<h3> "時間就是大腦，時間就是生命"。靜脈溶栓時間窗4小時，機械取栓6小時。機械取栓是急性顱內(nèi)大血管閉塞的有效方法。血管再通率高，臨床預后較好。 但病人就診時超過6小時如何治療?</h3><h3> 2017年11月11日《新英格蘭醫(yī)學》雜志在線發(fā)表了“DAWN”（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo）研究的中期分析結果。其研究對象的納入標準主要包括了三個方面：（1）已知患者最后處于正常狀態(tài)的時間與就診的間隔在6-24小時之間；（2）存在頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段或大腦中動脈M1段的閉塞；（3）就診時的神經(jīng)功能缺損程度與梗死體積明顯不匹配。入組患者被隨機分配接受標準藥物治療加血管內(nèi)取栓治療或僅接受標準藥物治療。中期分析的結果顯示，取栓治療顯著改善了90天的功能預后，取栓組24小時的血管再通率顯著高于藥物治療組，兩組間90天的癥狀性顱內(nèi)出血風險和死亡率沒有顯著差別。因中期分析結果達到了預設的標準，研究已被提前終止。</h3><div> 值得關注的可能是患者選擇中的另一重要標準：即神經(jīng)功能缺損嚴重程度和梗死體積的不匹配。大動脈閉塞性卒中患者能夠從血管再通治療中獲益有兩個前提，一是能夠實現(xiàn)有效的血管再通和組織再灌注，二是存在一定體積的需要挽救，而又可以挽救的腦組織，可以挽救是指組織還沒有發(fā)生不可逆壞死，需要挽救意味著如果不能及時恢復有效血流灌注，組織最終會進展至不可逆壞死，也就是通常所說的半暗帶組織。</div><div> DAWN研究結果令人振奮，一下子把前循環(huán)大血管閉塞取栓時間窗從6小時擴展到24小時。DAWN的研究結果能夠推廣到真實世界中效果也不錯。但是如果遇到大血管閉塞，導絲都過不去咋辦?</div><div> 1.放棄?______患者希望渺茫!</div><div> 2.繼續(xù)?______如何破解?______"霸王硬上弓"。如何硬上?</div><div> 且聽我娓娓道來。。。。。。</div><div> 患者，男，65歲，糖尿病，高血壓多年。突發(fā)意識障礙，失語，左側肢體偏癱13小時入院。</div><div> 時間院前已經(jīng)延誤不少，快速溝通，造影直奔主題，左側偏癱，病變血管在右側。先進行右側造影，結果如下:</div><div> 右側頸內(nèi)動脈起始處盲端。____這是做神經(jīng)介入醫(yī)生最不愿意看到的結果了____再通難度極大!</div> <h3> 看看對側是否代償。天啊哪，左側頸內(nèi)動脈竟然只供應同側大腦中動脈，對右側一點都不代償。</h3> <h3> 看看后循環(huán)是否代償:左椎動脈造影，通過軟膜支有部分代償。內(nèi)心些許安慰!</h3> <h3> 那還等什么? 開通右側頸內(nèi)動脈吧!</h3><div> 特殊材料準備:</div><div> 1.8F動脈鞘，8F的導引導管（由于手頭沒有6F長鞘，8F的導引導管截短，充當長鞘，必要時也可以放支架）</div><div> 2. 6F的navion.</div><div> 3. Solitaire支架（6mmX 20'm).</div><div> 4.rebar_18微導管。</div><div> 5..14in的Avigo微導絲。</div><div><br></div><div> 治療直奔主題:5F的造影管充當"中間導管"，套上截短的8F的導引導管，在泥鰍導絲引導下直達右頸總動脈分叉前，路途后____，頸內(nèi)起始處盲端。</div> <h3> 不知導絲能否通過盲端，"殺出一條血路":</h3><h3> 1.先用泥鰍導絲頭端探路，試著通過，_____根本行不通，每次泥鰍導絲頭端直接從頸內(nèi)盲端滑向頸外動脈，無果。</h3><h3> 2.用較硬的PT微導絲，希望從盲端探出通路，歷時5分鐘，也無果。</h3><h3> </h3><h3> 下一步如何辦?</h3><h3> 1. 放棄? 告訴患者家屬: " 臣妾盡力了! 臣妾做不到!" 況且術前已告知家屬，可能做不通。此時收手，醫(yī)生輕松，也不丟人。但是患者肯定恢復無望，甚至 "犧牲" 。</h3><h3> 2. 再想想辦法______使出"武林秘籍"，"霸王硬上弓" __________把泥鰍導絲倒過來用，用硬的一端"對峙"盲端，小心翼翼，導管緊跟，邊走邊"冒煙" ,_____終于殺出一條血路:原來盲端變成一線天了! （各位客官，<font color="#ed2308">且注意，危險操作，且勿模仿!!!!</font>_____中間還是有許多小竅門的，感興趣可以私聊）。</h3> <h3> 果斷把泥鰍導絲恢復正常使用，注意:綠色箭頭標注的"一線天"的遠端血栓很多。</h3> <h3> Navion大管腔導管"一路抽吸" ,收獲頗豐，謹慎低壓"冒煙":好神奇啊，居然大部分通了，只剩下大腦中動脈不顯影了。</h3><h3> </h3> <h3> 接下來的操作就簡單多了，微導管穿過M1血栓造影，明確血栓長度。<br></h3> <h3> 支架到位。</h3> <h3> 支架釋放后，低壓造影。M1部分再通。</h3> <h3> SWIMMING技術，navion頭端達頸內(nèi)"T"形處。</h3> <h3> "三慢一快"，結合Solumbra技術，收獲多多，看看血栓有多長!</h3> <h3> 取栓1把后造影，通了! TICI=2b。</h3><h3> 哎，又是1把取通，取2把的感覺久違了（偷樂）!</h3> <h3> 結束戰(zhàn)斗，局部麻醉手術，術后即刻NIHSS下降5分。</h3><h3> 即刻CT，核心梗死區(qū)造影劑外滲。</h3> <h3> 術后24小時CT, 造影劑吸收，右半球再灌注水腫。圍手術期注意脫水。</h3> <h3> 看看血管如何? CTA:右頸內(nèi)動脈依然顯影存在。</h3> <h3> 顱內(nèi)CTA: 大腦前動脈，大腦中動脈安好。</h3> <h3> 再看看腦灌注，也不錯啊。</h3> <h3> 血管存在，灌注不錯，患者恢復有望。</h3><h3> 五一勞動節(jié), 真勞動!</h3><h3> 最后用一句打油詩結束此文，順祝各位朋友五一節(jié)快樂!</h3><h3> 支架取栓顯神通，</h3><h3> 腦?；謴陀邢Ｍ?。</h3><h3> 血栓堅硬心莫慌，</h3><h3> 君可霸王硬上弓。</h3><h3><br></h3>