<h3><font color="#010101"> 辨色不全試畫鳳，</font></h3><h3><font color="#010101"> 胸?zé)o點(diǎn)墨敢華章。 </font></h3><h3><font color="#010101"> 才疏學(xué)淺不哀怨， </font></h3><h3><font color="#010101"> 且走且學(xué)圖自強(qiáng)。 </font></h3><h3><font color="#010101"> 上次發(fā)了<圖說(shuō)腦梗死（一）>后，內(nèi)心坎坷不安，唯恐詞不達(dá)意，圖不解惑。但朋友們鼓勵(lì)如潮，促使我如一葉小舟，在腦血管病科普的浪潮中繼續(xù)游弋.....</font></h3> <h3> 引用白居易的《長(zhǎng)恨歌》中一句詩(shī)詞:"天長(zhǎng)地久有時(shí)盡，此恨綿綿無(wú)絕期”。書接上回，綿綿細(xì)表:</h3><h3>6. 什么叫大面積腦梗死？</h3><h3> 大面積腦梗死是由腦動(dòng)脈主干阻塞所致，CT呈現(xiàn)大片狀低密度陰影，多為腦葉或跨腦葉分布，腦組織損害范圍較大，臨床上除腦梗死的一般癥狀外，還伴有意識(shí)障礙及顱內(nèi)壓增高。大面積腦梗死意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀較突出時(shí)，與腦出血酷似，給診斷帶來(lái)困難。頭顱 CT檢查方便、快捷，明確診斷。</h3><h3> 真實(shí)世界中大面積腦梗死圖像如何呢?看下圖）第1張圖：左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞；第2章圖：左側(cè)半球血流灌注沒(méi)了；第3張頭顱CT：左半球大面積梗死了（黑了）。像這種情況，只有通過(guò)去骨瓣減壓手術(shù)，才能勉強(qiáng)保住性命。</h3> <h3>7、何謂分水嶺腦梗死？</h3><h3> 分水嶺腦梗死約占缺血性腦血管病的10%左右。指腦內(nèi)相鄰血管供血區(qū)之間即邊緣帶局部缺血梗死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。</h3><h3> </h3> <h3> 打個(gè)比方，兩塊相鄰的稻田，分別由遠(yuǎn)處不同的兩條水渠灌溉，當(dāng)兩條水渠的水壓低或水量減少時(shí)，肯定是相鄰處的秧苗最先發(fā)生干旱，甚至旱死。</h3> <h3> 一般認(rèn)為，分水嶺梗死多由于血流動(dòng)力學(xué)障礙所致；典型者發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時(shí)，亦可由心源性或動(dòng)脈源性栓塞引起。梗死部位最常見(jiàn)的是大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈間的邊緣帶，大腦中動(dòng)脈與后動(dòng)脈或大腦前、中、后動(dòng)脈間的邊緣帶，大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支間的邊緣帶。結(jié)合臨床和CT把分水嶺腦梗死分為皮質(zhì)前型、皮質(zhì)后型、皮質(zhì)下型。分水嶺腦梗塞僅靠臨床癥狀診斷困難，CT或MRI檢查是可靠的診斷方法。</h3><h3> 下面這張圖是分水嶺梗死的真實(shí)病例的檢查結(jié)果: 圖中紅箭頭所示為右側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄或閉塞時(shí)，大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈支配腦組織的交界區(qū)域會(huì)出現(xiàn)低灌注（紅圈所示），缺血、缺氧、梗死，稱之為分水嶺梗死。</h3> <h3>8、什么是無(wú)癥狀性腦梗死？</h3><h3> 無(wú)癥狀性腦梗死是指無(wú)臨床癥狀或臨床癥狀輕微，不足以引起患者及醫(yī)生注意的腦梗死。這可能是由于病灶較小，腦組織損害范圍小，未累及主要神經(jīng)功能或損害較輕之故。也可能是病變多位于基底節(jié)區(qū)、頂葉、額葉、顳葉及小腦等，因大多不影響運(yùn)動(dòng)通路，甚至是較大面積，也不出現(xiàn)肢體癱瘓，故人們未重視。近年來(lái)由于人們健康意識(shí)的提高，影像學(xué)的發(fā)展，人們?cè)隗w檢時(shí)也行頭顱核磁共振檢查時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。無(wú)癥狀性腦梗死的病因主要為高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化，約占70％～75％。發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性腦梗死時(shí)，一定要看醫(yī)生，找出病因，趁早預(yù)防，不然有可能發(fā)展為偏癱、失語(yǔ)等癥狀性腦梗死的。</h3> <h3>10、為什么腦干梗死常有生命危險(xiǎn)？</h3><h3> 腦干是延髓、橋腦和中腦的總稱。它雖然在顱腦中占很小的位置，但其內(nèi)部有許多重要結(jié)構(gòu)，如腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)位于間腦和腦干上部的中軸。它接受軀體感覺(jué)、內(nèi)臟感覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)等很多傳導(dǎo)束的穿入沖動(dòng)，并將這些沖動(dòng)穿導(dǎo)給丘腦網(wǎng)狀核，然后激活大腦皮層上廣泛散布有關(guān)區(qū)域，使皮層神經(jīng)元保持興奮狀態(tài)，以維持意識(shí)的覺(jué)醒狀態(tài)。腦干內(nèi)還有呼吸、循環(huán)中樞，一些核團(tuán)可控制血壓、心臟和血管舒縮，呼吸的節(jié)律。腦干病變還可引起球麻痹而出現(xiàn)飲水反嗆和吞咽困難。因此腦干發(fā)生梗死時(shí)，就可能出現(xiàn)昏迷、呼吸、循環(huán)障礙以及因飲水反嗆和吞咽困難引起并發(fā)癥而危及生命。打個(gè)不恰當(dāng)?shù)谋扔鳎捍竽X好比首都北京，北京影響全國(guó)，大腦指揮全身，而腦干好比中南海，中南海指揮首都北京，腦干指揮大腦。所以，腦干一旦出問(wèn)題，不論是出血、外傷、還是梗死，都會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。腦干是延髓、橋腦和中腦的總稱。它雖然在顱腦中占很小的位置，但其內(nèi)部有許多重要結(jié)構(gòu)，如腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)位于間腦和腦干上部的中軸。它接受軀體感覺(jué)、內(nèi)臟感覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)等很多傳導(dǎo)束的穿入沖動(dòng)，并將這些沖動(dòng)穿導(dǎo)給丘腦網(wǎng)狀核，然后激活大腦皮層上廣泛散布有關(guān)區(qū)域，使皮層神經(jīng)元保持興奮狀態(tài)，以維持意識(shí)的覺(jué)醒狀態(tài)。腦干內(nèi)還有呼吸、循環(huán)中樞，一些核團(tuán)可控制血壓、心臟和血管舒縮，呼吸的節(jié)律。腦干病變還可引起球麻痹而出現(xiàn)飲水反嗆和吞咽困難。因此腦干發(fā)生梗死時(shí)，就可能出現(xiàn)昏迷、呼吸、循環(huán)障礙以及因飲水反嗆和吞咽困難引起并發(fā)癥而危及生命。打個(gè)不恰當(dāng)?shù)谋扔鳎捍竽X好比首都北京，北京影響全國(guó)，大腦指揮全身，而腦干好比中南海，中南海指揮首都北京，腦干指揮大腦。所以，腦干一旦出問(wèn)題，不論是出血、外傷、還是梗死，都會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。</h3><h3> 腦干具體長(zhǎng)成啥樣? 下面是腦干的模式圖和在核磁共振片子上的表現(xiàn)。</h3> <h3>11、椎－基底動(dòng)脈供血不足的主要臨床表現(xiàn)是什么？</h3><h3> 椎基底動(dòng)脈供應(yīng)腦后部2/5腦組織的血液，其中包括腦干和小腦等部位。在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚、斑塊形成、管腔狹窄，或者血液粘稠，流速緩慢，則會(huì)出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足表現(xiàn)：眩暈，平衡障礙，走路蹣跚，口眼歪斜等癥狀。中老年人一旦突然出現(xiàn)眩暈，特別是伴有劇烈頭痛、嘔吐等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生診斷，并進(jìn)行積極治療。</h3> <h3>12、血管性癡呆的主要臨床表現(xiàn)是什么？</h3><h3> 由腦血管病所致的癡呆叫血管性癡呆。腦血管病包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。腦血管疾病最常見(jiàn)的病因是動(dòng)脈硬化，較少見(jiàn)的有血液病、膠原病、血管畸形等。1979年美國(guó)精神病協(xié)會(huì)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)中指出：癡呆患者在意識(shí)清楚下，表現(xiàn)智能低下，記憶力減退，并有下列至少兩項(xiàng)不正常：抽象思維、判斷力、語(yǔ)言、行為和人格改變。</h3> <h3> 臨床常見(jiàn)的血管性癡呆類型：</h3><h3>（1）多發(fā)梗死性癡呆：為最常見(jiàn)的類型。是由于多發(fā)的梗死灶所致的癡呆，病變可累及大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下及基底節(jié)區(qū)。臨床常有高血壓、動(dòng)脈硬化、反復(fù)發(fā)作的腦血管病，以及每次發(fā)作后留下的或多或少的神經(jīng)與精神癥狀，積少成多，最終成為全面的、嚴(yán)重的智力衰退。</h3><h3><br></h3> <h3> （2）大面積腦梗死性癡呆：患者大面積腦梗死，常死于急性期，少數(shù)存活的病人遺留不同程度的神經(jīng)精神異常，包括癡呆，喪失工作與生活能力。</h3> <h3>圖中紅箭頭所示低密度區(qū)域?yàn)榇竺娣e梗死灶，為左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞引起的梗死大面積梗死性癡呆。</h3><h3>（3）皮層下動(dòng)脈硬化性腦?。˙inswager病）：因動(dòng)脈硬化，大腦白質(zhì)發(fā)生彌漫性病變，而出現(xiàn)癡呆。臨床特點(diǎn)為智能減退、步態(tài)障礙、尿失禁、吞咽困難、飲水嗆咳、口齒不清等。 </h3><h3>（4）特殊部位梗死所致癡呆：是指梗死灶雖不大，但位于與認(rèn)知功能有重要關(guān)系的部位，而引起失語(yǔ)、記憶缺損、視覺(jué)障礙等。</h3><h3><br></h3> <h3>（5）出血性癡呆：慢性硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血都可以產(chǎn)生血管性癡呆。</h3> <h3>13、為什么有的腦梗死患者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳？</h3><h3> 急性期腦梗死患者發(fā)生吞咽障礙的幾率為66.8%，病灶損害延髓，或嚴(yán)重的大腦半球病變，會(huì)出現(xiàn)軟腭、咽肌、喉肌、和舌肌的周圍性癱瘓，舌肌麻痹使食物不能充分?jǐn)嚢铻槭硤F(tuán)、同時(shí)不能將食物送到咽部，或食物在咽部運(yùn)送緩慢，造成食物的吞咽障礙。軟腭使鼻咽部不能關(guān)閉，咽喉肌麻痹使提咽無(wú)力、喉口關(guān)閉不嚴(yán)。造成食物或液體誤入鼻腔或喉口，引起嗆咳，嚴(yán)重時(shí)誤入肺部，引起肺部感染。因此，腦梗死后出現(xiàn)吞咽困難時(shí)，除了要對(duì)腦梗死的病因進(jìn)行積極治療外，也要對(duì)吞咽困難進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。</h3> <h3> "梅雪爭(zhēng)春末肯降，</h3><h3> 騷人閣筆費(fèi)評(píng)章" 。</h3><h3> 筆者才疏學(xué)淺，未盡之意，各位可揣摩得之，下次繼續(xù)討論。如有腦血管病及神經(jīng)外科疾病方面的咨詢，可私聊，我的美篇也會(huì)定期科普，可關(guān)注。</h3>