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肘關節(jié)鏡下關節(jié)松解+橈骨頭骨折(Mason III型)閉合復位Hebert釘內(nèi)固定術

美友6806779

<h3>患者陳萬*,男性,38歲。因"跌傷左肘關節(jié)疼痛伴屈伸受限3周余"就診。傷后曾自敷"中藥",其后在多家醫(yī)院門診治療,但關節(jié)疼痛無緩解而且繼發(fā)功能障礙。入院診斷:左橈骨頭骨折(Mason III型)、左尺骨冠突骨折(Regan-Morrey Ⅰ型)、創(chuàng)傷性肘關節(jié)僵硬</h3> <h3>Radial Head / Neck Fracture 的Mason分型:</h3><h3>I型:骨折無移位;</h3><h3>II型:骨折有分離移位。骨折塊有大小,有時小骨折塊嵌如關節(jié)間隙或游離于肱橈關節(jié)外側(cè)緣;</h3><h3>III型:橈骨頭粉碎性骨折。橈骨頭呈粉碎狀,移位或無移位;</h3><h3>IV型:橈骨小頭骨折并肘關節(jié)脫位。</h3><h3><br /></h3><h3>Mason Johnson classification of Radial head and neck fractures</h3><h3>I Nondisplaced</h3><h3>II Minimally displaced with depression, angulation and impaction</h3><h3>III Comminuted and displaced</h3><h3>IV Radial head fractures associated with dislocation of the elbow</h3> <h3>Regan和Morrey將冠突骨折分為三型:</h3><h3>I型為冠突尖的撕脫性骨折;</h3><h3>II型為骨折塊&lt;50%冠狀大?。?lt;/h3><h3>III型為骨折塊大小超過冠突大小的50%者。</h3><h3>每一型骨折又根據(jù)是否合并肘關節(jié)脫位分為A、B兩亞型。</h3><h3><br /></h3><h3>ODriscoll等人提出了另一種基于骨折線解剖位置的分型方法:</h3><h3>I型為涉及冠突尖部的骨折;</h3><h3>II型為骨折線涉及前內(nèi)側(cè)突起的骨折;</h3><h3>III型則為通過冠突基底部的骨折。</h3><h3>根據(jù)冠突骨折塊的大小,上述三型骨折還可以細分為更多的亞型。</h3> <h3>Cage 等對冠突軟組織附著研究表明:</h3><h3>Ⅰ型骨折區(qū)為冠突尖部, 并無關節(jié)囊附著;</h3><h3>Ⅱ型骨折區(qū)為肘關節(jié)前方關節(jié)囊附著點;</h3><h3>Ⅲ型骨折區(qū)為肘關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束及肱肌的附著點。 </h3> <h3>尺骨冠狀突O'Driscoll分型(2003)</h3><h3>1、冠狀突尖骨折:骨折塊高度≤2mm,骨折塊高度>2mm;<br /></h3><h3>2、冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折:前內(nèi)側(cè)緣骨折,前內(nèi)側(cè)緣骨折+冠狀突尖骨折;前內(nèi)側(cè)緣+高聳結(jié)節(jié)(±冠狀突尖)骨折;</h3><h3>3、冠狀突基底部骨折:冠狀突體部和基底部骨折;經(jīng)鷹嘴骨折脫位時的冠狀突基底部骨折。</h3><h3><br /></h3><h3>O'Driscoll認為, 維持肱尺關節(jié)的穩(wěn)定須具備三個條件: 完整的關節(jié)面、 完整的內(nèi)側(cè)副韌帶前束和橈側(cè)副韌帶復合體。</h3><h3><br /></h3> <h3>術前三維CT</h3> <h3>從CT片看,橈骨頭骨折為Mason III型,術中可直視確認</h3> <h3>根據(jù)Regan-Morrey 分型 , 該患者尺骨冠突骨折為</h3><h3>Ⅰ型( 冠突頂部小塊撕脫骨折),可認為其不影響肘關節(jié)穩(wěn)定性,且傷后3周選擇保守治療。</h3><h3><br /></h3><h3>Morrey 等經(jīng)實驗研究證實, 冠突骨折超過原高度的1/2 時, 會明顯影響肘關節(jié)的穩(wěn)定性, 則需要手術恢復冠突高度的1/2 以上, 并修補或重建尺側(cè)副韌帶前束。</h3> <h3>個人認為橈骨頭Mason2-3型骨折并不是必須手術</h3><h3>,但對于尚不穩(wěn)定的骨折,在處理肘關節(jié)失穩(wěn)、關節(jié)內(nèi)游離體、關節(jié)松解術的同時中閉合復位微創(chuàng)內(nèi)固定,有利于即刻功能鍛練,肯定是個不錯的選擇。</h3> <h3>側(cè)臥位,使用2.7mm關節(jié)鏡系統(tǒng),4.0mm刨削系統(tǒng)</h3> <h3>關節(jié)內(nèi)大量炎性滑膜增生及軟骨碎片</h3> <h3>先清理橈骨頭周緣異常組織</h3> <h3>環(huán)狀韌帶緣的炎性滑膜清理后,橈骨頭清晰顯露</h3> <h3>橈側(cè)副韌帶存在部分撕裂,外側(cè)髁軟骨撞擊傷</h3> <h3>肘關節(jié)僵硬患者行關節(jié)松解術后并不代表關節(jié)是穩(wěn)定的,還需進行穩(wěn)定性測試。</h3> <h3>旋轉(zhuǎn)橈骨頭,可以發(fā)現(xiàn)移位的橈骨頭骨折塊</h3> <h3>在動態(tài)觀察及勾探中發(fā)現(xiàn),雖已傷后3周多,橈骨頭骨折并末愈合穩(wěn)定,分析與橈骨頭360度為關節(jié)軟骨覆蓋導致血供不足,以及關節(jié)液滲入骨折間隙影響愈合有關。</h3> <h3>另一骨折塊,位置可,但勾探發(fā)現(xiàn)亦未愈合</h3> <h3>核實為部分移位的Mason III型橈骨頭骨折</h3> <h3>對移位骨折塊用探勾進行試復位及測量評估</h3> <h3>深部可同時見到尺骨冠突骨折</h3> <h3>前內(nèi)骨折塊大小約4x4x3mm,非承重區(qū)且無合適內(nèi)置物固定,予以去除修整,避免影響關節(jié)活動及形成游離體</h3> <h3>前外側(cè)大骨折塊,大小約2.2x8x8mm</h3> <h3>先在關節(jié)腔置入1枚導針做為鉆釘方向的參照</h3> <h3>鉆入3.0mm Hebert空心雙頭加壓釘導針</h3> <h3>空心鉆擴孔</h3> <h3>用探勾加壓、復位骨折間隙臺階</h3> <h3>置入雙頭加壓釘</h3> <h3>對釘尾進行埋頭處理,防止旋轉(zhuǎn)時磨蹭環(huán)狀韌帶</h3> <h3>骨折間隙完美閉合,小臺階消失</h3> <h3>肱骨外側(cè)髁軟骨部分缺損,部分外側(cè)副韌帶撕裂,但肘關節(jié)外側(cè)穩(wěn)定測試尚可</h3> <h3>清理骨折面,去除不穩(wěn)定小碎片</h3> <h3>建立外上入路,進入鷹嘴窩探查及清理,在以往的手術中,此處易積聚游離骨片</h3> <h3>發(fā)現(xiàn)游離骨折塊,予清除</h3> <h3>建立前外、前內(nèi)入路,進入肘關節(jié)前方清理及松解</h3> <h3>冠突骨折面</h3> <h3>從前向后看,冠突與肱骨滑車面光滑</h3> <h3>前方炎性滑膜,予以清理</h3> <h3>再次從后外入路進入關節(jié)間隙,評估冠突與滑車軌跡。此處可以見到陳舊的冠突軟骨面損傷。</h3> <h3>動態(tài)評估冠突與滑車軌跡</h3> <h3>  肘關節(jié)無骨折的僵硬手法松解是一種有效的治療選擇。但對于合并有不穩(wěn)定骨折的肘關節(jié)僵硬,無論是否骨折移位,關節(jié)鏡手術絕對是一種視野清晰、讓人放心、治療確切有效的方法。</h3> <h3>術后肘關節(jié)手術入路外像</h3> <h3>術后3天病房主動功能訓練</h3> <h3>術后DR片</h3> <h3>術后應該盡早進行肘關節(jié)主動功能鍛煉。早期活動被認為能恢復肘關節(jié)周圍肌群的力量從而能成為肘關節(jié)有效的動力穩(wěn)定因素。</h3> <h3>李百川</h3><h3>主任醫(yī)師,廣西醫(yī)科大學碩士生導師,廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院/柳州市工人醫(yī)院運動醫(yī)學與肩肘外科主任。</h3><h3> 任國際矯形與創(chuàng)傷外科學會(SICOT)中國部肩肘外科學會第一屆委員、中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會肩肘外科專業(yè)委員會委員、中國醫(yī)療保健國際交流促進會骨科分會肩肘外科學組全國委員、泛珠三角區(qū)域運動醫(yī)學聯(lián)盟(PPRD-SMA)常務理事、廣西醫(yī)學會運動醫(yī)療分會常委、廣西中西醫(yī)學會骨科學分會常委、柳州市醫(yī)學會運動醫(yī)療分會主任委員。</h3><h3> 擅長運動醫(yī)學及關節(jié)鏡外科、肩肘外科、關節(jié)外科、創(chuàng)傷骨科(嚴重骨盆骨折及四肢骨折微創(chuàng)治療) </h3><h3> 曾在德國巴伐利亞州及北萊茵-威斯特法倫州、美國賓夕法尼亞州匹茲堡大學UPMC運動醫(yī)學中心、香港威爾士親王醫(yī)院運動醫(yī)學科訪問學習。發(fā)表專業(yè)核心期刊論文16篇,參編骨科專業(yè)書籍2冊。《中國組織工程研究》雜志審稿專家。</h3><h3><br /></h3> <h3>UPMC is close to Mount Washington(Pittsburgh)</h3>