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蛛網(wǎng)膜下腔出血造影陰性時一定要關(guān)注有否"酒窩征"?

青峰腦血管病科普

<h3><font color="#010101">　　妙曼少女，酒窩淺淺，楚楚動人。古代文人騷客多為酒窩迷醉，且寫出了許多膾炙人口的千古佳句。 </font></h3><h3><font color="#010101"> 宋代晏幾道在《鷓鴣天·九日悲秋不到心》中寫到: </font></h3><h3><font color="#010101"> 九日悲秋不到心。鳳城歌管有新音。風(fēng)凋碧柳愁眉淡，露染黃花笑靨深。 </font></h3><h3><font color="#010101"> 初見雁，已聞?wù)?。綺羅叢里勝登臨。須教月戶纖纖玉，細(xì)捧霞觴滟滟金"。 </font></h3><h3><font color="#010101"> 宋代詞 人劉辰翁在&lt;謁金門&gt;中寫到: </font></h3><h3><font color="#010101"> 嬌點(diǎn)點(diǎn)。 </font></h3><h3><font color="#010101"> 困倚春光欲軟。</font></h3><h3><font color="#010101"> 滴盡守宮難可染。</font></h3><h3><font color="#010101"> 濃欺紅燭艷。</font></h3><h3><font color="#010101"> 寂寂露珠啼臉。</font></h3><h3><font color="#010101"> 翠袖不禁風(fēng)颭。</font></h3><h3><font color="#010101"> 芳徑相逢驚笑靨。</font></h3><h3><font color="#010101"> 日長初睡轉(zhuǎn)。 </font></h3><h3><font color="#010101"> 但是，在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管造影陰性時，一定要關(guān)注有否"酒窩征"!此時出現(xiàn)"酒窩"，可不是款款動人，而是隱藏著巨大隱患。</font></h3> <h3>　　動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，動脈瘤破裂后可形成血栓并封堵破口，從而起到止血的作用。如果血栓不僅覆蓋了瘤腔，還突入血管腔或子瘤破口，造影時就會因造影劑充盈缺損使載瘤血管或子瘤處表現(xiàn)為“酒窩征"。血栓溶解后再次造影時可能發(fā)現(xiàn)動脈瘤。</h3><div> 韓國慶北國立大學(xué)的 Jaechan Park 在 2015 年 12 月的 Journal of Neurosurgery 雜志上報道了兩例造影上呈現(xiàn)「酒窩征」的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。破裂動脈瘤基底部或載瘤動脈某處現(xiàn)"酒窩征"可提示破裂口靠近于載瘤動脈，并且有腔內(nèi)血栓。</div><div><br></div> <h3>　　放大看"酒窩"，吾自很迷惑 ? ? ?</h3><h3><br></h3> <h3>　　一周后血栓溶解了，"酒窩"不見了，罪魁禍?zhǔn)譥___動脈瘤出現(xiàn)了。</h3> <h3>　　石家莊市人民醫(yī)院李聰慧教授曾報導(dǎo)1例后交通動脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，首次造影陰性，但有"酒窩征"的病例。10天后再次出血，再次造影發(fā)現(xiàn)原來"酒窩"處動脈瘤顯現(xiàn)出來，一起來回顧一下:</h3><h3> 頭痛后第一次CT:典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)。</h3> <h3>　　SAH后第一次造影:頸內(nèi)動脈后交通動脈處未見"囊袋狀"動脈瘤樣表現(xiàn)。</h3> <h3>　　但首次造影3D 重建可見頸內(nèi)動脈后交通動脈處明顯的"酒窩征"。</h3> <h3>　　10天后再次蛛網(wǎng)膜下腔出血。CT如下:</h3> <h3>　　二次造影:原來"酒窩"處，動脈瘤出現(xiàn)了。</h3> <h3>　　3D的DSA表現(xiàn)更典型。</h3> <h3>　　接下來，介入治療就變得的簡單了。</h3> <h3>　　栓塞完畢，還算滿意。</h3> <h3>　　再看看我們遇到的病例，女，53歲，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。</h3><h3> 頭顱CT如下，典型的SAH。</h3> <h3>　　CT很典型，前縱裂血多，前交通動脈瘤可能性大。</h3> <h3>　　CTA證實(shí)為:前交通動脈瘤，注意，有子瘤奧。</h3> <h3>　　DSA顯示，前交通動脈瘤，由于沒有3D，子瘤顯示不清，動脈瘤角度刁鉆，從前交通動脈銳角勾回來發(fā)出的?？磥砦?dǎo)管到位有難度的。</h3> <h3>　　放大看看。</h3> <h3>　　微導(dǎo)管塑成小"S"形，和術(shù)前判斷一樣，微導(dǎo)管到位還是費(fèi)了點(diǎn)功夫，主要是微導(dǎo)絲能到位，微導(dǎo)管跟不過去。</h3><h3> 洪荒之力后，微導(dǎo)管終于到位。</h3><h3> 但是釋放彈簧圈后。。。。傻眼了，彈簧圈突出動脈瘤原有形態(tài)_______破了?!!!!</h3><h3> 看患者心率，血壓無任何波動，手推造影，無造影劑外滲。</h3><h3> 回顧資料，初步判斷為:子瘤內(nèi)有血栓，CTA顯示的非動脈瘤的真實(shí)形態(tài)。</h3> <h3>　　繼續(xù)填塞，，，</h3> <h3>　　繼續(xù)填塞。。。</h3> <h3>　　最后結(jié)果，怎么樣?______還可以吧，動脈瘤不顯影，雙側(cè)A2顯影良好，血流無減慢。</h3><h3> 術(shù)后患者順利清醒，術(shù)后24小時CT未見出血增多。</h3> <h3>　　回過頭來再看看CTA。</h3> <h3>　　放大看看，子瘤處呈弧形，類似"酒窩",說明子瘤的真實(shí)形態(tài)比CTA顯示的要大，弧形處可能是血栓的邊緣。</h3> <h3>　　子瘤的真實(shí)形態(tài)可能是我用黃色部分描繪出來的樣子。</h3> <h3>　　再看看栓塞完畢后彈簧圈的形態(tài)，是不是和上圖描繪的一致?。。。。。。</h3> <h3>　　廢話說了這么多，調(diào)侃放松一下，此"酒窩"非彼"酒窩"，前者讓你迷醉，后者令你悲催。真乃"江湖潮水有淺深，世間萬物有假真"。</h3> <h3>　　最后，用宋代詩人陳必復(fù)的&lt;江湖&gt;一詩和諸君共勉:<br></h3><div> 江湖路遠(yuǎn)總風(fēng)波，欲各山中制芰荷。</div><div> 黃葉落來秋色晚，亂鴉歸處夕陽多。<br></div><div> 慣經(jīng)世態(tài)知時異，拙為身謀惜歲過。<br></div><div> 有屋一區(qū)田二頃，分無清夢到鳴珂。<br></div>