(guān)節(jié)ACL斷裂；右膝關(guān)節(jié)PLC損傷；右膝關(guān)節(jié)半月板損傷。</h3> <h3>術(shù)前MRI:可見到股骨內(nèi)側(cè)髁骨挫傷明顯，膝外側(cè)組織結(jié)構(gòu)紊亂，并形成巨大血腫。</h3> <h3>可明確見到膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶撕裂、后外側(cè)關(guān)節(jié)囊破損</h3> <h3>此層面可見到腘肌腱斷裂</h3> <h3>膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶信號(hào)紊亂，走向異常</h3> <h3>PCL存在損傷，但下止點(diǎn)連續(xù)性存在</h3> <h3>關(guān)節(jié)后外側(cè)巨大的血腫</h3> <h3>PLC損傷程度可根據(jù)Hughston分度，在屈膝300內(nèi)翻應(yīng)力下與對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)比較，膝關(guān)節(jié)外側(cè)張開0-5mm為I0，6-10mm為II0，超過10mm為III0 [10]。Fanelli[11]進(jìn)一步分為三型：A型:屈膝30°時(shí)，外旋增加，無(wú)內(nèi)翻不穩(wěn)。表明腘腓韌帶，腘肌腱損傷。B型：屈膝30°時(shí)，外旋增加，1～2°內(nèi)翻不穩(wěn)。表明腘腓韌帶,腘肌腱撕裂，外側(cè)副韌帶部分損傷。C型:屈膝30°時(shí)，外旋增加，3°內(nèi)翻不穩(wěn)。表明腘腓韌帶、腘肌腱、外側(cè)副韌帶撕裂，可能合并交叉韌帶損傷。<br></h3> <h3>外旋反屈試驗(yàn)：患者仰臥位，檢查者提起患者兩個(gè)大腳趾，患側(cè)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過伸、內(nèi)翻和外旋為陽(yáng)性。多位合并ACL或者PCL損傷。<br></h3> <h3>脛骨外旋(Dial)試驗(yàn)：</h3><h3>病人仰臥或俯臥，分別屈膝30°和90°檢查：</h3><h3>1、俯臥位屈膝30°時(shí)，足外旋與大腿的夾角比對(duì)側(cè)增加10-15度，而屈膝90°時(shí)外旋無(wú)，表明孤立的PLC損傷；</h3><h3>2、如30°和90°時(shí)外旋均增加10-15度，則提示PLC和PCL均損傷。</h3><h3>Veltri等認(rèn)為脛骨外旋(Dial)試驗(yàn)和內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)是檢查PLC損傷最為有效的物理體檢。<br></h3> <h3>前抽屜試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)前向不穩(wěn)</h3> <h3>LaPrade等認(rèn)為維持后外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要是外側(cè)副韌帶、腘肌腱、腘腓韌帶和腓腸肌外側(cè)頭。</h3><h3>1、外側(cè)副韌帶主要防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，同時(shí)也輔助防止脛骨外旋和后墜；</h3><h3>2、腘肌的腱性部分主要防止脛骨外旋，對(duì)防止脛骨后墜和膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻也有輔助作用；<br></h3><h3>3、<span style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(0, 0, 0, 0);">腘腓韌帶在防止脛骨后墜和膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻方面起著重要的作用，對(duì)脛骨的過度外旋也有限制作用。</span></h3> <h3>合并股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨損傷</h3> <h3>內(nèi)側(cè)半月板后角損傷</h3> <h3>ACL完全性斷裂<br></h3> <h3>外側(cè)半月板上表面無(wú)明顯損傷</h3> <h3>外側(cè)半月板下附著緣存在損傷</h3> <h3>腘肌腱走行異常，腘肌腱后內(nèi)空虛</h3> <h3>腘肌腱斷裂，后關(guān)節(jié)囊撕裂并形成后外側(cè)巨大空腔</h3> <h3>確定Lateral intercondylar ridge后，定位Single bundle上骨道</h3> <h3>釆用Anatomic定位法確定上骨道位置</h3> <h3>分別為Anatomic定位法的Single bundle與Double bundle的股骨側(cè)位點(diǎn)示意圖</h3> <h3>制備Femoral tunnel</h3> <h3>測(cè)量骨道長(zhǎng)度38mm,采用15mmEndo-扣，38-15=23mm,23+6=29mm，按編織腱直徑鉆9X29mm上骨道，肌腱標(biāo)記23mm與29mm翻扣標(biāo)志</h3> <h3>骨道底部完整</h3> <h3>按外側(cè)半月板前角及脛骨內(nèi)外髁間嵴間溝定位Tibial tunnel</h3> <h3>制備脛骨骨道</h3> <h3>挫光滑骨道內(nèi)口</h3> <h3>引入移植肌腱</h3> <h3>順利通過伸膝撞擊測(cè)試</h3> <h3>術(shù)口外像</h3> <h3>取腓骨長(zhǎng)肌腱前半束備用</h3> <h3>長(zhǎng)度約30mm</h3> <h3>平腓骨頭前緣線，膝關(guān)節(jié)外側(cè)縱形切口，劈開髂脛束</h3> <h3>向后下拉鉤拉開股二頭肌外側(cè)頭，顯露出深層次的PLC組織，可見外側(cè)副韌帶和腘肌腱斷裂、關(guān)節(jié)囊破裂</h3> <h3>Seebacher等將PLC分為三層:</h3><h3>第一層主要有股二頭肌腱、髂脛束;</h3><h3>第二層主要有外側(cè)副韌帶，腘肌腱、腘腓韌帶;第三層有關(guān)節(jié)囊、腓腸肌外側(cè)頭。</h3><h3>主要功能是限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，外旋和限制脛骨相對(duì)于股骨后移外旋。</h3><h3>要對(duì)腘肌腱和腘腓韌帶的重要性引起足夠的認(rèn)識(shí)。腘肌從脛骨近端后方起始，止于股骨外髁外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)前下方，其行程中有腘腓韌帶將其與腓骨頭連接。腘肌是膝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)中重要的動(dòng)力性結(jié)構(gòu)，腘腓韌帶起到限制脛骨相對(duì)于股骨的外旋。<br></h3> <h3>破裂的后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，提拉腓骨頭發(fā)現(xiàn)上脛腓關(guān)節(jié)松動(dòng)，證實(shí)腘腓韌帶失效</h3> <h3>用ACL下骨道定位器制備腓骨頭至脛骨平臺(tái)后內(nèi)緣（出口平腓骨頭尖端水平）骨道</h3> <h3>從腓骨頭骨道前方入口穿牽引線至脛骨平臺(tái)后方骨道出囗，牽拉復(fù)位外側(cè)副韌帶殘端，將牽引線按外側(cè)副韌帶、腘腓韌帶、腘肌腱排列，初步評(píng)估重建肌腱所需長(zhǎng)度。</h3> <h3>將移植腱拉入腓骨頭及脛骨平臺(tái)后方骨道，重建腘腓韌帶</h3> <h3>首先，在外側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn)前下方鉆骨道（腘肌腱上止點(diǎn)），引入脛骨平臺(tái)后內(nèi)方移植肌腱游離端，重建腘肌腱</h3> <h3>在外側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn)建立隧道，將腓骨頭前外側(cè)移植肌腱游離端引入，并調(diào)整張力，重建外側(cè)副韌帶</h3> <h3>調(diào)整并測(cè)試張力</h3> <h3>分別用2枚5mm可吸收界面螺釘固定移植肌腱，先固定腘肌腱上止點(diǎn)，再固定外側(cè)副韌帶上止點(diǎn)</h3> <h3>將原外側(cè)副韌帶殘端與重建的外側(cè)副韌帶進(jìn)行編織加強(qiáng)</h3> <h3>可見清晰的重建腘肌腱、外側(cè)副韌帶走行，腘肌腱位于LCL深面，擠壓固定于股骨外上髁的LCL止點(diǎn)前下方</h3> <h3>外側(cè)副韌帶編織殘端后外觀</h3> <h3>手繪LaPrade三聯(lián)解剖重建PLC示意圖(單韌帶法）</h3> <h3>膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)解剖學(xué)重建（雙韌帶LaPrade）</h3> <h3>PLC解剖圖</h3> <h3>術(shù)后復(fù)查DR片</h3> <h3>術(shù)后三維CT</h3> <h3>可見到腓骨頭上斜行并穿透脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)的骨道</h3> <h3>股骨側(cè)腘肌腱及LCL上止點(diǎn)的位置</h3> <h3>ACL上骨道的位置</h3> <h3>Tibial tunnel位置</h3> <h3>三維重建圖像：正位</h3> <h3>內(nèi)側(cè)面觀</h3> <h3>4.5mm腘肌腱脛骨側(cè)骨道口</h3> <h3>外側(cè)面觀：腘肌腱、LCL股骨側(cè)骨止點(diǎn)，4.5mm腓骨頭LCL骨道口</h3> <h3>術(shù)后第二天功能鍛練</h3> <h3>術(shù)后1周康復(fù)訓(xùn)練</h3> <h3>術(shù)后1周功能視頻</h3> <h3>術(shù)后1個(gè)半月復(fù)查DR片</h3> <h3>查體無(wú)鵝頭征，前、后抽屜試驗(yàn)在可以接受范圍</h3> <h3>撥號(hào)試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性</h3> <h3>李百川</h3><h3>主任醫(yī)師，廣西醫(yī)科大學(xué)碩士生導(dǎo)師，廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院/柳州市工人醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與肩肘外科主任。</h3><h3> 任國(guó)際矯形與創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（SICOT）中國(guó)部肩肘外科學(xué)會(huì)第一屆委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)肩肘外科專業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)骨科分會(huì)肩肘外科學(xué)組全國(guó)委員、泛珠三角區(qū)域運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)聯(lián)盟（PPRD-SMA）常務(wù)理事、廣西醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)療分會(huì)常委、廣西中西醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)常委、柳州市醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)療分會(huì)主任委員。</h3><h3> 擅長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)及關(guān)節(jié)鏡外科、肩肘外科、關(guān)節(jié)外科、創(chuàng)傷骨科（嚴(yán)重骨盆骨折及四肢骨折微創(chuàng)治療） </h3><h3> 曾在德國(guó)巴伐利亞州及北萊茵-威斯特法倫州、美國(guó)賓夕法尼亞州匹茲堡大學(xué)UPMC運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心、香港威爾士親王醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科訪問學(xué)習(xí)。發(fā)表專業(yè)核心期刊論文16篇，參編骨科專業(yè)書籍2冊(cè)?！吨袊?guó)組織工程研究》雜志審稿專家。</h3><h3><br /></h3><h3><br /></h3> <h3>UPMC is close to Mount Washington(Pittsburgh).</h3>